Dienstag, 25. September 2018
Benutzername
Passwort
Registrieren
Passwort vergessen?

Home
e-journal
Der Aktuelle Fall
CME online
News
Gesundheitspolitik
Therapiealgorithmen
Videos
Veranstaltungen
Broschüren
Zentren
Kasuistiken
Studien


Suche
Archiv
Buchbestellung
Newsletter
Probe-Abo
Impressum


journalmed.de


Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
14. Mai 2012

AGO State-of-the-Art-Meeting

Therapieempfehlungen der AGO Kommission Mamma aktualisiert

Die AGO Kommission Mamma aktualisiert jährlich ihre Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms. Ein wichtiger Diskussionsschwerpunkt war erneut die Frage der Axilladissektion bei nodal-negativen Patientinnen. Im Bereich der systemischen Behandlung wurde deutlich, dass die Tumorbiologie weiter an Bedeutung gewonnen hat. So hat die AGO Kommission Mamma das Spektrum der empfohlenen zielgerichteten Substanzen erweitert. Präzisierungen gab es darüber hinaus bei der Indikationsstellung zur neoadjuvanten Chemotherapie beim frühen Mammakarzinom.
Das Mammographie-Screening ist derzeit nur für Frauen ab dem 50. und bis zum 70. Lebensjahr eine GKV-Regelleistung. Gleichwohl empfiehlt die AGO Kommission Mamma weiterhin auch für jüngere Frauen ab dem 40. Lebensjahr das Mammographie-Screening auf hohem Evidenzlevel (1b +), erläuterte Prof. Ingrid Schreer, Hamburg. Die AGO verweist auf Publikationen aus dem letzten Jahr, die für jüngere Frauen eine relative Reduktion des Mortalitätsrisikos um bis zu 50% zeigen. Auch für ältere Frauen jenseits des 70. Lebensjahres wird ein regelmäßiges Mammographie-Screening empfohlen. Zwar ist die Evidenzlage hier schlechter, aber, so Schreer, das Alter per se ist ein Risikofaktor. Keine neuen Empfehlungen gibt es zur Sonographie und dem Einsatz der Magnetresonanztomographie (MRT) im Rahmen der Früherkennung.

Mit Ki67 das Grading objektivieren

Dem Pathologen kommt bei der Therapieentscheidung eine immer wichtigere Rolle zu, erläuterte Prof. Hans-Heinrich Kreipe, Hannover. Die Bestimmung von Ki67 wurde aufgewertet und erhielt eine einfache Empfehlung (1b B +), um gegebenenfalls das Grading zu objektivieren. Die Empfehlung bedeutet laut Kreipe nicht, dass Ki67 zukünftig routinemäßig bestimmt oder zur Qualitätskontrolle des Gradings eingesetzt werden sollte. Neu ist, dass die Ki67-Bestimmung als prädiktiver Marker für den Einsatz eines Aromatasehemmers dient (2a B +/-). Ein Ki67-Wert > 11% ist ein Prädiktor für den Einsatz eines Aromatasehemmers, während bei niedrigerem Ki67 auch Tamoxifen gegeben werden kann.

Ebenfalls neu ist, dass die AGO Mamma zur Bestimmung der Hormonrezeptor(HR)-Positivität die Angaben des Prozentwertes positiver Zellen fordert (1a A ++). Eine Östrogen- bzw. Progesteron-Positivität liegt bei ≥ 1% positiver Zellen vor. Die Angabe der Intensität, der Allred- und der Remmele-Score haben nur einen additiven Wert (jeweils 4 D +). Bei der HER2-Diagnostik einigten sich die AGO-Experten für den Nachweis der HER2-Positivität auf eine ISH-Ratio ≥ 2,0 statt ≥ 2,2 (3a C ++). Dieser Cut-off-Wert war auch in den klinischen Studien eingesetzt worden. Die HER2-Bestimmung ist laut Kreipe auch an der Stanzbiopsie möglich. Die AGO Kommission Mamma weist darauf hin, dass die Rate HER2-positiver Mammakarzinome bei 16% liegt. Kreipe empfiehlt, diesen Wert im klinischen Alltag als Orientierungshilfe und erste Qualitätskontrolle zu nehmen.

Eine Änderung gab es bei der Definition der pathologisch bestätigten Komplettremission (pCR) nach neoadjuvanter Chemotherapie: Neben dem Fehlen eines invasiven Tumorrestes dürfen keine Lymphknotenmetastasen sowie keine Lymph- und auch keine Hämangiosis carcinomatosa nachweisbar sein. Neu ist auch, dass ein residuelles duktales in-situ-Karzinom (DCIS) kein Ausschlusskriterium ist (4 D +).

Axilladissektion ja/nein?

Heftig diskutiert wird nach wie vor die Notwendigkeit der Axilladissektion bei Patientinnen mit frühem nodal-negativen Mammakarzinom im Stadium cT1/2 cN0. Die AGO Kommission Mamma blieb hier bei einer „kann“-Empfehlung (+/-) (Tab. 1). Bei diesen Patientinnen kann auf die Axilladissektion verzichtet werden, wenn keine Indikation zur Mastektomie besteht, sie also brusterhaltend operiert wurden, maximal zwei befallene Sentinel-Lymphknoten (SN) vorliegen und eine adäquate adjuvante systemische Behandlung durchgeführt wird, erläuterte Prof. Wolfgang Janni, Düsseldorf. Grundlage der Empfehlung sind die Daten der Z0011-Studie, in der sich bei gut 800 randomisierten Patientinnen kein prognostischer Unterschied in Abhängigkeit davon gezeigt hatte, ob eine Axilladissektion durchgeführt wurde oder nicht.

0
Tab. 1: Axilläre Lymphknotendissektion (ALND).

Die „kann“-Empfehlung begründete Janni damit, dass die Evidenzbasis der Z0011-Studie zu dünn sei. So wurden statt der geplanten 1.900 Studienpatientinnen nur gut 800 randomisiert. Darüber hinaus verwies er darauf, dass Patientinnen mit nur mikrometastatischem Befall prozentual deutlich häufiger (p=0,02) in dem Arm ohne Axilladissektion waren. Dritter Schwachpunkt der Studie ist laut Janni, dass an der Studie so viele Zentren teilnahmen, dass rechnerisch auf eine Institution nur eine Patientin pro Jahr kam, weshalb Probleme bei der Qualitätskontrolle nicht auszuschließen sind. Für den klinischen Alltag empfiehlt Janni, die Datenlage mit der Patientin zu besprechen und die Entscheidung für oder gegen die Axilladissektion individuell zu treffen.

Bei Patientinnen mit nur mikrometastatisch befallenem SN empfiehlt die AGO Kommission Mamma, auf die Axilladissektion zu verzichten (1b -). Grundlage dieser Entscheidung sind die Daten der IBCSG-Studie 23-01, in der diese Patientinnen ohne Axilladissektion keinen signifikanten Nachteil beim krankheitsfreien und Gesamtüberleben im Vergleich zu jenen mit Axilladissektion hatten. Ausdrücklich wird in der AGO-Empfehlung darauf hingewiesen, dass bei Verzicht auf die Axilladissektion keine Grundlage für eine Ausweitung der Strahlentherapie besteht.

Neoadjuvante Chemotherapie präzisiert

Die Empfehlungen zur neoadjuvanten Chemotherapie bei Patientinnen mit frühem Mammakarzinom wurden auf-grund der Daten aus retrospektiven Analysen der großen neoadjuvanten GBG/AGO-Studien präzisiert, wie Prof. Andreas Schneeweiss, Heidelberg, erläuterte. Bislang galt die unter neoadjuvanter Chemotherapie erzielte pCR als Surrogatmarker für ein längeres Überleben im Vergleich zu Patientinnen, die keine pCR erzielen. Neu ist, dass dies nicht für alle Brustkrebs-Subtypen gilt. Einen deutlichen prognostischen Vorteil haben – unabhängig vom HER2-Status – insbesondere Patientinnen mit Hormonrezeptor(HR)-negativem Mammakarzinom.

Mit dieser Erkenntnis, so Schneeweiss, lassen sich in dieser Subgruppe frühzeitig Patientinnen identifizieren, die ein hohes Rezidiv- und Sterberisiko haben, weil sie keine pCR erzielen. Für diese Hochrisiko-Patientinnen müssen laut Schneeweiss neue, sog. post-neoadjuvante Therapiekonzepte validiert werden. Diese offensichtlich resistenten Karziome sollten molekular charakterisiert werden. Entsprechend den neuen Erkenntnissen hat die AGO Kommission Mamma die prognostische und prädiktive Bedeutung der pCR relativiert (1b A) und empfiehlt, die neoadjuvante Chemotherapie vorzugsweise im Rahmen klinischer Studien einzusetzen.

Die Liste der prädiktiven Faktoren für das Erreichen eines Therapieansprechens, vorzugsweise einer pCR, wurde um drei Subgruppen-spezifische Faktoren erweitert:
1. Patientinnen mit HR-positivem Mammakarzinom sollten möglichst lange neoadjuvant behandelt werden, da die Wahrscheinlichkeit einer pCR mit der Dauer der neoadjuvanten Chemotherapie steigt.
2. Beim HER2-negativen Mammakarzinom erhöht eine höhere Anthrazyklin-Dosis die pCR-Wahrscheinlichkeit.
3. Beim triple-negativen Mammakarzinom (TNBC) erhöhen eine höhere Anthrazyklin- und Taxan-Dosis die pCR-Wahrscheinlichkeit. In der AGO-Empfehlung wurden die drei Prädiktoren jeweils mit 2b C + bewertet.

Die neoadjuvante Chemotherapie sollte auch bei frühzeitigem Therapieansprechen wie geplant zu Ende geführt werden (1b A ++). Jeweils mit einem Doppelplus bewertet die AGO Kommission Mamma Anthrazyklin-Taxan-Sequenzen sowie das TAC-Regime (Docetaxel, Doxorubicin, Cyclophosphamid). Für Patientinnen mit HR-positivem Mammakarzinom empfiehlt die AGO Kommission Mamma bei gutem Ansprechen, nach zwei Therapiezyklen auf das TAC-Regime zu wechseln und die Behandlungsdauer um zwei Zyklen zu verlängern. Die Patientinnen sollten also insgesamt acht statt sechs Zyklen erhalten (2b C +). Verwiesen wird auf die Überlebensdaten der Studie GeparTrio, die bei Patientinnen mit frühem Ansprechen auf TAC einen signifikanten Überlebensvorteil zeigen, wenn zwei weitere Zyklen gegeben werden. Erreichen die Patientinnen nach zwei Zyklen TAC keine objektive Remission, sollte dagegen die Therapie gewechselt und die Behandlung mit vier Zyklen Vinorelbin/Capecitabin fortgesetzt werden. Auch hierfür zeigte sich in der GeparTrio-Studie ein Überlebensvorteil (1b B ++).

Standard für HER2-positive Patientinnen ist die zusätzliche Gabe von Trastuzumab. Neu ist, dass die duale anti-HER2-gerichtete Therapie mit Trastuzumab/Lapatinib bzw. Trastuzumab/Pertuzumab im Einzelfall (2b B +/-) neoadjuvant eingesetzt werden kann. Ebenfalls eine Option für den Einzelfall ist bei Patientinnen mit HER2-negativem Mammakarzinom der zusätzliche Einsatz von Bevacizumab zur Chemotherapie. Bevacizumab ist laut Schneeweiss eine aktive Substanz beim Mammakarzinom. Unklar ist allerdings derzeit bei welchem Subtyp.

Neben den klinischen Faktoren spielt die Tumorbiologie eine zunehmende Rolle für die Behandlungsstrategie beim frühen Mammakarzinom. Erstmals erstellt die AGO Kommission Mamma für die vier bekannten Subtypen des frühen Mammakarzinoms eine allgemeine adjuvante Therapiestrategie, die PD Dr. Sibylle Loibl, Neu-Isenburg, vorstellte (Tab. 2).

1
Tab. 2: Suptypen-spezifische allgemeine adjuvante Therapiestrategien.

Empfehlung für Pertuzumab und Everolimus

Beim metastasierten Mammakarzinom haben die Daten der CLEOPATRA- und der BOLERO-Studie Eingang in die Therapieempfehlungen der AGO gefunden, erläuterte Prof. Christian Jackisch, Offenbach. Die Behandlung mit dem monoklonalen Antikörper Pertuzumab – einem anti-HER2-gerichteten Dimerisierungshemmer – wird in der Kombination mit Trastuzumab und dem Zytostatikum Docetaxel von der AGO Kommission Mamma auf hohem Evidenzniveau (1b A +) für die Erstlinienbehandlung von Patientinnen mit HER2-positivem metastasierten Mammakarzinom empfohlen. In der CLEOPATRA-Studie war die duale anti-HER2-Blockade mit Trastuzumab plus Pertuzumab in Kombination mit Docetaxel deutlich wirksamer als die Kombination Docetaxel/Trastuzumab ohne Pertuzumab. Erstaunlich ist laut Jackisch insbesondere, dass bei einem prognostisch so ungünstigen Kollektiv wie den HER2-positiven metastasierten Patientinnen nicht nur die mediane progressionsfreie Zeit, sondern auch die mediane Gesamtüberlebenszeit signifikant verlängert wurde.

Auf vergleichbar hohem Evidenzniveau empfiehlt die AGO Kommission Mamma den mTOR-Inhibitor Everolimus, in Kombination mit dem steroidalen Aromatasehemmer Exemestan (1b B +). Die Empfehlung bezieht sich auf die Behandlung von endokrin bereits vorbehandelten post-menopausalen Patientinnen mit metastasiertem HR-positiven Mammakarzinom ohne HER2-Überexpression. In der BOLERO-Studie waren diese Patientinnen, die unter vorangegangener nicht-steroidaler Aromatasehemmer-Behandlung progredient waren, unter der Kombination Everolimus/Exemestan signifikant länger progressionsfrei als jene, die nur mit Exemestan (plus Plazebo) behandelt wurden. Die neue Kombination bietet laut Jackisch die Möglichkeit, bei HR-positiven Patientinnen den Einsatz der Chemotherapie weiter hinauszuzögern.

Für Patientinnen mit HER2-negativem metastasierten Mammakarzinom bleibt der Angiogenesehemmer Bevacizumab eine Therapieoption. Die AGO Kommission Mamma empfiehlt die Behandlung mit Bevacizumab im Rahmen der Erst- und der Zweitlinientherapie. Neu ist, dass Capecitabin als Kombinationspartner für die Erstlinientherapie in die Empfehlung aufgenommen wurde (2b B +). Der Empfehlungsgrad der Kombination Bevacizumab plus Anthrazyklin bzw. Docetaxel wurde als „kann“-Empfehlung neu bewertet (jeweils +/-).

Empfehlung für nab-Paclitaxel

Neu im Rahmen der chemotherapeutischen Behandlung von Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom ist die positive Empfehlung von nab-Paclitaxel für die Erstlinientherapie (2b B +), erläuterte Prof. Volker Möbus, Frankfurt/Main. nab-Paclitaxel, so Möbus, ist eine klare Bereicherung der Therapiemöglichkeiten. Vorteile von nab-Paclitaxel im Vergleich zu den herkömmlichen Taxanen sind laut Möbus, dass keine Prämedikation nötig ist, kaum bzw. keine Hypersensibilitätsreaktionen auftreten und die Infusionszeit mit etwa 30 Minuten kurz ist. Grundlage der Empfehlung sind die Ergebnisse einer offenen randomisierten Phase-II-Studie, in der nab-Paclitaxel mit Docetaxel verglichen wurde, und in der Dosierung von 150 mg/m² (qw3/4) eine längere mediane Überlebenszeit erreichte als Docetaxel (33,8 vs. 26,6 Monate). Für die Behandlung von Patientinnen, die bereits mit Anthrazyklinen vorbehandelt sind, erhielt nab-Paclitaxel eine Doppelplus-Empfehlung (2b B ++). Ebenfalls mit Doppelplus bewertete die AGO Kommission Mamma den Einsatz von Eribulin nach Anthrazyklin- und Taxan-Vorbehandlung (1b B ++).

Osteoprotektion mit Bisphosphonaten

Die AGO erhöhte den Empfehlungsgrad für die Bisphosphonate zur Therapie und Prävention der durch die Tu-mortherapie induzierten Osteoporose auf Doppelplus (++). Der RANK-Ligand-Antikörper erhielt das Doppelplus nur für die Behandlung. Für beide Substanzen wurde unter randomisierten Phase-III-Studien-Bedingungen ein osteoprotektiver Effekt bei Patientinnen mit frühem Mammakarzinom gezeigt. Für die Bisphosphonate ist die Datenlage jedoch etwas härter, erläuterte PD Dr. Michael Lux, Erlangen. In der ZOFAST-Studie zum adjuvanten Einsatz des Bisphosphonats Zoledronsäure bei Patientinnen mit frühem Mammakarzinom wirkte die Zoledronsäure nicht nur osteoprotektiv, sondern baute auch Knochenmasse auf, wenn Zoledronsäure von Anfang an zusätzlich zur Behandlung mit dem Aromatasehemmer Letrozol eingesetzt wurde.

Die Empfehlung zum Einsatz von Bisphosphonaten zur Reduktion von Knochenschmerzen erhöhte die AGO Kommission Mamma auf Doppelplus (1a A ++). Darüber hinaus gab es eine Aufwertung für den Einsatz des RANK-Liganden Denosumab zur Reduktion einer Hyperkalzämie bei Patientinnen mit Mammakarzinom (2a A ++). Im Einzelfall kann Denosumab auch zur Behandlung nach ossärer Progression unter Bisphosphonat-Therapie eingesetzt werden (4 C +/-).
Quelle:
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
STICHWÖRTER:
Anzeige:
Zur Fachinformation
 
Anzeige:
 
 
 
 
Themen
NET
CML
Nutzen Sie auch die Inhalte von journalmed.de, um sich zu Informieren.
Mediadaten
Fachgesellschaften
Hilfe
Copyright © 2014 rs media GmbH. All rights reserved.
Kontakt
Datenschutz
Betroffenenrechte
AGB
Fakten über Krebs