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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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30. Oktober 2017 Seite 1/3

Überwachungsstrategie nach kurativer Therapie bei metastasiertem kolorektalen Karzinom

T. Brechmann1, W. Schmiegel1,2, 1Berufsgenossenschaftliche Universitätsklinik Bergmannsheil GmbH, Medizinische Klinik I – Gastroenterologie und Hepatologie, Bochum 2Universitätsklinikum Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer, Innere Medizin, Bochum

Patienten, bei denen Metastasen der Leber oder Lunge in kurativer Intention entfernt werden, weisen im Verlauf ein hohes Rezidiv-Risiko auf. In Abhängigkeit von dem primär betroffenen Organ treten Rezidive unterschiedlich häufig, vor allem in Lunge und Leber auf. Diese Rezidive können in einem Teil der Fälle erneut in kurativer Absicht operiert werden, bei anderen Patienten bietet sich eine palliative Chemotherapie an. Eine engmaschige Überwachung nach Metastasen-Resektion ist daher sinnvoll und sollte vierteljährlich eine Anamnese, klinische Untersuchung, Bestimmung des CEA und Abdomen-Sonographie sowie viertel- bis halbjährlich Computertomographien von Thorax und Abdomen umfassen. Eine Risiko-Stratifizierung über Scores ist möglich und kann in die Nachsorge-Planung eingebunden werden.
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Das kolorektale Karzinom ist eine der häufigsten Krebserkrankungen in der westlichen Welt. In Deutschland sind im Jahr 2012 etwa 33.740 Männer und 28.500 Frauen an Dickdarmkrebs erkrankt, im Laufe ihres Lebens ist einer von 14 Männern und eine von 18 Frauen betroffen (1). Etwa 20% bis 25% der Betroffenen weisen bereits bei Erstdiagnose synchrone Lebermetastasen auf (2). Weitere 20% bis 30% entwickeln im weiteren Verlauf metachrone Metastasen (3, 4). Die Leber ist bei etwa zwei Drittel, die Lunge bei 40-50% der metastasierten Erkrankungen betroffen; somit weisen etwa 12% der Betroffenen gleichzeitig sowohl Leber- als auch Lungen-Metastasen auf (3). Von diesen Patienten mit metastasiertem Kolorektalkarzinom (mCRC) qualifizieren sich 10-30% für eine kurativ intendierte Metastasenresektion (5, 6), wobei die 5-Jahres-Überlebensrate nach Lebermetastasenresektion bei 30-60% (2, 3, 7-13), die 10-Jahres-Überlebensrate bei 20% liegt (2, 14-16). Die Prognose nach Resektion pulmonaler Metastasen scheint eher besser zu sein; in der Situation der Lungenmetastasen-Resektion werden Überlebensraten von 40-50% gefunden (17-20).


Vorgehen nach kurativer Resektion ohne Metastasen

Etwa 20-30% der Patienten der Stadien I bis III entwickeln metachrone Metastasen, während zwei Drittel der Patienten im Stadium IV nach kurativer Resektion betroffen sind (3, 4). Nachsorge- und Überwachungsprogramme dienen dazu, Rezidive frühzeitig zu erkennen und die Möglichkeit einer kurativen Therapie zu eröffnen.

Während im Stadium UICC I aufgrund der geringen Rezidiv-Wahrscheinlichkeit in der deutschen S3-Leitlinie zum kolorektalen Karzinom keine Überwachung empfohlen wird (21), sollten in den Stadien UICC II und UICC III regelmäßige Nachsorge-Untersuchungen durchgeführt werden. Diese umfassen Anamnese-Erhebung, CEA-Bestimmung und Abdomen-Sonographie sowie Koloskopie, beim Rektumkarzinom können auch ein Röntgenbild des Thorax angefertigt und eine Endosonographie des Anorektums durchgeführt werden (21). Während die Koloskopie neben der Überwachung des Anastomosen-Rezidivs vorrangig der Detektion von Adenomen gilt, sind die anderen aufgeführten Maßnahmen auf die frühzeitige Erkennung von Lokalrezidiven und Fernmetastasen gerichtet. In internationalen Leitlinien spielen auch halbjährliche bis jährliche Computertomographie von Thorax und Abdomen eine wesentliche Rolle (22, 23).

Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Fernmetastasen ist innerhalb der ersten 2 Jahre nach kurativer Operation am höchsten. 60% aller Rezidive treten in dieser Zeit auf, nach 5 Jahren ist nur in Einzelfällen damit zu rechnen (4). Diesem Umstand wird in den meisten Empfehlungen durch eine anfangs engmaschigere Überwachung Rechnung getragen. Der Empfehlung der deutschen Leitlinie nach sollten Anamnese-Erhebung, klinische Untersuchung, CEA-Bestimmung und Abdomen-Sonographie nach 6, 12, 18, 24, 36, 48 und 60 Monaten durchgeführt werden. Die aktuelle Datenlage zeigt, dass dieses Vorgehen geeignet ist, die Rezidive frühzeitiger zu erkennen (24, 25); dass damit auch eine Verbesserung der Prognose erreicht werden kann, zeigen jedoch nur 2 von insgesamt 6  Studien (25, 26). Dieser Effekt nach 5 Jahren ist mit 0,5% bis 2% allerdings als gering einzustufen (27). Eine retrospektive Studie mit Nachsorge entsprechend den ASCO-Leitlinien (22) verglich höhere gegen geringere Nachsorge, wobei sowohl das 5- und 10-Jahres-Überleben als auch die Prognose bei Rezidiven statistisch signifikant besser abschnitt (28).

Nicholson et al. kamen in einem Review der Cochrane Library, in dem 52 Studien eingeschlossen wurden, zu dem Schluss, dass die Bestimmung des CEA nicht sensitiv genug sei, um als alleinige Maßnahme Bestand zu haben (29). Die Sensitivität zur Diagnose eines Rezidivs lag zwischen 41% und 97%, die Spezifität zwischen 52% und 100%. In den 7 Studien, die den Einfluss der Grenze von 2,5 µg/l evaluierten, ergab sich eine gepoolte Sensitivität von 82% (95%-Konfidenzintervall: 78-86%) und Spezifität von 80% (59-92%). Die 23 Studien, die den Einfluss der Grenze 5 µg/l untersuchten, erbrachten eine gepoolte Sensitivität von 71% (64-76%) und Spezifität von 88% (84-92%). 7 Studien fokussierten auf einen Grenzwert von 10 µg/l und fanden eine gepoolte Sensitivität von 68% (53-79%) und Spezifität von 97% (90-99%). Die Sensitivität kann durch eine engmaschige CEA-Überwachung gesteigert werden (30). Die holländische Arbeitsgruppe bestimmte das CEA im Rahmen einer prospektiven randomisierten Studie alle 2 Monate und wertete einen Anstieg um ≥ 20% als Grenzwert, was nicht nur in der Detektion von mehr Rezidiven insgesamt resultierte, sondern ebenfalls häufiger die Möglichkeit für eine kurative Therapie eröffnete. Die Gesamtüberlebensrate konnte durch das intensivierte Monitoring jedoch nicht gesteigert werden (31), zeigte sich aber verbessert, wenn das Rezidiv durch den Anstieg des Tumormarkers und nicht durch den Patienten selbst nahegelegt wurde.

Die Sensitivität bildgebender Verfahren zur Detektion von Metastasen kolorektaler Karzinome hängt von dem jeweiligen Verfahren ab. Die Ultraschall-Untersuchung der Leber ist zwar kostengünstig, nicht invasiv und kommt ohne ionisierende Strahlung aus, ist aber auf Aussagen zur Leber beschränkt und weist selbst hierbei eine begrenzte Sensitivität von etwa 60% auf und unterliegt damit der Computer- und Magnetresonanztomographie (32-34). Kontrastverstärkte Ultraschalluntersuchungen können die Sensitivität im Vergleich zur Standard-Untersuchung verbessern (35), bleiben aber der MRT und CT weiterhin unterlegen. Die Limitationen der Sonographie wie Untersucherabhängigkeit, geringe Sensitivität für kleine Läsionen (weniger als 5 mm Durchmesser), erschwerte Zugängigkeit subdiaphragmaler Leberanteile (insbesondere Segmente VII und VIII) sowie Abhängigkeit der Bildqualität von Luftüberlagerung, Signalinterferenzen, Steatose und Fibrose können zu übersehenen Läsionen führen (36). Die Sensitivität der MRT und CT dagegen wird bei etwa 85% und die Spezifität bei 90% bis 95% angegeben (37). Eine noch höhere Genauigkeit kann mit der 18F-FDG-PET-CT erreicht werden; hierbei liegen Sensitivität und Spezifität bei 97% (33, 37).

Der diagnostische Wert der Computertomographie für die Detektion extrahepatischer Metastasen liegt unterhalb derjenigen der Leberdiagnostik, ist aber deutlich höher als diejenige der konventionellen Bildgebung. Pulmonale Metastasen werden mit einer Sensitivität von 64-88% und einer Spezifität von 87-97% entdeckt (38).

 
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