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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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16. Februar 2011

ASH 2010 – Multiples Myelom

Transplantation beim Multiplen Myelom verlängert PFS und Gesamtüberleben

Patienten mit neu diagnostiziertem Multiplen Myelom im Alter von unter 65 Jahren sind, sofern sie ansonsten körperlich fit sind, Kandidaten für eine Hochdosis- und Transplantationsstrategie. In dieser Situation werden sowohl zur Induktion vor als auch zur Erhaltung nach der Transplantation zunehmend die neuen Substanzen getestet, die bisher nur außerhalb von Transplantationsstrategien zugelassen sind. Eine niederländisch-deutsche und eine italienische Phase-III-Studie haben Regimes mit dem Proteasominhibitor Bortezomib und dem Immunmodulator Thalidomid untersucht.
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In einer Studie der niederländischen HOVON- und der deutschen Myelom-Studiengruppe (GMMG), die Prof. Pieter Sonneveld, Rotterdam, vorstellte, wurden über 600 Patienten randomisiert, als Induktionstherapie drei Zyklen Doxorubicin und Dexamethason und dazu entweder konventionell Vincristin (VAD) oder Bortezomib (1,3 mg/m2 an den Tagen 1, 4, 8 und 11, PAD) zu erhalten [1]. Es schlossen sich in den Niederlanden eine, in Deutschland zwei Hochdosistherapien mit Melphalan (200 mg/m2) und autologem Stammzellsupport an; als zweijährige Erhaltungstherapie wurde Thalidomid (50 mg/d) in der ersten und Bortezomib (1,3 mg/m2 alle zwei Wochen) in der zweiten Gruppe gegeben.

Nach median 40 Monaten, so Sonneveld, hatten 89% der Patienten die Induktion und wenigstens eine Hochdosistherapie absolviert, im deutschen Kollektiv hatten 82% auch die zweite Transplantation erhalten. Zwei Drittel der Patienten im konventionellen und 57% im experimentellen Arm konnten die Erhaltungstherapie zumindest beginnen. Mit der Bortezomib-Therapie konnte zum einen ein besseres Ansprechen erzielt werden: 21% vs. 9% komplette Remissionen sowie 60% vs. 40% mindestens sehr gute partielle Remissionen nach der ersten Hochdosistherapie in der Intention-to-treat-Analyse sowie 75% vs. 61% bei den Patienten, die tatsächlich die vorgesehenen Prozeduren absolviert hatten. Nach drei Jahren war sowohl beim progressionsfreien (48% vs. 42%) als auch beim Gesamtüberleben (78% vs. 71%) ein signifikanter Vorteil für die experimentelle Therapie zu erkennen.

In der italienischen Studie, die Prof. Michele Cavo, Bologna, präsentierte [2], hatten 474 Patienten zur Induktion drei dreiwöchige Zyklen Thalidomid und Dexamethason entweder alleine (TD) oder in Kombination mit Bortezomib (1,3 mg/m2 zweimal pro Woche, VTD) sowie nach einer autologen Tandemtransplantation zwei weitere fünfwöchige Zyklen mit dem jeweiligen Regime zur Konsolidierung erhalten. Auch hier konnte die Zugabe des Proteasominhibitors Ansprechen und Überleben verbessern: Komplette Remissionen waren nach Induktion (30% vs. 10%, p<0,0001), Transplantation (54% vs. 42%, p=0,008) und auch noch nach Konsolidierung im experimentellen Arm signifikant häufiger (60% vs. 44%, p=0,001). In einer separaten Analyse zeigte sich, dass die Konsolidierung mit Bortezomib in 55% der Fälle zur Verbesserung des Ansprechens führte, das konventionelle Regime hingegen nur bei 37% der Patienten (p=0,01). 28% bzw. 15% der Patienten erreichten erst durch die jeweilige Konsolidierungstherapie eine komplette Remission (p=0,02).

Nach median 31 Monaten liegt die geschätzte mediane progressionsfreie Überlebenszeit im TD-Arm bei 42 Monaten, im VTD-Arm ist sie noch nicht erreicht (Hazard Ratio 0,62, p=0,006). Dieser Vorteil galt auch für Subgruppen mit schlechter Prognose wie etwa einer Translokation (4;14) und/oder einer 17p-Deletion. Beim Gesamtüberleben zeigte sich nach 44 Monaten ein Unterschied von 84% vs. 74%; in einer Multivarianzanalyse war die VTD-Behandlung neben günstiger Zytogenetik und einem ISS-Stadium von 1-2 ein unabhängiger signifikanter Faktor für eine Verlängerung des Überlebens.

Die italienischen Kollegen erklären die VTD-Induktion zu einem neuen Standard, um Ausmaß und Geschwindigkeit der Tumorreduktion vor der Hochdosistherapie zu maximieren. Die Konsolidierung mit der Dreierkombination kann darüber hinaus das Ansprechen vertiefen, und in Kombination mit der Tandemtransplantation verbessert sie zumindest das progressionsfreie Überleben.

Josef Gulden

Literatur:
1. Sonneveld P et al., ASH 2010, Abstract #40
2. Cavo M et al., ASH 2010, Abstract #42
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