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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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13. Oktober 2015

Supportivtherapie: Neues zur Behandlung der Antiemese

Übelkeit und Erbrechen sind die gefürchtetsten Nebenwirkungen während einer Chemotherapie und führen oft zum Therapieabbruch. Umso wichtiger ist eine adäquate antiemetische Behandlung schon zu Beginn der Zytostatikagabe, so Prof. Petra Feyer, Berlin, die im Rahmen des 30. Fachpresse-Workshops in München mit Experten über Neuerungen in der Supportivtherapie diskutierte. Gemeinsam mit PD Dr. Sylvie Lorenzen, München, stellte sie Aktuelles aus der antiemetischen Prävention sowie hochinteressante Therapieoptionen vor, die aktuell ihren Eingang in die neuen Antiemese-Leitlinien von MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) finden.

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„Da müssen Sie durch“ lautet die Empfehlung an Krebspatienten auch heute noch oft bei Beginn einer Chemotherapie. Gemeint ist das Durchstehen Chemotherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen (CINV). Dieser, die Lebensqualität des Patienten oft extrem einschränkenden Nebenwirkung zu begegnen, ist oberstes Ziel der Supportivtherapie. Durch kombinierte antiemetische Substanzen, bereits zu Therapiebeginn eingesetzt, lassen sich heute die akute und auch die verzögerte Phase der Übelkeit besser kontrollieren. „Supportivtherapie beginnt mit der Diagnose“, lautete daher das Statement von Feyer.

Laut Feyer wird im klinischen Alltag vor allem die verzögerte Phase (24-120 h) von Übelkeit und Erbrechen durch Ärzte und Pflegepersonal oft nicht angemessen wahrgenommen. Besonders die Anwendung einer leitliniengerechten antiemetischen Therapie, die sich, so Feyer, über alle Phasen einer onkologischen Erkrankung erstrecken sollte, ist daher die allgemeine Forderung zur Verbesserung der Lebensqualität von Tumorpatienten. Dazu stehen aktuell neue Therapien zur Verfügung, die in die Signalwege von CINV eingreifen.

Ein neues Therapieregime, die orale und damit einfach zu handhabende Fixdosiskombination Netupitant/Palonosoetron (NEPA, Akynzeo®) wurde im Mai 2015 von der EMA gegen Chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen zugelassen. Sie besteht aus dem NK1-Rezeptorantagonisten (NK1-RA) Netupitant und dem bereits erfolgreich angewendeten 5-HT3-RA Palanosetron. Eine Einmalgabe von nur einer Kapsel NEPA zu Beginn der Chemotherapie entfaltet seine antiemetische Wirkung über den gesamten Chemotherapiezyklus. Der Vorteil dieses Therapeutikums liegt laut Feyer in der Einfachheit der Anwendung und könnte so die Therapietreue der Patienten positiv beeinflussen und damit zu einer verbesserten Anwendung führen.

Ergänzt durch ein Kortikosteroid konnte in Studien eine signifikante Überlegenheit dieser 3er-Kombination gegenüber der 2-fach-Kombination als hoch effektive CINV-Prävention gezeigt werden. Damit wird, so Feyer, nicht nur die Lebensqualität der Krebspatienten entscheidend verbessert, sondern, wie Studien an Lungenkrebspatienten (1) gezeigt haben, auch ein positiver Einfluss auf das Überleben erreicht.

Chemotherapien unter dem bislang als moderat emetogen (MEC) eingestuften Carboplatin ließen sich in der Vergangenheit nur schlecht kontrollieren, da das Risiko einer Emesis eine Bandbreite von 30-90% aufweist (2). Es konnte gezeigt werden, dass Patienten mit Carboplatin-Therapie vergleichbar gut von einer Dreifachantiemese (NK1-RA, Setron und Dexamethason) profitieren wie Patienten, die mit hoch emetogen eingestufter Cisplatin-Chemotherapie behandelt werden. Diese Daten führen zu einer Neueinstufung antiemetischer Wirkstoffe bei moderat (MEC) und hoch emetogener Chemotherapie (HEC). Besonders das als moderat emetogen eingestufte Carboplatin wird künftig als Sonderfall behandelt und ist daher leitliniengerecht mit einer Dreifachantiemese, wie bei hochemetogener Chemotherapie, mit dem NK1-RA Aprepitant (Emend®), einem 5-HT3-RA und Dexamethason zu therapieren, betonte Feyer. Die Änderungen der MASCC-Antiemese-Leitlinien wurden bereits im Juli 2015 auf der Konsensus-Konferenz von MASCC und ISOO in Kopenhagen beschlossen und werden voraussichtlich im Herbst 2015 veröffentlicht.

Wie Lorenzen berichtete, hat auch die Wahl des Setrons eine nicht unerhebliche Auswirkung auf den Erfolg einer antiemetischen Prophylaxe. Durch das Problem des Crosstalks der bei CINV-Signalwegen beteiligten Rezeptoren kommt es vor allem in der hauptsächlich über Substanz P induzierten verzögerten Phase der Emesis, mit einer Latenzzeit von 2-5 Tagen, zu Übelkeit und Erbrechen.

Durch die Wahl des hochselektiven Setrons Palonosetron, einem 5-HT3-RA der zweiten Generation, konnte in Studien und in der klinischen Praxis eine langanhaltende Wirkung erzielt werden. Palonosetron zeichnet sich im Vergleich zu anderen Setronen durch eine besondere molekulare Struktur und eine hohe allosterische Bindungsaffinität zum 5-HT3-Rezeptor aus.

Abb. 1: NEPA hemmt die wichtigsten Signalwege bei der CINV.
Abb. 1: NEPA hemmt die wichtigsten Signalwege bei der CINV.

 

Mit der daraus resultierenden Langzeitwirkung haben sich besonders auch in der verzögerten Phase der Emesis gute Erfolge erzielen lassen, so die Onkologin. Zudem ist auch nur eine Einmaldosis vonnöten, da Palonosetron über eine Plasmahalbwertszeit von 40 h verfügt. Zusammen mit Netupitant im Kombipräparat NEPA hemmt es die beteiligten Rezeptoren im Magen-Darm-Trakt sowie die in der Chemorezeptoren-Triggerzone (CTZ) im Gehirn (Abb. 1) und wirkt so zuverlässig Übelkeit und Erbrechen entgegen (3).

Neue Daten bei Therapieversagen in der antiemetischen Medikation lassen aufhorchen, wie Lorenzen berichtete: Eine Option wäre anstelle des bisher verwendeten Notfall-Medikaments MCP die Gabe von (bisher nicht zugelassenem) Olanzapin, einem Neuroleptikum. In einer Studie (Fosaprepitant versus Olanzapin) unter hochemetogener Radio-Chemotherapie konnte eindrucksvoll gezeigt werden, dass die Kontrolle von Nausea unter Olanzapin signifikant besser war (p<0,01).

Vielversprechend ist auch ein neuer, derzeit in klinischer Phase-III-Studie erprobter hochselektiver NK1-Rezeptorantagonist, Rolapitant, mit einer beindruckenden Plasmahalbwertszeit von ca. 180 h, so Lorenzen.

(ghk)
30. Münchener Fachpresse-Workshop „Supportivtherapie und Hämatologie“, 21.06.2015, München; Veranstalter: POMME-med GmbH
Literatur:

(1) Gralla RJ et al. J Clin Oncol 2013; 31 (suppl; abstr 8087).
(2) Rapoport BL et al. J Clin Oncol 2015;33 (suppl; abstr 9629).
(3) Rojas C et al. J Pharmacol Exp Ther 2010; 335:362-8.
(4) Navari RM. 2015 ASCO 2015; Abstr. #9502.

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