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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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11. November 2014

Kasuistik: Metastasiertes Hormonrezeptor-positives, HER2-negatives Mammakarzinom

Therapieentscheidung für nab-Paclitaxel anhand aktueller Studienlage

Empfehlungen für die Therapie des fortgeschrittenen Mammakarzinoms sind oft nicht sehr präzise und basieren häufig auf einem niedrigen Evidenzlevel, sagte Dr. Miguel Martin mit Blick auf die NCCN-Guidelines. Falldiskussionen können daher sehr lehrreich sein. Am Beispiel einer Patientin mit einem progredienten, Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinom diskutierten Experten auf dem diesjährigen ESMO das therapeutische Vorgehen in der klinischen Praxis basierend auf der aktuellen Studienlage.

Eine Kasuistik handelte von einer 57-jährigen Patientin, bei der 2008 ein Hormonrezeptor-positives, HER2-negatives Mammakarzinom mit einem niedrigen Ki-67 (5%) diagnostiziert wurde und die 4 Jahre nach adjuvanter Therapie (FEC 100, Radiatio, Letrozol) einen Progress mit mehreren Knochenmetastasen, jedoch keiner viszeralen Beteiligung entwickelte. Die aktuellen ESMO-Guidelines empfehlen bei Hormonrezeptor-positivem, HER2-negativem metastasierten Mammakarzinom ohne ausgedehnte/symptomatische viszerale Beteiligung die Weiterführung einer endokrinen Therapie, die NCCN-Guidelines bei Resistenz gegen eine adjuvante endokrine Therapie drei weitere endokrine Therapieregime (z.B. Exemestan, Fulvestrant) vor Chemotherapie. Die AGO empfiehlt nach einem nicht-steroidalen Aromatasehemmer der 3. Generation den Einsatz von Exemestan + Everolimus oder Fulvestrant in einer Dosierung von 500 mg.

In diesem Fall fiel die Entscheidung auf eine Therapie mit Exemestan plus Everolimus, sowie die Gabe von Denosumab zur Knochenprotektion.

Rationale für die Therapieentscheidung waren die Ergebnisse der BOLERO-2-Studie, deren Einschlusskriterien die Patientin erfüllte (postmenopausal, Hormonrezeptor-positiv, nicht resezierbares lokal fortgeschrittenes oder metastasiertes Mammakarzinom, Rekurrenz oder Progression nach Letrozol oder Anastrozol). Die Kombination aus Exemestan + Everolimus verlängerte in der BOLERO-2-Studie im Vergleich zu Exemestan allein das mediane progressionsfreie Überleben signifikant im Gesamtkollektiv um 6,9 Monate (HR  0,44) und um mehr als 7 Monate (HR 0,33) bei Patientinnen, die ausschließlich Knochenmetastasen aufwiesen (1).

Nach 7 Monaten zeigte die PET-CT-Untersuchung erneut eine Progression der Knochenmetastasen. Wie Dr. Guy Jerusalem, Liège, Belgien, darlegte, wird in dieser Situation versucht, eine Chemotherapie möglichst zu vermeiden und es wurde eine Tamoxifentherapie begonnen. Unter der endokrinen Therapie verlief die Krankheit progredient und es zeigten sich Lebermetastasen.

Therapie der Wahl ist in diesem Fall laut Referent eine Monochemotherapie mit Anthrazyklinen oder einem Taxan. Da die Patientin für eine Anthrazyklintherapie nicht geeignet war, wurde nab-Paclitaxel eingesetzt. Damit konnte eine zum Zeitpunkt der letzten Kontrolle seit 3 Monaten andauernde (3+ Monate) partielle Remission erzielt werden.

Rationale für diese Therapieentscheidung waren die Ergebnisse der Phase-III-Studie von Gradishar et al. (2), in der nab-Paclitaxel in einer Dosierung von 260 mg/m2 q3w in der Zweitlinientherapie bei Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs im Vergleich zum konventionellen Paclitaxel 175 mg/m2 q3w zu einer signifikant höheren Ansprechrate (33% vs. 19%) und einer signifikant längeren medianen Zeit bis zur Tumorprogression (23,3 vs. 16,9 Wochen; p=0,006) führte. Darüber hinaus verbesserte nab-Paclitaxel bei Patientinnen nach einer Vortherapie auch das Gesamtüberleben signifikant (56,4 vs. 46,7 Wochen; p=0,024). Die Abnahme der Tumorlast war im nab-Paclitaxel-Arm bei Patientinnen mit vorwiegend viszeralen Metastasen ausgeprägter.

Trotz einer um 49% höheren Dosierung des Wirkstoffs nab-Paclitaxel waren die Sicherheitsprofile beider Behandlungsarme im Wesentlichen vergleichbar. In der mit herkömmlichen Paclitaxel behandelten Gruppe kam es jedoch signifikant häufiger zu Neutropenien vom Grad 4 (22% vs. 9%; p<0,001). Hingegen bewirkte die höhere Paclitaxel-Dosis im nab-Paclitaxel-Arm eine höhere Inzidenz sensorischer Neuropathien vom Grad 3 als im Vergleichsarm (10% vs. 2%; p<0,001), die jedoch rascher reversibel waren (im Median 22 Tage vs. 79 Tage unter herkömmlichem Paclitaxel). In einer Phase-II-Studie (3) erwies sich das wöchentliche Regime 150 mg/m2 qw3/4 nab-Paclitaxel dem 3-wöchigen Docetaxel-Standardregime (100 mg/m2 q3w) auch im Bezug auf das Gesamtüberleben als überlegen (33,8 vs. 26,6 Monate).

Am häufigsten wird in der Praxis ein wöchentliches Schema von nab-Paclitaxel in einer Dosis von 125 mg/ml eingesetzt. Die Phase-II-Studie SNAP (4) prüft jetzt kontrolliert und randomisiert bei Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs, welche Dosierungen am effektivsten und am besten verträglich sind. Eingeschlossen werden Patientinnen mit HER2-negativem metastasierten Brustkrebs, die zuvor noch keine Chemotherapie erhalten haben. Sie werden in drei Studienarme randomisiert und erhalten als Induktionstherapie jeweils 3 Zyklen 125 mg/m2 qw3/4 und ab dem 4 Zyklus nab-Paclitaxel entweder 150 mg/m2 q2w oder 100 mg/m2 qw3/4 oder 75 mg/m2 qw.

Celgene-Satellitensymposium im Rahmen des ESMO 2014, Madrid, 29.09.2014


Literaturhinweise:
(1) Campone et al. Eur J Cancer 2013; 49(12):2031-32.
(2) Gradishar WJ. J Clin Oncol. 2005; 23:7794-803.
(3) Gradishar WJ et al. J Clin Oncol. 2009; 27:3611-19.
(4) Gennari A. The SNAP Trial: Schedules of nab-Paclitaxel in Metastatic Breast Cancer International Breast Cancer Study Group (IBCSG 42-12) and Breast International Group (BIG 2-12).

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