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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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04. September 2013

Tumorbedingte Durchbruchschmerzen: Praxisleitlinie soll Versorgung verbessern

"Viele Tumorpatienten sind schmerztherapeutisch nach wie vor unbefriedigend versorgt, besonders in der palliativen Situation", sagte PD Dr. Jan Gärtner, Freiburg. "Deutschland war jahrelang das Schlusslicht in der Schmerzversorgung, und das erleben wir jetzt wieder in der Versorgung von Durchbruchschmerzen", ergänzte Dr. Johannes Horlemann, Kevelaer. Die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. (DGS) hat daher eine neue Praxisleitlinie für tumorbedingte Durchbruchschmerzen (1) erarbeitet, um die Versorgung zu verbessern.

"Durchbruchschmerzen treten meist unerwartet und unvorhergesehen auf und übersteigen den vorhandenen Dauerschmerz, den der Patient mit einer Basisschmerzmedikation gut im Griff hat, um ein Vielfaches", sagte Gärtner. Solche Schmerzspitzen treten pro Tag durchschnittlich 2-4 Mal auf und halten im Mittel etwa 30 Minuten an (2). "Es ist unbedingt notwendig, dem Patienten angepasste Medikamente zu verabreichen", betonte er. Das bedeutet nach dem "Nimm-zwei-Prinzip" eine suffiziente Opioid-Basistherapie plus ein schnell wirksames Opioid wie Fentanyl. "Leider werden 85% aller Durchbruchschmerzen in Deutschland nach wie vor mit retardierten Opioiden therapiert, statt die extraschnell wirksamen, sogenannten ROOs - rapid onset opioids - einzusetzen", so Gärtner.

Schon die Diagnose von Durchbruchschmerzen könne eine Herausforderung sein, sagte Gärtner, "auch, weil Ärzte manchmal nicht die richtigen Fragen stellten. Wie lange hält der Schmerz an, zu welcher Tages- oder Nachtzeit tritt er auf, in Ruhe oder nach bestimmten Bewegungen?" Pflegepersonal, Ärzte und auch Patienten und Angehörige müssten Symptome wie Dyspnoe, Verwirrtheit oder Übelkeit als mögliche Manifestationen einer Durchbruchschmerz-Attacke erkennen können. "Gut aufgeklärte Patienten haben ein besseres Schmerzmanagement als nicht aufgeklärte", sagte Gärtner.

"Am Lebensende starke Schmerzspitzen ertragen zu müssen, die mit dem langwirksamen Opioid als Basismedikation nicht adäquat behandelt werden können, ist nicht mit einer würdevollen Verabschiedung zu vereinbaren. In Hospizen ist die Versorgung mittlerweile sehr gut - allerdings werden dort nur 3-5% der Patienten betreut; über 90% der Schmerzpatienten benötigen eine ambulante Schmerzversorgung", sagte Horlemann. Vor allem niedergelassene Ärzte folgten dem von vielen Experten mittlerweile skeptisch gesehenen WHO-Stufenschema von 1986 geradezu sklavisch und beließen den Patienten lange in Stufe I, bevor sie Opioide verschrieben - dabei hätten z. B. NSAR bei multimorbiden Patienten starke Nebenwirkungen und seien analgetisch oft nur unzureichend wirksam.

Auch Experten- und Patientenmeinung ist Evidenz

Der bisherige Ansatz in Leitlinien habe Evidenz lediglich so definiert, dass ausreichend große Studien- und Literaturdaten für eine Therapie vorhanden sein müssten, um eine Empfehlung auszusprechen. Dies sei in der neuen DGS-PraxisLeitlinie um den Aspekt der Patientenmitbestimmung sowie um das Urteil von schmerztherapeutisch tätigen Experten erweitert worden, denn auch dies bedeute Evidenz, erläuterte Horlemann. So entscheide der Patient bei der Medikation gegen Durchbruchschmerzen mit. Die meisten Patienten bevorzugten als Applikationsform der schnell wirksamen Fentanyle die Buccaltablette.

Wichtig sei, dass der Arzt mit seinem Patienten gemeinsam die individuell beste Therapieentscheidung treffe, mit der der Patient gut zurechtkomme.

Für die Buccaltablette Effentora® konnte in einer Phase-I-Studie (n=16) (3) gezeigt werden, dass sie auch bei einer im Rahmen einer Chemotherapie oder Bestrahlung auftretenden milden Mukositis wirksam und verträglich ist: Absorptions- und Nebenwirkungsprofil von Patienten ohne und mit milder Mukositis waren ohne signifikante Unterschiede vergleichbar.

"In der Praxisleitlinie wird klar herausgestellt, dass transmukosal-resorbierte, schnell wirksame Opioide der WHO-Stufe III in Bezug auf Pharmakokinetik und -dynamik sowohl dem Zeitprofil als auch dem Behandlungsbedarf typischer Durchbruchschmerz-Attacken am besten entsprechen. Buccal zu verabreichendes Fentanyl hat sich anderen oral-transmukosalen ROOs hinsichtlich seiner placeboadjustierten analgetischen Wirkung als überlegen erwiesen", schloss Horlemann.

ab


Literaturhinweise:
(1) http://www.dgs-praxisleitlinien.de/index.php/mitmachen/praxisleitlinien/tu/endversion/
(2) Portenoy RK et al. Pain 1999;81:129-134.
(3) Darwish M et al, Clin Drug Invest 2007; 27 (9): 605-611.

Mit freundlicher Unterstützung von TEVA Speciality Medicines
 

Quelle: Presse-Roundtable "Die Versorgungsqualität von Patienten mit tumorbedingten Durchbruchschmerzen (DBS) in Deutschland", 20.06.2013, Andechs; Veranstalter: TEVA Speciality Medicines
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