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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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27. Juli 2018 Seite 1/3

Therapieverzicht in der Onkologie

E. Bierwirth, P. Heußner, Medizinische Klinik und Poliklinik III, Klinikum der Universität München – Großhadern

Für Patienten mit einer infausten onkologischen Erkrankung sowie für ihre Angehörigen ist es wichtig, frühzeitig und im Verlauf ihrer Erkrankung wiederholt über Therapiebegrenzungsmaßnahmen informiert zu werden, um eine Übertherapie am Lebensende zu vermeiden und eine vorausschauende Behandlungsplanung zu ermöglichen. Jedoch gehören Gespräche zum Therapieverzicht in der Onkologie für Patienten und ihre behandelnden Ärzte zu den größten Herausforderungen und sind häufig mit Konflikten verbunden. Im Rahmen eines Projekts zur Verbesserung von Entscheidungen zu Therapiebegrenzungen wurde an der Medizinischen Klinik und Poliklinik III des Klinikums der Universität München eine klinikinterne Leitlinie zur Therapiebegrenzung konzipiert. Die Leitlinie soll den behandelnden Ärzten als eine praktikable Handlungsempfehlung dienen, indem sie den Entscheidungs- und Kommunikationsprozess in Therapiebegrenzungssituationen strukturiert.
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Therapiebegrenzungsentscheidungen
 
Für Patienten mit einer infausten onkologischen Diagnose stellt eine Therapiebegrenzungsentscheidung bzw. die Entscheidung über den Verzicht auf lebensverlängernde oder tumorspezifische Maßnahmen einen entscheidenden Wendepunkt in ihrer Behandlung dar, der aufgrund der existenziellen Auswirkungen auf den Patienten mit ethischen, psychischen und kommunikativen Konflikten und Hindernissen assoziiert ist.
 
Unter Therapiebegrenzung wird der Verzicht auf oder die Beendigung von Maßnahmen, die darauf zielen, das Leben zu verlängern, verstanden – seien es intensivmedizinische Maßnahmen wie z.B. Reanimation und Beatmung, der Einsatz von Antiinfektiva, Blutprodukten, parenteraler Ernährung und i.v. Flüssigkeitsgabe oder tumorspezifische Therapien. Darunter fallen nicht: Maßnahmen zur Kontrolle krankheitsbedingter Symptome im Sinne der supportiven und palliativen Versorgung (1).
 
Eine gemeinsame Entscheidungsfindung in einer Therapiebegrenzungssituation wird von den meisten Patienten am Lebensende gewünscht, da hierdurch die Autonomie eines Patienten, seine Wünsche und Präferenzen bezüglich des weiteren Behandlungsweges sowie eine adäquate Versorgung des Patienten entsprechend seiner Bedürfnisse gewährleistet werden kann (2). Eine frühzeitige Einbeziehung von Patienten in diese Entscheidungen bzw. eine Verständigung über die Präferenzen für die verbleibende Lebenszeit kann zudem zu einer Verbesserung der Lebensqualität des Patienten sowie zu einer Reduktion von Depression und Angst führen (3). Therapiebegrenzungsentscheidungen gehen nach den Daten der EURELD-Studie etwa der Hälfte der zu erwartenden Todesfälle in Europa voraus (4). Studien konnten jedoch zeigen, dass Patienten häufig nicht in diese Entscheidungen miteinbezogen werden bzw. diesen zugestimmt haben, obwohl sich die Patienten noch in einem entscheidungsfähigen Zustand befanden (5, 6). Die Gründe für die mangelnde Einbeziehung bzw. die Schwierigkeiten in der Kommunikation können auf Seiten der Patienten und/oder der behandelnden Ärzte liegen. Auf Seiten der Patienten kann eine verdrängende Krankheitsverarbeitung die Gespräche über eine Therapiebegrenzung erschweren, der Wunsch nach einer Maximaltherapie trotz infauster Prognose oder der Wunsch der Angehörigen, alle therapeutischen Möglichkeiten auszuschöpfen, stellt für den behandelnden Arzt ebenfalls eine große Herausforderung dar. Für den behandelnden Arzt sind Gespräche über den Therapieverzicht damit verbunden, dem Patienten die Hoffnung auf Heilung oder Lebensverlängerung zu nehmen und sich selbst mit den Grenzen seiner ärztlichen „Heilkunst“ zu konfrontieren. Diese Gespräche sind daher auf Seiten der Ärzte mit der Sorge vor einer emotionalen Reaktion des Patienten verbunden sowie den Bedenken, dass der Patient mit einer depressiven Symptomatik und/oder mit Angstsymptomen reagiert. Des Weiteren können Unsicherheiten auf Seiten der Ärzte hinsichtlich des richtigen Zeitpunkts und des Inhalts von Therapiebegrenzungsgesprächen zu einer Vermeidung dieser Gespräche führen.
 
Die Konsequenz einer mangelnden Einbeziehung von Patienten in Therapiebegrenzungsentscheidungen kann darin liegen, dass Patientenwünsche am Lebensende nicht ausreichend bekannt sind und daher nicht adäquat umgesetzt werden können. Die SUPPORT-Studie konnte zeigen, dass eine Unkenntnis der Patientenwünsche zu einer Übertherapie von Patienten am Lebensende führen kann, auch wenn sich die Patienten eine Symptom-kontrollierende palliative Behandlung gewünscht hätten (7). Des Weiteren tragen mangelnde Informationen bezüglich einer Therapiebegrenzung dazu bei, dass Patienten keine ausreichend realistische Einschätzung ihrer Erkrankungssituation erlangen können. Eine frühzeitige Kommunikation über die Behandlungswünsche des Patienten und seine Bewertung von Lebensqualität und -quantität kann zur Verbesserung der Lebensqualität durch mehr erlebte Autonomie und Selbstwirksamkeit beitragen. Im optimalen Fall fühlt sich der Patient auf dem Weg der Entscheidungen am Lebensende begleitet und unterstützt und erlebt sich weder alleine gelassen noch leidet er unter patriarchalischen Entscheidungen, die über seinen Kopf hinweg getroffen werden.
 
 
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