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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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18. Oktober 2013

Prostatakarzinomdetektion

Stellenwert von Real-Time-Elastographie und multiparametrischem MRT

J. Bründl1, H. Borgmann2, W. F. Wieland1, R. Ganzer1, 1Klinik und Poliklinik für Urologie der Universität Regensburg, Krankenhaus St. Josef, Regensburg, 2Klinik für U

Das Prostatakarzinom (PCA) stellt mit ca. 64.000 Neuerkrankungen pro Jahr weiterhin die häufigste maligne Tumorerkrankung des erwachsenen Mannes in Deutschland dar (1). Neben der digital rektalen Untersuchung (DRU) steht dem Urologen mit dem prostataspezifischen Antigen (PSA) im Rahmen der Vorsorge ein weiteres Hilfsmittel zur Frühdetektion des PCA zur Verfügung. Allerdings wird dessen Einsatz im Rahmen des Screenings anhaltend kontrovers diskutiert (2). Aufgrund der zunehmenden Akzeptanz und Inanspruchnahme flächendeckender Screeningmaßnahmen sowie der verbesserten diagnostischen Methoden werden PCAs heutzutage meist in einem frühen, lokal begrenzten Stadium entdeckt (3). Zur morphologischen Beurteilung stehen neben dem konventionellen transrektalen Ultraschall (TRUS) im B-Mode mittlerweile die bildgebenden Verfahren der Real-Time-Elastographie (RTE) sowie der multiparametrischen MRT (mMRT) an vielen Zentren als ergänzende diagnostische Modalitäten zur Verfügung. In dieser Arbeit soll im Speziellen der Einsatz dieser beiden modernen Verfahren diskutiert werden.

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Ultraschall-basierte Verfahren

Transrektaler Ultraschall


Die Verwendung der transrektalen Sonographie zur Prostatakarzinomdiagnostik wurde erstmals im Jahr 1968 durch Watanabe beschrieben und erlaubt dem Untersucher eine gute Visualisierung der Prostataanatomie. Zudem ist eine Abgrenzung der peripheren von der Transitionalzone der Prostata möglich. Hierdurch kann eine gezielte Biopsie der peripheren Zone erfolgen, in welcher der Großteil der PCAs lokalisiert ist. Die transrektale Sonographie im B-Mode stellt somit die Basis für alle weiteren Ultraschall-basierten Verfahren dar. Allerdings konnte mittels der konventionellen TRUS-Diagnostik lediglich eine Sensitivität von 75% sowie eine Spezifität von 40% erreicht werden (4). Auch mittels gezielter Biopsie von suspekten, klassischerweise hypoechogenen Arealen im TRUS (B-Mode) konnten keine zufriedenstellenden Ergebnisse erzielt werden (5). Aus diesen Gründen wird der konventionelle TRUS hauptsächlich zur Volumenbestimmung und präzisen Führung der Biopsienadel im Rahmen der systematischen Prostatastanzbiopsie verwendet. Entsprechend der aktuellen Leitlinien stellt die 10-12fach-Stanzbiopsie der Prostata mittels konventionellem TRUS den Goldstandard für die Diagnosestellung des Prostatakarzinoms dar (4). Allerdings lässt sich hiermit lediglich bei 25% der Patienten mit auffälligem Befund in der DRU und/oder suspektem PSA-Wert in der Primärbiopsie ein Prostatakarzinom detektieren. Auf der anderen Seite kann das Vorliegen eines Prostatakarzinoms bei Vorliegen eines negativen Biopsieergebnisses nicht sicher ausgeschlossen werden. Aufgrund dieser Problematik wurden im Laufe der letzten Jahre große Erwartungen in innovative Ansätze im Bereich der Sonographie sowie der Schnittbilddiagnostik gesetzt.

Additive Ultraschall-basierte Verfahren

Im Laufe des letzten Jahrzehntes wurde eine Reihe additiver Ultraschall-basierter Verfahren entwickelt. Hierzu zählen zum einen der kontrastverstärkte Ultraschall ("contrast-enhanced ultrasound", CEUS) (6), zum anderen Computer-gestützte Analysen des zugrundeliegenden, visuell unsichtbaren Datenmaterials wie z.B. C-TRUS/ANNA ("computer-assisted analysis of transrectal ultrasound") (7) oder das sogenannte HistoScanning® (8). Trotz positiver Ergebnisse an einzelnen Zentren ist die wissenschaftliche Datenlage bezüglich dieser Verfahren im Hinblick auf die Karzinomdiagnostik zum aktuellen Zeitpunkt als gering zu werten. Keines dieser additiven Ultraschall-basierten Verfahren findet in der aktuellen Version der S3-Leitlinie oder in der aktuellen EAU-Guideline eine Erwähnung. Neben den bereits genannten Verfahren, stellt die Real-Time-Elastographie ein neues, vielversprechendes, Ultraschall-basiertes Verfahren zur Detektion von Prostatakarzinomen dar.

Real-Time-Elastographie

Das Prinzip der Gewebeanalyse mittels Elastographie wurde erstmals vor 20 Jahren durch Ophir et al. beschrieben (9). Physikalisch basiert diese Methode auf den verminderten Elastizitätseigenschaften von Tumorgewebe im Vergleich zum umliegenden benignen Organgewebe. Während der Untersuchung wird durch den Untersucher mit der Ultraschallsonde in konstanten Abständen ein leichter Druck auf die Prostata ausgeübt. Aufgrund der konzentrierten Zelldichte im Bereich der Tumorfoci können diese im Vergleich zum gesunden Gewebe weniger komprimiert werden und stellen sich in der Real-Time-Elastographie somit verhärtet dar (10). Die unterschiedliche Elastizität wird sodann anhand einer Farbskala in Echtzeit wiedergegeben. Neben Tumorgewebe zeigen jedoch auch Narbengewebe (z.B. postinflammatorisch, reaktiv nach Prostatastanzbiopsie, etc.) sowie häufig darstellbare Kalzifikationen im Bereich der Prostata eine verminderte Elastizität und können somit fälschlicherweise als suspektes Gewebe eingestuft werden. Aus diesem Grund ist eine parallele Korrelation der Elastographie mit dem TRUS-Bild in Echtzeit essentiell (Abb. 1). Im Gegensatz zu anderen TRUS-basierten Verfahren ermöglicht die RTE eine Biopsie der suspekten Areale unter Echtzeitbedingungen im Rahmen derselben Untersuchung. Gemessen an den vorhandenen Studien stellt die Elastographie inzwischen ein gut evaluiertes Verfahren dar (aktuell 178 PubMed-gelistete Studien). Entsprechend den Untersuchungen von König et al. sind harte, reproduzierbare Läsionen mit einem Durchmesser von mehr als 5 mm grundsätzlich als suspekt einzustufen (11). In mehreren Arbeiten wurde eine präoperativ durchgeführte Elastographie mit histologischen Großflächenschnitten des OP-Präparats verglichen (12-14). Hierbei konnten im Vergleich zum konventionellen TRUS deutlich höhere Sensitivitäten von 50-87% und Spezifitäten von 72-92% nachgewiesen werden (15). Darüber hinaus wurden diverse Studien zur Optimierung der Detektionsraten der Prostatastanzbiopsie durch ergänzende Anwendung der RTE publiziert. Mit Hilfe der Kombination von 10 randomisierten sowie bis zu maximal 4 RTE-gesteuerten Prostatastanzzylindern konnte die Regensburger Arbeitsgruppe um Ganzer bei 52,5% der Patienten ein Prostatakarzinom detektieren. In einer "Pro-Stanzzylinder-Analyse" konnte für die Elastographie nahezu eine Verdoppelung der Detektionsrate (22,4% vs. 11,4%) nachgewiesen werden. Darüber hinaus ergab sich aufgrund einer höheren Tumordurchsetzungsrate der entnommen Stanzzylinder aus korrespondierenden Arealen (21,5% vs. 16,4%) eine verbesserte diagnostische Qualität. Bei 11% der Patienten konnte das Karzinom ausschließlich mit Hilfe der elastographisch-gesteuerten Stanzzylinder nachgewiesen werden (16). Die Ergebnisse weiterer Subanalysen zeigten, dass die Elastographie v.a. für junge Patienten mit kleinen Drüsenvolumina ein geeignetes Verfahren im Rahmen der Prostatakarzinomdiagnostik darstellt (17). Eine aktuelle Studie von Brock et al. (353 Patienten) verglich die Durchführung einer 10-fach RTE-gesteuerten Biopsie mit einer 10-fach Randombiopsie. Hierbei konnte in der RTE-Gruppe eine Detektionsrate von 51% vs. 39% in der Random-Gruppe erzielt werden, was einem relativen diagnostischen Zugewinn von 31% entsprach. Trotz der bis dato vorliegenden Daten, muss die RTE weiterhin als additives Verfahren zur systematischen Random-Biopsie angesehen werden und kann diese aktuell noch nicht vollständig ersetzen. Aufgrund des geringen zeitlichen Mehraufwands lässt sich das Verfahren der RTE problemlos in den klinischen Alltag integrieren. Bei entsprechender Anleitung durch einen erfahrenen Untersucher können die für die RTE notwendigen Fähigkeiten schnell erlernt werden, da bereits nach ca. 30 Untersuchungen ein stabiles Plateau erreicht wird (18). Nach den initialen Anschaffungskosten stellt die RTE ein kostengünstiges, beliebig oft anwendbares, untersucher- sowie patientenfreundliches Verfahren im Rahmen der Prostatakarzinomdiagnostik dar.

 

Abb. 1: A) unauffälliger RTE-Befund der peripheren Zone (linke Bildhälfte); simultanes B-Mode-Bild (rechte Bildhälfte); B) suspekter RTE-Befund (siehe Pfeil) im Bereich der peripheren Zone medial (linke Bildhälfte); simultanes B-Mode-Bild (rechte Bildhälfte).
 

Multiparametrische MRT

Neben den modernen, Ultraschall-basierten Verfahren hat sich auch die multiparametrische MRT in der Bildgebung des Prostatakarzinoms etabliert. Die minimalen Voraussetzungen für eine suffiziente MRT-Diagnostik der Prostata sind in der aktuellen S3-Leitlinie definiert (19). Eine lokale radiologische Beurteilung der Prostata mittels Computertomographie spielt aufgrund der niedrigen Weichteilauflösung hingegen keine Rolle. Bei der mMRT der Prostata handelt es sich um eine konventionelle MRT der Prostata in Kombination mit funktionellen Techniken wie Diffusionsgewichtung (DW), Spektroskopie (MRS) und dynamischer Kontrastmittelverstärkung (DCE) (20). Obwohl die anatomischen Verhältnisse der Prostata in den T2-gewichteten MRT-Sequenzen suffizient beurteilt werden können, ist die Detektion von Karzinomarealen in diesen Sequenzen limitiert, sodass weitere Parameter miteinbezogen werden sollten. Im Rahmen der DW-Sequenzen wird die Bewegung von Wassermolekülen im Gewebe erfasst. Diese ist in Tumorarealen aufgrund der dort vorherrschenden höheren Zelldichte eingeschränkt, sodass diese visuell sichtbar gemacht werden können. Mit der MRS steht ein weiteres Tool zur Karzinomdiagnostik zur Verfügung. Bei diesem Verfahren werden die Konzentrationen von Metaboliten im Zellstoffwechsel gemessen. Typischerweise findet sich im Tumorgewebe eine Erhöhung der Cholinkonzentration bei gleichzeitiger Erniedrigung der Citratkonzentration. Darüber hinaus kommt es im Tumorgewebe zu einer erhöhten Gefäßproliferation. Aufgrund der gesteigerten Fragilität dieser Neovaskularisationen kommt es zu einer erhöhten "capillary leakage", welche mittels DCE dargestellt werden kann.

Für jede dieser funktionellen Techniken liegen kleine Studien mit positiven Ergebnissen bzgl. Sensitivität und Spezifität vor, jedoch zeigen sich auch große studienabhängige Unterschiede (21). Im Hinblick auf die Optimierung der PCA-Detektionsrate im Rahmen der Prostatastanzbiopsie erscheint die Hinzunahme der funktionellen Techniken im Sinne einer mMRT im Vergleich zur konventionellen MRT sinnvoll (Abb. 2). Isoliert betrachtet liefert die MRS hierfür die verlässlichsten Ergebnisse (22). Für die Durchführung einer Primärbiopsie kann die mMRT wertvolle Informationen liefern, eine endgültige Beurteilung bzgl. des Vorliegens eines PCA kann allerdings nicht getroffen werden (20). Bei fortbestehendem PCA-Verdacht nach vorausgegangener Biopsie ist die aktuelle Datenlage aussagekräftiger. So konnte in mehreren prospektiven Studien im Rahmen der Re-Biopsie eine erhöhte PCA-Detektionsrate nachgewiesen werden (23). Durch den additiven Einsatz der mMRT sowie gezielter Biopsien im Bereich der suspekten Areale konnte diese im Vergleich zur konventionellen systematischen Biopsie signifikant gesteigert werden (45,5% vs. 24,4%) (24). Aktuelle Daten legen zudem nahe, dass nach negativen Vorbiopsien die Wahrscheinlichkeit eines aggressiven Prostatakarzinoms bei negativem mMRT-Befund äußerst gering ist (25). Aufgrund dieser Tatsache könnte mehrfach vorbiopsierten Patienten zukünftig ggf. eine erneute bioptische Abklärung erspart bleiben. Laut der aktuellen S3-Leitlinie kann die endorektale MRT nach negativer Biopsie als ergänzende Maßnahme eingesetzt werden (Empfehlungsgrad 0) (19). Diese sollte aufgrund der mit der mMRT einhergehenden Lernkurve an spezialisierten Zentren mit entsprechender Erfahrung durchgeführt werden (26).

 

Abb. 2: mMRT der Prostata (3T Body Array-Spule): A) suspektes Areal der Prostata (siehe Pfeil) in der T2-Wichtung; B) gleiches Areal (siehe Pfeil) in der ADC-Berechnung; C) analog suspektes Areal in der Spektroskopie mit pathologischem Cholin-/Kreatin-/Citrat-Verhältnis.
 

RTE versus mMRT

Im Hinblick eines direkten Vergleichs von RTE und mMRT liegt zum aktuellen Zeitpunkt lediglich eine Studie vor. Die Arbeitsgruppe um Pelzer führte bei 50 Patienten mit stanzbioptisch gesichertem PCA präoperativ sowohl eine RTE als auch eine mMRT (3.0 Tesla Endorektalspule) durch. Anschließend wurden die Ergebnisse der beiden Verfahren mit dem histologischen Präparat korreliert. Mittels RTE konnten in 92% der Patienten und mittels mMRT bei 84% der Patienten Tumore nachgewiesen werden. Hierbei zeigte die RTE Sensitivitäten von 44,1-58,9% bei Spezifitäten von 74,8-83,0%, die mMRT etwas geringere Sensitivitäten von 36,7-43,1% bei leicht verbesserten Spezifitäten von 79,8-85,9%. Insbesondere im apikalen und mittleren Anteil der Prostata war die RTE der mMRT überlegen wohingegen die mMRT im Bereich Prostatabasis sowie der Transitionalzone bessere Ergebnisse liefern konnte. Im Hinblick auf die Vorhersage einer extrakapsulären Ausbreitung erbrachten beide Verfahren vergleichbare Resultate (27). Prospektive Studien, die beide Verfahren hinsichtlich der Detektionsraten bei gezielter Stanzbiopsie untersuchen, liegen hingegen zum derzeitigen Zeitpunkt nicht vor.

Aufgrund technischer Neuerungen ergibt sich an ausgewählten Zentren auch die Möglichkeit einer multimodalen Diagnostik. Hierfür können beispielsweise die in der mMRT generierten Daten auf das Ultraschallgerät transferiert und mittels Fusionssoftware mit Ultraschall-basierten Verfahren wie der RTE kombiniert werden. Dem Patienten soll auf diese Weise der Zugang zur gesamten diagnostischen Bandbreite mit den jeweiligen verfahrenstypischen Vorteilen ermöglicht werden. Darüber hinaus können mit diesen Verfahren die bislang zeitlich aufwendigen und kostspieligen MRT-gesteuerten Biopsien zukünftig unter Umständen in der urologischen Praxis durchgeführt werden.

Ausblick

Im Laufe der letzten Jahre haben sich sowohl die Ultraschall-basierte RTE als auch die multimodale MRT als vielversprechende Verfahren im Rahmen der Prostatakarzinomdiagnostik herauskristallisiert. Derzeit müssen beide Techniken noch als Ergänzung zum aktuellen Goldstandard der systematischen Prostatastanzbiopsie angesehen werden. Entsprechend der vorliegenden Datenlage sollten beide Verfahren hauptsächlich bei fortbestehendem PCA-Verdacht nach negativen Vorbiopsien zum Einsatz kommen, mit dem Ziel die Wahrscheinlichkeit einer PCA-Detektion im Zuge der geplanten Re-Biopsie zu erhöhen. Neuerdings werden zudem verstärkt multimodale diagnostische Verfahren angewendet, um die speziellen Stärken der einzelnen Techniken zu kombinieren. Zukünftige Studien werden zeigen, ob es mit Hilfe der neuen Technologien gelingt, die Effektivität der Prostatakarzinomdiagnostik weiter zu erhöhen und die bestehenden Fehlerquellen zu minimieren.

Die Autoren bedanken sich bei Herrn Prof. Dr. Johannes Seitz für die Bereitstellung der MRT-Bilder.



 

Dr. med. Johannes Bründl

Klinik und Poliklinik für Urologie der Universität Regensburg
Krankenhaus St. Josef
Landshuter Straße 65
93053 Regensburg

Tel.: 0941 782 3531
Fax. 0941 782 3515
E-Mail: johannes.bruendl@klinik.uni-regensburg.de



Abstract


J. Bründl1, H. Borgmann2, W. F. Wieland1, R. Ganzer1, 1Klinik und Poliklinik für Urologie der Universität Regensburg, Krankenhaus St. Josef, Regensburg, 2Klinik für Urologie und Kinderurologie der Universität Frankfurt, Frankfurt.

Over the last years Real-Time-Elastography and functional magnetic resonance imaging have emerged as upcoming imaging techniques in order to improve the detection of prostate cancer. This article overviews the advantages of both methods and their current use in clinical practice.

Keywords: prostate cancer, prostate biopsy, imaging, Real-Time-Elastography, functional magnetic resonance imaging




Literaturhinweise:

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