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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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17. März 2011

Überblick über ausgewählte empfohlene und nicht empfohlene komplementäre Verfahren während der Strahlentherapie von Tumoren – Eine Standortbestimmung im Jahr 2011

R. Mücke1, O. Micke2, U. Schäfer1, I. Britzelmeir3, F.T. Baumann4, H. Büntzel5, I.A. Adamietz6, J. Büntzel7; 1Klinikum Lippe GmbH, Strahlentherapeutische Kl

Warum nutzen so viele Tumorpatienten komplementäre Verfahren oder was fehlt ihnen in der modernen Tumortherapie? In nur wenigen Situationen der klinischen Medizin treten deren verschiedene Facetten oft so konträr gegenüber wie in der Onkologie. Es ist das stetige Bemühen des Onkologen um modernste Therapien gegen eine scheinbar übermächtige Erkrankung, die noch immer die Hälfte der betroffenen Patienten besiegt. Dieses Bemühen um die optimale Therapie ist von Patient und Gesellschaft gewollt und erwünscht und wird von der Solidargemeinschaft (zumindest in Deutschland) immer noch größtenteils übernommen.
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Diese Entwicklung geht mit einer zunehmenden Modernisierung und Technisierung von Diagnostik und Therapie einher, die sich an Leitlinien orientiert und an den strengen Maßstäben der Evidenz-basierten Medizin messen lassen muss. Der technische Fortschritt und die damit verbundene scheinbare Entpersonalisierung lässt den der modernen materialistischen Medizin gegenüberstehenden Patienten zunehmend eine spirituelle Tiefe und Sinnerfüllung in der Erkrankung und deren Therapie vermissen. Hinzu tritt ein im Menschen tiefverwurzeltes Misstrauen gegenüber Neuem und Veränderungen verbunden mit dem Fortschrittspessimismus des Menschen des 20. und 21. Jahrhunderts auf. Alle Befürchtungen und Motive einer Modernitätsfeindlichkeit haben ein gemeinsames Merkmal für den Patienten, die tiefgreifende Erfahrung von Verlust. Der Verlust realer Lebensgrundlagen, Vertrauensverlust, Zukunftsverlust, der Verlust an Sicherheit und an – auch metaphysisch und religiöser – Geborgenheit. Das Einzige, was unter diesen Umständen bleibt, was sich nicht mehr verändert, was Halt und Ordnung bietet, ist die Vergangenheit, der man hinterher trauert. Man verweigert sich den Herausforderungen der Zukunft und schafft sich stattdessen Zukunftsszenarien, die in Wirklichkeit Vergangenheitsbeschwörungen sind. Vertrauensverlust, Flucht in die Vergangenheit, gesteigertes Sicherheitsbedürfnis, Sehnsucht nach Geborgenheit und heiler Welt sind, in einen individualpsychologischen Zusammenhang übertragen, Zeichen der Überforderung. Gleichzeitig besteht wie selbstverständlich das Verlangen und die nicht unberechtigte Erwartung, alle Möglichkeiten dieser hochtechnisierten Medizin auszuschöpfen und zum eigenen gesundheitlichen Vorteil nutzbar zu machen. Dennoch leidet die moderne Medizin gerade dort, wo sie am erfolgreichsten in der Kuration schwerer und schwerster lebensbedrohlicher Erkrankungen ist, oft an ihrer eigenen Sprachlosigkeit. Die Kommunikation mit dem Erkrankten ist mehr schmückendes Beiwerk, denn integraler Bestandteil der Therapie. So wird der modernen Medizin paradoxerweise sowohl ihr Gelingen als auch ihr Versagen zum Vorwurf gemacht. Die moderne Medizin partizipiert daher auch an jener Ambivalenz neuzeitlicher Autonomie, welche der Philosoph Odo Marquard als Wiederkehr des Schicksals beschrieben hat. So versteht sich die Moderne als Zeitalter der Machbarkeit. Ihr Weg führt zunächst „vom Fatum zum Faktum, vom Schicksal zum Machsal“. Je mehr der Mensch über das Leben verfügen möchte, desto unverfügbarer werden die Vorgaben und Folgen seines eigenen Handelns. So wird ohne weiteres verständlich, dass Patienten in existentiell- und lebensbedrohenden Krisen, wie sie eine Krebserkrankung darstellt, einerseits inneren und äußeren Halt suchen, andererseits jedoch alle möglichen Therapieoptionen, die die moderne Onkologie heute bietet, nutzen wollen und doch auch nach mehr metaphysischen und unter Umständen irrationalen Alternativen suchen.

Weiterhin besteht ausgesprochen oder unausgesprochen ein großer Wunsch bei den betroffenen Krebspatienten und ihren Familien nach einer individualisierten Therapie, die die persönliche Suche nach ergänzenden Behandlungsverfahren, die unter anderem die Nebenwirkungen klassischer onkologischer Methoden abfedern sollen, einschließt. Hierbei werden im deutschsprachigen Raum zumeist die bereits bekannten komplementären Ansätze wie Mistel, Vitamine und Spurenelemente erfragt und auch genutzt. Ebenso suchen manche Patienten auch nach Ansätzen der traditionellen Medizin aus anderen Kulturkreisen einschließlich einer Vielzahl obskurer Behandlungen, die einzig dem kommerziellen Vorteil ihrer Anbieter dienen. Finanzieller Träger dieser Bemühungen ist oft der einzelne Patient bzw. seine Familie. Das stellt den onkologisch tätigen Arzt und Wissenschaftler vor enorme Herausforderungen. Er muss nicht nur umfangreiche Kenntnisse auf dem Gebiet der komplementären und alternativen Medizin haben, sondern auch Heiler und Schamane sein, um die transzendentalen metaphysischen Bedürfnisse der Patienten zu befriedigen.

In einer jüngst publizierten eigenen Interview-Studie an 1013 deutschen Krebspatienten während einer Strahlentherapie wurden die Einstellung und Wünsche sowie das Konsumverhalten bezüglich komplementärer und alternativer Behandlungsverfahren (komplementäre und alternative Medizin=KAM) erfragt. Insgesamt gaben 59% der befragten Patienten an, mindestens eine Art von KAM in den vergangenen 4 Wochen genutzt zu haben. Die Anwendung mehrerer Verfahren war dabei der Regelfall (Median: 3, Spannweite: 1-22). Die Nutzung von KAM war bei Patientinnen mit Brustkrebs am häufigsten (91%), gefolgt von Patienten mit Morbus Hodgkin (83%), anderen gynäkologischen Malignomen (60%), Nierenzellkarzinomen (50%) und Rektumkarzinomen (50%). Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren wiesen den geringsten Anteil an Nutzern von KAM auf (36%) [1] (Abbildung 1).

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Abb. 1: Prozentualer Anteil der Patienten (n=1013) bei den verschiedenen Tumordiagnosen, die komplementäre Verfahren nutzen.

Die beschriebenen Ergebnisse verdeutlichen ein Dilemma, dem sich der onkologisch spezialisierte Arzt stellen muss. Nur wenn Patienten ihm über ihre Selbstbehandlungen berichten, kann er auch auf diese reagieren. Erst wenn der Grundbehandler vom Patienten als kompetenter Ratgeber auch auf dem Gebiet komplementärer Verfahren gefragt ist, ist es möglich, aktiv mögliche Vorteile in die Tumortherapie einfließen zu lassen, negative Interaktionen aber zu vermeiden.

Daher ist der onkologisch tätige Arzt nolens volens geradezu verpflichtet, sich mit komplementären Therapiemethoden auch im Rahmen moderner und multimodaler Therapiekonzepte auseinanderzusetzen. Dabei geht es weder um eine kritik- und vorbehaltslose Anpreisung, noch um eine apodiktische Verdammung derartiger Therapieansätze. Für die notwendige differenzierte Auseinandersetzung fehlen jedoch viele Grundlagen, Kenntnisse und Erfahrungen. Insbesondere da bisher weder das Studium der Humanmedizin noch die curriculare Aus- und Weiterbildung zum Onkologen oder Radioonkologen sich umfassender mit diesen Therapiemöglichkeiten befasst. Doch gerade angesichts der Wünsche und Vorstellungen der Tumorpatienten scheint diese Auseinandersetzung unumgänglich.

Welche komplementären Verfahren nutzen Patienten während einer Bestrahlung?

Unter dem Begriff „Komplementäre und alternative Medizin“ werden verschiedenste Therapien einschließlich bestimmter Produkte zusammengefasst. Dazu zählen die Psychoonkologie, Sport und Bewegung, Ernährungsberatung, Vitamin- und Mineralpräparate, Immunstimulanzien wie Mistel- oder Thymuspräparate, die Homöopathie, die große Gruppe der Roboranzien, Enzympräparate, Weihrauch- oder Ölkapseln, die Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) mit speziellen Praktiken wie Akupunktur, verschiedene Diäten, Tees (z.B. Mate, Lapacho), Kräutertherapien, Tierextrakte (z.B. Haifischprodukte), die Aromatherapie, physikalische Therapien (z.B. Yoga), spirituelle Praktiken (Gebet oder Meditation), Klang-, Aroma- und Farbtherapien bis zu völlig undefinierbaren Substanzen und Therapien [2-5].

Komplementäre und alternative Medizin wird als eine Gruppe diverser Gesundheitsfürsorge- oder medizinischer Systeme, Praktiken und Produkte definiert, die gegenwärtig nicht als Teil der konventionellen Medizin gelten. Komplementäre Medizin wird zusammen mit der konventionellen Medizin eingesetzt, insbesondere zur Symptomkontrolle und Lebensqualitätsverbesserung. Im Gegensatz dazu wird alternative Medizin an Stelle einer konventionellen Therapie genutzt, um den Krankheitsverlauf speziell zu beeinflussen [6].

Die Erwartungen der Patienten an komplementäre Maßnahmen sind groß. Sie reichen von allgemeiner Verbesserung der Lebensqualität, einer besseren Immunabwehr, Erhöhung der Heilungsrate bis hin zur Vermeidung oder Linderung der Nebenwirkungen der konventionellen Krebstherapie [2, 7]. Dennoch sind die angenommenen positiven Effekte meist nicht überprüft. Nur für die wenigsten komplementären Methoden liegt zum jetzigen Zeitpunkt ein Beweis der Wirksamkeit in Form fundierter kontrollierter Studien vor. Dadurch sind komplementäre Verfahren immer noch unattraktiv für die klinisch-akademische Forschung [7].

Beziehen wir uns noch einmal auf die jüngst publizierten eigenen Daten der 1013 deutschen Krebspatienten während der Strahlentherapie, die in 5 Kliniken behandelt wurden (1 Universitätsklinikum, 4 Versorgungskrankenhäuser), so waren die beliebtesten komplementären Verfahren Vitamine, Mistelextrakte, Selen und andere Spurenelemente und Thymuspräparate. Das Gebet war mit 6% aller verwendeten Therapien die wichtigste spirituelle komplementäre Therapiemaßnahme [1].

Ein kompletter Überblick über alle möglichen komplementären Verfahren, die von Patienten während der Strahlentherapie oft ohne Information des behandelnden Arztes genutzt werden, würde diese Übersicht sprengen. Deshalb möchten wir auf einige aus unserer Sicht während einer Strahlentherapie wichtige und sinnvolle eingehen. Gleichzeitig möchten wir auch kritisch einige Verfahren benennen, die während einer Strahlentherapie nicht genutzt werden sollten.

Strahlentherapie und Psychoonkologie

Interdisziplinäres Denken und Handeln bilden die Grundlage für die Erfolge der modernen Krebstherapie. Das gilt auch für die beiden Disziplinen Strahlentherapie und Psychoonkologie, die auf den ersten Blick unterschiedlicher nicht sein könnten und sich dennoch in ganz besonderer Weise ergänzen und befruchten.

Viele Patienten haben vor der Strahlentherapie, gerade am Anfang ihrer Behandlungsstrecke, große Angst, da für die meisten „Bestrahlung“ ein sehr abstrakter Begriff ist. Dass man Strahlen vermeiden soll und dass sie tödlich sein können, weiß jeder seit Tschernobyl, doch heilen? Da braucht man schon wirkliches Zutrauen in die moderne Medizin oder aber psychische Unterstützung, damit man die Kraft aufbringt, sich auf etwas derart Unheimliches einzulassen. Zumal die Strahlentherapie meistens, sei es simultan oder sequentiell, mit einem weiteren äußerst negativ belegten Verfahren, der Chemotherapie, kombiniert wird. Damit der Patient diese in jedem Fall sehr belastende Zeit körperlich und seelisch durchstehen kann, ist es oft hilfreich, durch psychologische Unterstützung seine Ressourcen zu mobilisieren und dafür zu sorgen, dass er das Ziel der Therapie nicht aus den Augen verliert.

Will man dem Anspruch genügen, dem Patienten ein ganzheitliches Behandlungskonzept zu bieten, so muss sich der interdisziplinäre Ansatz von Anfang an durchziehen. Und am Anfang ist es die Mitteilung der Diagnose, welche bei den Patienten in den meisten Fällen einen Schock auslöst. Dieser äußert sich dann durch Angst, Ungläubigkeit und Entsetzen. Und deshalb ist es so wichtig, wie dem Patienten und den Angehörigen diese Diagnose und die bevorstehende Behandlung vermittelt werden. Von heute auf morgen verändern sich die Sichtweise und die Planung der Zukunft komplett. Viele Patienten überwinden den Schock in den ersten Wochen und werden von der Behandlung so eingebunden, dass sie nur noch in Therapieetappen denken. Unterstützung durch die Familie, Freunde und Bekannte kann, wenn die sozialen Beziehungen schon im Vorfeld stabil waren, den Verarbeitungsprozess positiv beeinflussen.

Umso wichtiger ist es, die Patienten zu erkennen, die eben diese Anpassungsleistung weder allein noch mit Hilfe ihrer Angehörigen leisten können. Wie jedoch erkennt der Arzt oder die Pflegekraft die Unterstützungs- oder Therapienotwendigkeit? Wie unterscheidet man die situationsgerechte Angst im Verarbeitungsprozess von Symptomen, die auf Angststörungen und Depressionen hinweisen?

Oftmals sind es die stillen und äußerlich angepassten Patienten, die besonders im Sinne einer Komorbidität an Depressionen oder Angsterkrankungen leiden, welche die traumatisierende Wirkung der Diagnose verstärken. Mit speziell dafür entwickelten Fragebögen wie z.B. „HADS“ [8] oder dem „Belastungsfragebogen von Herschbach“ [9] können schon im Rahmen der initialen Gespräche (Therapieeinwilligungsgespräch) hochbelastete Patienten identifiziert und einer entsprechenden Behandlung zugeführt werden. Hervorzuheben sind die Wechselwirkungen zwischen krankheits- oder behandlungsbedingten Symptomen und psychischen Störungen. In der klinischen Alltagserfahrung sind es oft gerade die schwer kranken Patienten, welche ihre Krankheit psychisch gut bewältigen, während Patienten mit eher leichteren Krankheitsverläufen psychisch enorm belastet sind.

Ob die Initiative vom Arzt, von der Pflege oder vom Patienten selbst ausgeht, es sollte in jedem Fall dann ein Gespräch mit dem Psychoonkologen (oder Klinikpsychologen) vereinbart oder zumindest das Angebot unterbreitet werden. Entscheidend ist, dass das psychoonkologische Angebot so niedrigschwellig wie möglich zur Darstellung kommt. Für Patienten eignen sich hierfür (neben Einzelgesprächen) Gruppentreffen, Informationsvorträge oder Entspannungsangebote. Für Angehörige sind an den jeweiligen Behandlungszentren ausgelegte Broschüren geeignet, um sie überhaupt auf diese Möglichkeiten aufmerksam zu machen.

Die Vermittlung zur Psychotherapie weckt bei chronisch Kranken häufig Ängste, auch noch psychisch schwach zu erscheinen. Wenn jedoch im klinischen Therapieprozess die interdisziplinäre Zusammenarbeit auch mit der Psychoonkologie als eine Selbstverständlichkeit angesehen wird, wie auch in den Leitlinien gefordert, so können Betroffene diese Unterstützung sehr viel leichter annehmen. Patienten brauchen die Sicherheit, dass Arzt und Psychoonkologe an einem Strang ziehen und ihrer psychischen Stabilität eine auch von den Ärzten anerkannte große Bedeutung im Therapiekonzept zukommt.

Es ist erwiesen, dass sowohl die Verarbeitung und der Umgang mit der Erkrankung als auch die Akzeptanz der mit der Therapie einhergehenden Nebenwirkungen deutlich besser gelingt, wenn der Patient frühzeitig und je nach Bedarf sporadisch oder kontinuierlich im Therapieverlauf psychologische Unterstützung in Anspruch nehmen kann.

Auch in der Nachsorgebehandlung nach abgeschlossener Strahlentherapie ist es wichtig, Patienten psychosoziale Betreuung anzubieten, um die Integration in den Alltag besser gelingen zu lassen.

Je selbstverständlicher die Psychoonkologie eingebunden ist, je niedrigschwelliger das Angebot dargestellt wird, desto eher können Patienten ihre Angst der Stigmatisierung überwinden und frühzeitig Unterstützung bekommen.

Strahlentherapie und Sport

Frühere Befürchtungen, dass körperliche Aktivität einen negativen Einfluss auf den durch die Krebserkrankung und Strahlentherapie angegriffenen Organismus haben könnte, wurden inzwischen als haltlos und veraltet widerlegt [10]. Im Gegenteil, bewegungstherapeutische Interventionen sollten so früh wie möglich beginnen. So verfolgt die Bewegungstherapie ihr Ziel vor allem darin, physiologische Parameter wie zum Beispiel Leistungsfähigkeit, Kraft und Ausdauer zu erhalten [11]. Dieses ist auch dann besonders im Hinblick auf den psychischen Gesundheitszustand des Betroffenen sehr wichtig. Denn die im Verlauf der onkologischen Behandlung auftretenden und durch einen Bewegungsmangel sowie körperliche Immobilität hervorgerufenen Neben- und Folgewirkungen (Muskelatrophien, Übergewicht, Arthrosen und Fatigue-Symptome) können auf diesem Weg gemindert oder sogar ganz verhindert werden. Speziell durch die Strahlentherapie können diesbezüglich zahlreiche Nebenwirkungen entstehen, wie Inkontinenz, erektile Dysfunktion, Lymphödeme und Hautirritationen [11-13].

Bewegungsstudien versuchen, aktuell exakte Wege zu definieren, um diesen beschriebenen, späten Nebenwirkungen einer Strahlentherapie entgegenzuwirken. Mehrere Reviews geben Hinweise auf einen therapeutischen Nutzen körperlicher Aktivität auf die Psyche und Physis des Patienten [14, 15]. Erste aussagekräftige Studien zeigen, dass Krafttraining bei Prostatakrebspatienten während der Bestrahlung ein signifikant geringeres Auftreten des Fatigue-Syndroms bewirkt, sowie eine Verbesserung der körperlichen Fitness, der Muskelkraft und der Lebensqualität aufzeigt [16]. Ähnlich gute Resultate zeigt Ausdauertraining (Aerobic) während der Strahlentherapie bei verschiedenen Krebserkrankungen [16-19]. Die Lebensqualität steigt [17, 18] und die akuten Nebenwirkungen sinken [20].

Nach Betrachtung der Studienlage kann aus wissenschaftlicher Sicht eine gezielte Bewegungstherapie während der Strahlentherapie empfohlen werden. Insgesamt kann auf diese Weise eine Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit, eine Reduktion der Nebenwirkungen der Strahlentherapie sowie eine Steigerung der Lebensqualität erreicht werden [10]. Die genaue Wirkungsweise von körperlichen Aktivitäten als supportive Therapie im Rahmen der Strahlentherapie ist jedoch noch nicht abschließend geklärt.

Die Bewegungstherapie sollte zunächst ausschließlich unter kontrollierten Bedingungen eines professionell ausgebildeten Therapeuten stattfinden, ebenfalls sollten Kontraindikationen berücksichtigt werden [11]. Während der Strahlentherapie muss Sport unter Sonneneinfluss gemieden werden. Aufgrund der radiogenen Hautreaktion sind darüber hinaus auch Schwimmen, Sauna oder Thermalbäder nicht ratsam [11]. Beim simultanen Einsatz von Chemotherapeutika sollte an den Tagen der Chemotherapieapplikation pausiert werden. Wenn eine Ganzkörper- oder Mediastinalbestrahlung durchgeführt wird, sollte erst 48-72 Stunden nach Beendigung der Therapie mit dem Sport begonnen werden, um das Myokarditisrisiko zu minimieren. Auf jeden Fall sind eine ausführliche klinische Untersuchung, die Erhebung eines Blutbildes sowie der Ausschluss einer Frakturgefährdung bei ossärer Metastasierung vor dem Beginn sportlichen Trainings durchzuführen. Wenn die betreffenden Patienten sich noch nie sportlich betätigt haben, sollte eine kardiologische bzw. sportmedizinische Untersuchung durchgeführt werden [21].

Strahlentherapie und Ernährungsberatung

Eine Vielzahl von Krebsdiäten überschwemmt den Markt der Ratsuchenden und keiner kann bisher auch nur eine angedeutete Wirksamkeit attestiert werden. Sie alle sind unter dem Stichwort der „alternativen Krebstherapie“ anzusiedeln. Eine sinnvolle komplementäre Ernährungsmedizin muss andere Schwerpunkte und Ansätze aufzeigen [22].

Eine wesentliche Schnittmenge zwischen Onkologie und Ernährungsmedizin gibt es z.B. auf dem Feld der Chemoprävention, d.h. der gezielten Vermeidung von Zweittumoren. Zwar hat sich der Traum der Krebsvermeidung durch gezielte Einnahme pflanzlicher Stoffe nicht verwirklicht [23], doch empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Ernährung gemeinsam mit den Onkologen auch heute den Verzehr von 5 Portionen Gemüse und Obst am Tag [24]. Die Erhöhung des Anteils pflanzlicher Nahrungsmittel und der bewusste Verzicht auf zu viel tierische Nahrung führt zu einer günstigeren Gestaltung der Kalorien- und Fettverteilung, aus der sich Übergewicht und Diabetes vermeiden lassen. Beide gelten als Risikofaktoren für eine weitere Krebsentstehung.

Eine wichtige Rolle während einer Strahlentherapie spielen ernährungsmedizinische Aspekte in der Betreuung von Tumorpatienten, die an einem Malignom des Gastrointestinaltraktes leiden. So sind Patienten mit HNO-Tumoren besonders auf eine individuelle Analyse und Diagnostik ihres Schluck- und Schmeckvermögens angewiesen, Patienten mit Resektionen im Ösophagus- und Magenbereich benötigen oft viele und kleine Mahlzeiten. Bei Resektionen im Dünndarmbereich sind Verlustsituationen für Spurenelemente und Elektrolyte sowie Vitamine zu korrigieren, im Dickdarmbereich muss auf eine entsprechende ballaststoffreiche Ernährung geachtet werden. Eine Vielzahl dieser Informationen ist in Broschüren für Ärzte und Patienten bei der Deutschen Krebsgesellschaft zu erhalten [25].

Die enterale und parenterale Ernährungstherapie gewinnt in den letzten Jahren eine zunehmende Bedeutung auch als Säule der supportiven Behandlungsmaßnahmen während einer Strahlentherapie. Gilt die Anlage einer PEG vor Bestrahlung eines Kopf-Hals-Malignoms heute bereits als Standard, wird zunehmend auch auf die Rolle einer optimierten Ernährung in der Etablierung der fast-track-Chirurgie als Grundkonzept onkochirurgischer Maßnahmen geachtet. Je besser Patienten ernährungstherapeutisch konditioniert sind, desto konsequenter lässt sich die Idee einer frühen Mobilisierung und Weiterführung der onkologischen Gesamtbehandlung umsetzen. Die Etablierung dieses Gedankengutes spiegelt sich inzwischen auch in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährung wider [26].

Zusammengefasst gewinnt die gezielte Ernährungsberatung und -therapie zunehmend an Bedeutung in der gesamten Breite der Onkologie und somit auch der Strahlentherapie. Die Krebsprävention hingegen ist ein Feld, in der die gesunde Mischkost, reich an Gemüse und Obst, die Nahrungsergänzungsmittel verdrängt hat. Bei Supplementen sollten die in der Tabelle 1 zusammengefassten Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung beachtet werden.

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Tab. 1: Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) zur täglichen Aufnahme von Spurenelementen.

Seleneinsatz während einer Strahlentherapie

In verschiedenen kleineren Studien bei Patienten mit fortgeschrittenen Kopf-Hals-Tumoren waren unter Natriumselenitbehandlung, parallel zur Radiochemotherapie, weniger Mukositis, Dysphagie Grad 2/3 und damit verbundener Analgetikabedarf zu beobachten. Die Konzentration von Selen in Serum sowie der Serum-Glutathionperoxidase stiegen dabei messbar an [27-29]. Eine auf diesen Resultaten aufbauende randomisierte Studie bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren unter Strahlentherapie bestätigte dann tendenziell Vorteile für die Selengruppe. Begleitet von einem signifikanten Anstieg des Selenspiegels im Serum hatten die Patienten der Verumgruppe (n=22) unter signifikant weniger Dysphagie in der letzten Bestrahlungswoche zu leiden, als jene der Kontrollgruppe (n=17) (p=0,04) [30].

In einer Studie beim hochmalignen Non-Hodgkin-Lymphom (NHL) wurden die prätherapeutischen Serum-Selenwerte von 100 Patienten aus gefrorenem Material bestimmt und den Therapieresultaten (Chemo- und Strahlentherapie) gegenübergestellt. Dabei erwies sich der initiale Selenstatus signifikant als prognostischer Faktor sowohl für die Therapieverträglichkeit mit zeit- und dosisgerechter Chemotherapieapplikation als auch für das Gesamtüberleben [31, 32]. Diese Daten konnten durch drei kleinere randomisierte Studien (n=30-50), hier mit Selensupplementation, bestätigt werden. Die Selengruppe zeigte jeweils bessere Therapieverträglichkeit (kardiale Ejektionsfraktion), besseres Ansprechen biologischer (BCL-2 Genexpression, Apoptose von Lymphozyten) und klinischer (Milzgröße, Lymphadenopathie und Knochenmarkinfiltration) Parameter sowie ein längeres Überleben [33-35].

Eine 2010 publizierte randomisierte, radioonkologische Studie bei Patientinnen mit operierten Korpus- und Zervix uteri-Karzinomen und einem prätherapeutischen Selenmangel (Selen im Serum < 68 µg/l) zeigte, dass durch die tägliche Gabe von 500 µg Natriumselenit (selenase®-Trinkampulle) simultan zur Beckenbestrahlung der mittlere Selenspiegel signifikant anstieg. Mit diesem angestiegenen mittleren Selenspiegel im Serum von 77,6 µg/l trat die Diarrhoe CTC Grad 1-3 (12/39 Patientinnen) im Vergleich zur Kontrollgruppe mit 55,0 µg/l (25/42 Patientinnen) signifikant weniger häufig auf (p=0,01). Nach einem Follow up von 51 Monaten war das 5-Jahres-Gesamtüberleben in der Selengruppe 91,9% versus 83,1% in der Kontrollgruppe (p=0,34). Ein von Skeptikern zuvor gefürchteter „Schutz der Tumorzelle durch Selen“ konnte somit hier nicht bestätigt werden [36].

Nicht unerwähnt bleiben darf die nutzbringende Anwendung von Selen in antiinflammatorischer antiödematöser Intention beim posttherapeutischen Lymphödem der Extremitäten und im HNO-Bereich. In einer prospektiven Studie waren mit 350 µg/m2 Natriumselenit täglich über 4-8 Wochen sowohl Extremitäten- als auch Larynxödeme signifikant rückläufig [37].

Neuere Studien aus den USA und Nordamerika mit primär krebspräventivem Ansatz haben ergeben, dass bei längerfristiger unkontrollierter Einnahme von Selen, die zu Blutspiegeln oberhalb des empfohlenen Normalbereichs führen (> 135 µg/l im Serum), sich eher negative Effekte zeigen [38, 39]. Konkomitante Gaben von Selen während einer Strahlentherapie sollten daher unter laufenden Selenbestimmungen im Serum durchgeführt werden, um Überdosierungen mit möglichen negativen Folgen zu vermeiden.

Komplementäre Ansätze während einer palliativen Strahlentherapie

In einer Umfrage konnte festgestellt werden, dass mehr als 70% aller Patienten, die durch ein ambulantes Palliativteam betreut wurden, nach alternativen und komplementären Behandlungsangeboten suchten und griffen. Bevorzugt wurden dabei Methoden der sprechenden Medizin, mit persönlichem Kontakt und Zuwendung. Weniger im Fokus stand für diese Patientengruppe die medikamentöse oder medizintechnische Hilfe [40].

Ein weiteres Charakteristikum ist die größere Vielfalt der Informationsquellen und Informationswege in der Palliativsituation. Dieses dürfte der Tatsache geschuldet sein, dass in unmittelbar lebensbedrohlichen Situationen ganze Familien auf Ratsuche gehen und so die Informationssuche aus dem Internet und der Laienpresse überhand nimmt. In einer früheren Arbeit haben wir an Hand einer Kasuistik auf die hieraus resultierenden Probleme in der eigentlichen Palliativarbeit hingewiesen, die sehr individuell auf den Patienten zugeschnitten werden muss und sich davor schützen sollte, Therapien nur zur Beruhigung der Angehörigen durchzuführen und darüber zu vergessen, dass jede Therapie bei begrenzten Zeit- und Kraftreserven für den eigentlichen Patienten auch eine Belastung darstellt [41].

Klassiker der komplementären Verfahren in der Palliativmedizin sind die Aromatherapie sowie die Anwendung von heilkundlich genutzten Teesorten. Bei den Tees gibt es viele regionale Besonderheiten, auf die man sich in seiner Region speziell einstellen muss, da familiäre Traditionen besonders in kritischen Situationen wieder an Bedeutung gewinnen und man als Therapeut entsprechend mit Anfragen konfrontiert wird [42]. Die Aromatherapie andererseits ist ein Verfahren, das nicht nur über das olfaktorische Reizspektrum an den Patienten bis zuletzt herankommt, sondern sie kann mit Massagen und anderen Formen der Krankengymnastik gut kombiniert werden. Sie hat außerdem einen hohen Stellenwert in der Behandlung exulzerierter Wunden und wird heute in jedem Weiterbildungsmodul für Palliative Care bereits als Standard gelehrt.

Die in Tabelle 2 zusammengestellten palliativmedizinischen Interventionen mit Spurenelementen und Elektrolyten [43] sollen als Beispiele die Grundidee komplementärer Ansätze auch in der Palliativmedizin verdeutlichen: Gefragt ist eine Indikation, eine reproduzierbare Dosierung und ein möglichst nebenwirkungsarmes Ergebnis, das die Aktivität des Patienten erhält und dem Wunsch der Familie nachkommt, auch selbst in der Behandlung tätig werden zu können.

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Tab. 2: Einsatzmöglichkeiten von Spurenelementen und Elektrolyten während einer palliativen Strahlentherapie.

Vor der Nutzung von Methoden aus fremden Kulturkreisen sei insofern gewarnt, als dass man sie nicht herausgelöst aus dem Grundverständnis der jeweiligen Medizin bei palliativmedizinischen Problemen zum Einsatz bringen sollte (z.B. Akupunktur ohne ein traditionell-chinesisches Gesamtkonzept).

Komplementärmedizin während einer Strahlentherapie: Welche Maßnahmen man meiden sollte

In der Tat gibt es Hinweise, dass sich einige komplementäre Therapien durchaus verschlechternd auf den Behandlungserfolg oder die Nebenwirkungen einer gleichzeitig durchgeführten Strahlentherapie auswirken können. In diesem Zusammenhang kann aus der Vielzahl komplementärer Verfahren nur eine enge Auswahl betrachtet werden, insbesondere Heilpflanzen mit bekannter phototoxischer Wirkung wie z.B. echtes Johanniskraut und dessen Derivate, natürliche Antioxidantien wie z.B. Vitamin C und anthroposophische bzw. immunmodulierende Präparate wie z.B. Mistelextrakte.

Phototoxische Reaktionen der Haut können nicht nur bei einigen Medikamenten, sondern auch durch Kontakt mit bestimmten Pflanzen- bzw. Pflanzenextrakten auftreten (Wiesengräserdermatitis). Viele auslösende Stoffe stammen aus der Gruppe der Psoralene (Furocumarine) und sind in Blättern, Stengeln und Fruchtständen von heimischen oder exotischen Pflanzen enthalten. Besondere Bedeutung kommt dem Hypericin zu. Dieses rote Anthrachinon-Derivat ist einer der wesentlichen färbenden Bestandteile der Johanniskräuter. Johanniskraut wird bei milden Formen der Depression eingenommen und besteht aus einer Vielzahl von Einzelstoffen. Der photosensibiliserende Effekt von Johanniskraut ist lange bekannt und gut beschrieben [44]. Dieser Effekt kann offensichtlich aber auch bei Röntgenstrahlung als „radiosensibiliserender“ Effekt gezeigt werden [45]. Klinische Fallberichte verstärken den Verdacht, dass die zeitnahe Einnahme von Johanniskraut während einer Strahlentherapie in der Tat die Toxizität im Normalgewebe wie der Haut [46] oder auch neuralem Gewebe [47] verstärken kann.

Antioxidantien in z.B. Nahrungsergänzungsmitteln wie Vitamin C (Ascorbinsäure), Flavonoide und andere kommen natürlich in der Nahrung vor oder werden heutzutage vielen Lebensmitteln zugesetzt. Ein Mangel besteht deshalb in der Regel nicht. Die Annahme, dass die zusätzliche orale Applikation von Antioxidantien als Nahrungsergänzungsmittel krebspräventiv wirkt oder überhaupt gesundheitliche Vorteile bringt, ist wissenschaftlich nicht belegbar [48]. Teilweise gibt es auch im Rahmen der Theorie der „Mitohormesis“ [49, 50] Hinweise, dass bei einem Überangebot externer Antioxidantien durch mangelnde Bildung körpereigener Sauerstoffradikale die zelleigene Radikalabwehr reduziert ist bzw. wichtige Signalfunktionen (Hirn, Insulinbildung) unterbleiben [51, 52]. Vom Ansatz her muss während einer Strahlentherapie von der Einnahme von Antioxidantien sogar abgeraten werden, da die Wirkung der Strahlung auf die Krebszelle vorwiegend über die Bildung freier Radikale vermittelt wird und somit Antioxidantien den Heilungserfolg verringern könnten.

Mistellektine aus der weißbeerigen Mistel (Viscum album) spielen unter den sogenannten anthroposophischen bzw. immunmodulierenden Präparaten eine besondere Rolle. Seit ihrer Einführung im Jahr 1920 durch Rudolf Steiner als anthroposophische medizinische Therapie wird ihre Wirksamkeit diskutiert. Ältere, meist retrospektive Studien-ergebnisse, die der Mistelgabe einen günstigen Effekt auf Tumorheilung und Therapienebenwirkungen geben, werden in den letzten Jahren aufgrund der Studienqualität eher kritisch diskutiert [53]. Zusätzlich zeigen neuere, prospektiv-randomisierte Studien eher keine zusätzlichen Effekte [54, 55]. Trotzdem gibt es in-vitro Untersuchungen, die eine gewisse Wirkung von Mistellektinen auf die Zellproliferation demonstrieren bzw. beunruhigender, auch einen fördernden Effekt auf die DNA-Reparatur (nach UV-Bestrahlung) nachweisen [56]. Dieser letztere Umstand wäre fatal, sofern während einer Strahlentherapie diese verbesserte DNA-Reparatur auch in der Tumorzelle wirkt. Der Behandlungserfolg würde sich natürlich mindern. In diesem Zusammenhang zeigte sich interessanter Weise in einer klinischen Studie unter der Gabe von einem Mistellektin ein Trend zu mehr Metastasen und geringerem Gesamtüberleben bei Melanompatienten [55].

Zusammenfassend sollten während der Strahlentherapie einige komplementäre Substanzen eher vorsichtig angewendet werden. Insbesondere bei Heilpflanzen mit bekannter phototoxischer Neigung (Johanniskraut) gibt es deutliche Hinweise auf eine erhöhte Hauttoxizität unter einer Strahlentherapie. Natürliche Antioxidantien sind schon vom theoretischen Ansatz des Wirkmechanismus her kontraproduktiv bei einer Tumorbestrahlung. Bei immunmodulierenden Präparaten (Mistel) besteht die Gefahr, dass nicht nur Normalgewebe, sondern auch die Krebszellen vor der Wirkung von ionisierenden Strahlen geschützt werden.

In Tabelle 3 ist eine kurze Übersicht über aus unserer Sicht empfohlene und nicht empfohlene komplementäre Verfahren während einer Strahlentherapie gezeigt.

3
Tab. 3: Übersicht über empfohlene und nicht empfohlene komplementäre Verfahren während der Strahlentherapie.

4 Dr. med. Ralph Mücke

Leitender Arzt
Strahlentherapeutische Klinik (KLL)
Klinikum Lippe GmbH
Rintelner Straße 85
32657 Lemgo

Tel.: 05261/264626

Email: Ralph.Muecke@klinikum-lippe.de
www.klinikum-lippe.de


Abstract

R. Mücke1, O. Micke2, U. Schäfer1, I. Britzelmeir3, F.T. Baumann4, H. Büntzel5, I.A. Adamietz6, J. Büntzel7; 1Klinikum Lippe GmbH, Strahlentherapeutische Klinik, 2Franziskus Hospital Bielefeld gGmbH, Klinik für Strahlenheilkunde und Radioonkologie, 3Klinikum Lippe GmbH, Institut für Psychoonkologie, 4Deutsche Sporthochschule Köln, Institut für Kreislaufforschung und Sportmedizin, Abteilung für molekulare und zelluläre Sportmedizin, 5Südharz-Krankenhaus Nordhausen gGmbH, Klinik für Palliativmedizin, 6Ruhruniversität Bochum, Marienhospital Herne, Klinik für Strahlentherapie und Radio-Onkologie, 7Südharz-Krankenhaus Nordhausen gGmbH, Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde.

In the recent years, several studies showed strong evidence for the increasing popularity of complementary and alternative medicine (CAM) among cancer patients. Complementary therapies are treatments aimed at controlling the symptoms and enhancing the quality of life during conventional cancer treatment. The majority of patients undergoing radiotherapy are using complementary medicine. Over time, some complementary therapies are proven safe and effective. In contrast, other applications are likely to be harmful. Only with detailed knowledge about the effects, side effects, safety, indications, efficacy, needs, and cost-effectiveness balance of CAM can oncologists give their patients the information they expect, and prevent them to depend upon unqualified sources. We present a comprehensive critical overview on selected complementary therapies, which are used during radiotherapy in cancer patients, discussing potential benefits and harms.

Keywords: complementary and alternative medicine, quality of life, conventional cancer treatment


Literatur:

1. Micke O, et al. J (2009) Predictive factors for the use of complementary and alternative medicine (CAM) in radiation oncology. European Journal of Integrative Medicine 1: 22-30.
2. Burstein HJ, et al. (1999) Use of alternative medicine by women with early-stage breast cancer. N Engl J Med 340:1733-1739.
3. Cassilleth BR (1996) Alternative and Complementary Cancer Treatments. Oncologist 1: 173-179.
4. Ernst E (2001) Alternative cancer cures. Br J Cancer 85: 781-782.
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