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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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08. Oktober 2012

Stadiengerechte Therapie des Keimzelltumors des Mannes

A. Lorch, Klinik für Urologie, Klinikum der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf.

Keimzelltumoren bleiben auch 2012 die häufigste Tumorerkrankung des Mannes im Alter zwischen 20 und 45 Jahren. Die Inzidenz ist steigend. Die konsequente Anwendung stadiengerecht durchgeführter Therapiekonzepte hat jedoch zu einer Heilungsrate von etwa 88% über alle Tumorstadien hinweg geführt. Dabei sind der Einsatz von Chirurgie, Strahlentherapie und Chemotherapie, die Auswahl der erforderlichen Medikamente sowie die Art und Dauer ihrer Anwendung durch internationale Konsensusempfehlungen genau festgelegt. Diese orientieren sich an der Histologie, am jeweiligen Tumorstadium und am Vorhandensein bekannter und gut untersuchter Risikofaktoren. Diese strikten Vorgaben sollen sicherstellen, dass für jeden Patienten die optimale Heilungschance mit der für ihn am wenigsten belastenden Therapie erzielt wird. In der Primärtherapie früher und lokal begrenzter Tumorstadien bedeutet dies eine sorgfältige Abwägung zwischen den Nebenwirkungen einer oft nur adjuvanten Therapie und der zu erwartenden Rezidivgefahr. Für die weiter fortgeschrittenen metastasierten Tumorstadien bedeutet dies die Entscheidung einer optimalen Sequenz von Chemotherapie, Operation oder Bestrahlung. Eine besondere Herausforderung stellen Therapieentscheidungen bei den seltenen Rezidiven nach primärer Chemotherapie dar. In diesem klinischen Kontext ist eine an Prognosefaktoren orientierte, risikoadaptierte Vorgehensweise von besonderer Bedeutung. Auch hier muss die höhere Rate an Therapieversagen gegenüber den meist toxischeren Therapiekonzepten sorgfältig abgewogen werden. Die Vernachlässigung anerkannter Therapiestandards in der Behandlung von Patienten mit Keimzelltumoren führt sowohl in der Primär- als auch in der Rezidivtherapie zu einer höheren Rate an Therapieversagen mit der Notwendigkeit von Folgetherapien oder oft sogar auch zum Tod eines Patienten. Noch immer sterben in Deutschland Patienten an Keimzelltumoren, ohne dass sie jemals eine Chance auf eine adäquat durchgeführte Therapie hatten.

Epidemiologie

Maligne Keimzelltumoren sind insgesamt selten und repräsentieren etwa 2% aller malignen Neoplasien. Sie stellen jedoch bei Männern im Alter von 15 bis 45 Jahren die häufigste Tumorentität dar. Seminome haben dabei gegenüber Nichtseminomen einen zu höheren Altersgruppen hin leicht verschobenen Häufigkeitsgipfel und können auch bei älteren Männern auftreten. Die Inzidenz dieser Erkrankung hat über die letzten 30 Jahre kontinuierlich zugenommen. Sie beträgt in Deutschland etwa 10/100.000 pro Jahr. Knapp 200 Patienten versterben jährlich an ihrer Erkrankung, dies entspricht einer Letalität von etwa 6%. Vor dem Hintergrund des jungen Alters der betroffenen Männer und der hohen Chance auf Heilung, auch in fortgeschrittenen Stadien, ist der männliche Keimzelltumor weiterhin eine vordringliche onkologische Aufgabe (1).

Diagnose, Histologie, Staging

Als häufigstes Symptom bemerken die meisten Patienten eine initial zumeist nicht schmerzhafte Vergrößerung und Schwellung oder umschriebene Verhärtung des Hodens, häufig verbunden mit einem Schweregefühl. Nur jeder 5. Patient weist Zeichen einer weit fortgeschrittenen und metastasierten Erkrankung auf wie Lumbalgie, Dyspnoe, Gewichtsverlust, Lymphknotenschwellung oder Kopfschmerzen (2). Bei Verdacht ist die körperliche Untersuchung mit Palpation der Hoden, die ergänzende Sonographie und Bestimmung der Tumormarker Humanes Chorion Gonadotropin (b-HCG), Alpha-Fetoprotein (AFP) und Laktatdehydrogenase (LDH) obligat (2). Diese Tumormarker können den malignen Hodentumor beweisen und sind für das Therapiemonitoring und Verlaufskontrollen von großer klinischer Bedeutung.

Nicht alle Keimzelltumoren sind  auch tatsächlich im Hoden lokalisiert. Bei etwa 5-10% der betroffenen Patienten zeigen sich primär extragonadale Manifestationen (3). Etwa 3-5% der gonadalen Keimzelltumoren treten synchron oder metachron beidseits auf.

Die inguinale Orchiektomie ist üblicherweise der erste Therapieschritt. Lediglich bei weit fortgeschrittenen Krankheitsstadien mit symptomatischer Metastasierung sowie bei den primär extragonadalen Tumoren wird bei beweisender Tumormarkerkonstellation eine sofortige Chemotherapie eingeleitet, die Orchiektomie wird dann zu einem späteren Zeitpunkt nachgeholt (4).

Histologisch werden reine Seminome, Nichtseminome und Teratome unterschieden. Die weitere Unterteilung ist klinisch wenig bedeutsam, es sollten jedoch alle histologischen Subtypen angegeben und zumindest für das embryonale Karzinom der Prozentsatz dieses Tumoranteils geschätzt werden. Das Vorhandensein von Blut- oder Lymphgefäßinvasion stellt einen wichtigen Risikofaktor für eine okkulte Metastasierung dar und muss obligat untersucht werden.

Nach Orchiektomie sowie bei Verdacht auf Vorliegen eines primär extragonadalen Keimzelltumors erfolgt das weitere Staging zur Festlegung des klinischen Stadiums und so die Zuordnung zu einer bestimmten Prognosegruppe. Dabei ist trotz moderner Verfahren wie der Magnetresonanztomographie (MRT) oder der Positronenemissionstomographie (PET) die Computertomographie (CT) weiterhin als das am besten geeignete Bildgebungsverfahren anzusehen (5). Es wird in der Regel ein CT des Thorax und des Abdomens mit Kontrastmittelgabe angefertigt. Eine Skelettszintigraphie oder ein MRT des Schädels sind fakultativ und nur bei klinischem Verdacht durchzuführen. Vor jedem folgenden therapeutischen Eingriff (Chemotherapie, Bestrahlung, Operation) erfolgt die erneute Bestimmung aller drei Tumormarker. Die initiale Ausbreitungsdiagnostik wird spätestens bei Therapieende wiederholt.

Vor der Therapieeinleitung sollte bei Patienten im reproduktionsfähigen Alter immer eine Fertilitätsdiagnostik durchgeführt und dem Patienten eine Spermakryokonservierung angeboten werden.

Tumorstadien

Eine differenzierte Einteilung der Tumorstadien ist für die Therapie von Keimzelltumoren relevant und korreliert eng mit der Prognose der Erkrankung. Sie ermöglicht eine an der jeweiligen Befundkonstellation ausgerichtete stadiengerechte und vom histologischen Subtyp abhängige Individualisierung der Therapie.

Im Lugano-Stadium I ist die Erkrankung auf den Hoden beschränkt, Lugano-Stadium II beschreibt die Ausbreitung auf das Abdomen mit der Unterteilung in Stadium IIA (Lymphknoten bis 2 cm), Stadium IIB (Lymphknoten bis 5 cm), Stadium IIC (Lymphknoten bis 10 cm) und Stadium IID (Lymphknoten > 10 cm). Im Stadium III nach Lugano finden sich Lymphknoten auch oberhalb des Zwerchfells (Stadium IIIA) mit pulmonaler Metastasierung (Stadium IIIB) bzw. einer Metastasierung in andere Organsysteme (Stadium IIIC) (6). Alle Patienten mit einem Tumorstadium > IIB nach der Lugano-Klassifikation benötigen eine primäre Chemotherapie und werden zudem in eine bestimmte Risikogruppe nach der IGCCCG-Risikoklassifikation (Tab. 1) eingeteilt. Diese erlaubt die Anpassung der Intensität einer Chemotherapie und stellt sicher, dass jeder Patient die optimalen Heilungschancen mit der für ihn am wenigsten belastenden Therapie erhält (7).
 

Tab. 1: Klassifikation nach „IGCCCG“ (International Germ-Cell Cancer Collaboration Group) in den metastasierten Tumorstadien (7). (Aus: Deutsches Ärzteblatt, Jg. 102, Heft 47, 25. November 2005; A3273).
AFP=Alpha-Fetoprotein; HCG=Humanes Chorion Gonadotropin, LDH=Laktatdehydrogenase.

Primärtherapie

Die jeweilige Primärtherapie richtet sich im Anschluss an eine Orchiektomie nach dem histologischen Subtyp (Seminom versus Nichtseminom), dem Tumorstadium (Abb. 1) und in den Stadien > IIB nach Lugano nach der ermittelten Prognosekategorie nach IGCCCG (7).
 

Abb. 1: Einteilung des Tumorstadiums nach der Lugano-Klassifikation (6).
(Aus: Deutsches Ärzteblatt, Jg. 102, Heft 47, 25. November 2005; A3273).
 

In der Therapie des Seminoms im Stadium I galt die adjuvante Radiatio der Paraaortalregion lange Zeit als Therapie der Wahl. Studien haben jedoch die Gleichwertigkeit einer adjuvanten Chemotherapie mit 1 Zyklus Carboplatin AUC 7 gezeigt (8). Bei geeigneten Patienten setzt sich auch zunehmend die sog. „watch and wait“-Strategie unter Akzeptanz einer höheren Rezidivwahrscheinlichkeit von etwa 15% bei allerdings gleichem Langzeitüberleben durch (9). Eine Tumorgröße von > 4 cm und eine Infiltration des Rete testis gelten immer noch als Risikofaktoren und scheinen mit einer höheren Rezidivrate bei einer alleinigen Surveillancetherapie einherzugehen (10). Im Vergleich hierzu liegt die Rezidivwahrscheinlichkeit bei adjuvant bestrahlten oder chemotherapierten Patienten bei 4%.

Im seltenen Stadium IIA eines Seminoms bleibt die Strahlentherapie die Methode der Wahl. Alle Seminomstadien ab Stadium IIB werden primär mit 3-4 Zyklen einer Kombinationschemotherapie mit Cisplatin, Etoposid und Bleomycin (PEB) alle 21 Tage behandelt (alternativ mit 4 Zyklen EP) (4, 7).

Die Therapie von Nichtseminomen im Stadium I hängt im Wesentlichen von der Frage ab, ob im Orchiektomiepräparat eine vaskuläre Invasion des Tumors in Blut- oder Lymphgefäße nachweisbar war. Diese Patienten haben eine fast 50%ige Wahrscheinlichkeit für eine okkulte Metastasierung und sollten in jedem Fall adjuvant mit 1-2 Zyklen PEB alle 21 Tage nachbehandelt werden. Hierdurch kann die Rezidivwahrscheinlichkeit auf 3% reduziert werden. Patienten ohne Nachweis einer vaskulären Invasion erhalten in der Regel lediglich eine „watch and wait“-Strategie bei einer Rezidivwahrscheinlichkeit von etwa 15%. Patienten mit Nichtseminomen im klinischen Stadium IIA/B erhalten nach erfolgter Orchiektomie und nachfolgender Normalisierung der Tumormarker zunächst nur eine primäre, nervenschonende Lymphaden-ektomie (RPLND). Bei Nachweis vitaler Tumorzellen erfolgt im Anschluss eine adjuvante Therapie mit 2 Zyklen PEB, um die hohe Rezidivwahrscheinlichkeit von 50% zu reduzieren (4). Die Standardtherapie für alle Nichtseminome mit fortgeschrittenen Tumoren ist entsprechend der Risikostratifizierung nach der IGCCCG-Risikoklassifikation eine Chemotherapie mit 3 (bei guter Prognosegruppe) oder 4 Zyklen (bei intermediärer oder schlechter Prognosegruppe) PEB im Abstand von jeweils 21 Tagen (7). Liegt eine Kontraindikation für Bleomycin vor, können alternativ 3 bzw. 4 Zyklen PEI, bestehend aus Cisplatin, Etoposid und Ifosfamid, gegeben werden. Eine primäre Hochdosischemotherapie (HDCT) in den weit fortgeschrittenen Stadien wurde im Rahmen von Studien geprüft, kann aber weiterhin nicht als Standardtherapie allgemein empfohlen werden (11, 12).

Rezidivtherapie

Definition Salvagetherapie und Indikationsstellung

Etwa 5-10% aller Patienten mit Keimzelltumoren und ca. 30% der Patienten mit metastasierter Erkrankung bedürfen zu irgendeinem Zeitpunkt ihrer Erkrankung einer Rezidiv- oder Salvagetherapie (13). Dies umfasst neben Patienten mit primärem Therapieversagen auch die Patienten mit Rezidiv nach zunächst erfolgreicher Primärtherapie. Die Begriffe Rezidiv- und Salvagetherapie sind synonym. Da auch Möglichkeiten der chirurgischen Salvagetherapie bestehen, wird zusätzlich zwischen der Salvagechemotherapie und der Salvagechirurgie unterschieden. Weiterhin ist die Angabe der Zahl der bereits erfolgten Rezidivtherapien sinnvoll. Insgesamt ist die Salvagetherapie verglichen mit der Primärtherapie komplexer und durch Studiendaten sehr viel schlechter abgesichert. Dies ist durch die große Heterogenität der Patientenpopulation begründet. Daher liegen meist nur Daten retrospektiver Analysen oder Phase-II-Studien mit sehr kleinen Fallzahlen vor. Prinzipiell existieren 3 Patientengruppen, die eine Salvagechemotherapie benötigen. Die erste Gruppe besteht aus Patienten, die auf eine Primärtherapie nicht ansprechen und trotz adäquat durchgeführter Therapie progredient sind. Eine zweite Gruppe umfasst Patienten, die trotz der Primärtherapie nicht tumorfrei werden. In der dritten Gruppe finden sich die Patienten, die nach Abschluss der Primärtherapie zwar tumorfrei werden, aber im Intervall erneut rezidivieren. Die einzelnen Gruppen unterscheiden sich hinsichtlich des Ansprechens auf Salvagetherapie und hinsichtlich ihrer Prognose erheblich.

Prognosefaktoren im Rezidiv

In den vergangenen Jahren wurde die Bedeutung von Prognosefaktoren für die Wahl einer geeigneten Salvagetherapie und Abschätzung des Erfolgs der Therapie erkannt. Prognosefaktoren erlauben es, Art und Intensität der Salvagechemotherapie individuell an die klinischen Erfordernisse eines Patienten anzupassen. So wurden in einer vor kurzem veröffentlichten retrospektiven Analyse von weltweit 1.600 Patienten mit rezidivierter oder refraktärer Erkrankung, die als erste Salvagebehandlung entweder eine konventionell-dosierte Chemotherapie (CDCT) oder HDCT erhalten hatten, ein günstiges progressionsfreies Überleben und Gesamtüberleben bei über 70% der Patienten ohne Risikofaktoren im Rezidiv beobachtet, während dies bei nicht einmal 10% der Patienten mit mehreren Risikofaktoren der Fall war (14, 15).

In Tabelle 2 sind die wichtigsten derzeit bekannten Prognosefaktoren bei rezidivierter Erkrankung und in Abbildung 2 das risikoadaptierte Vorgehen zusammengefasst.
 

Tab. 2: Bekannte Prognosefaktoren im Rezidiv.
NSKZT=Nicht-seminomatöser Keimzelltumor; CR=komplette Remission; NED=komplette Remission nach Entfernung von Resttumor; PRm-=partielle Remission mit negativen Tumormarkern; PRm+=partielle Remission mit positiven Tumormarkern; SD=Stabile Erkrankung; PD=Progrediente Erkrankung; AFP=Alpha-Fetoprotein; HCG=Humanes Chorion Gonadotropin.

Konventionell dosierte Salvagechemotherapie

Der Prozentsatz an Patienten mit günstigem Therapieansprechen auf eine Rezidivchemotherapie liegt mit etwa 50-70% deutlich geringer als nach Primärtherapie. Lang anhaltende Remissionen werden nur noch bei etwa 15-60% der Patienten beobachtet. Die erfolgreichsten Schemata kombinieren Cisplatin (welches nicht durch Carboplatin ersetzt werden kann) und Ifosfamid entweder zusammen mit Etoposid (PEI), Vinblastin (VeIP) oder in jüngster Zeit auch mit Paclitaxel (TIP) ohne klare Überlegenheit einer bestimmten Therapiekombination (16, 17). Standard der Kombinationschemotherapie ist die Gabe von jeweils 4 Zyklen im Abstand von 21 Tagen. Die einzelnen Schemata sind in Tabelle 3 aufgeführt.
 

Tab. 3: Konventionell-dosierte Salvagechemotherapie-Schemata.


 

Hochdosischemotherapie als Salvagebehandlung

Die schlechten Ergebnisse der konventionell dosierten Salvagechemotherapie besonders bei Patienten mit ungünstigem Risikoprofil im Rezidiv und/oder multiplen Rezidiven führten Ende der 80er Jahre zur Einführung der HDCT. Bis heute bildet dabei die Kombination von Carboplatin und Etoposid (CE) das Grundgerüst (1, 18-20). In der Vergangenheit wurden vielfache Therapiemodifikationen mit Dosissteigerungen oder Hinzunahme von weiteren Substanzen durchgeführt, häufig verbunden mit deutlich mehr Nebenwirkungen. Zum Vergleich der Effektivität einer einmaligen gegenüber einer sequentiellen HDCT führte die interdisziplinäre Arbeitsgruppe Hodentumoren in der Vergangenheit eine randomisierte, multizentrische Phase-III-Studie durch. Bei annähernd gleicher Effektivität beider Therapiearme, jedoch einer exzessiv erhöhten therapiebedingten Mortalität bei Einsatz einer einmaligen HDCT wird aktuell in nahezu allen Zentren weltweit die HDCT in Form einer sequentiellen Therapie durchgeführt (1, 18, 20). Durch verbesserte supportive Therapie und den Einsatz autologer peripherer Blutstammzellen (PBSC) konnten die hämatopoetischen Rekonstitutionszeiten signifikant verkürzt und somit die initial hohe behandlungsbedingte Letalität von mehr als 10% auf etwa 3% gesenkt werden (21).

Der Stellenwert einer HDCT als erste Salvagetherapie nach Cisplatin-haltiger Primärtherapie ist bis heute umstritten. In einer großen internationalen retrospektiven Analyse an weltweit knapp 1.600 Patienten zeigte sich in den verschiedenen Prognosegruppen dieser rezidivierten Patienten die HDCT der konventionell dosierten Salvagetherapie überlegen (14, 15, 22). Dagegen hatte die europaweite, multizentrische, prospektive, randomisierte „IT 94“-Studie keinen Nutzen einer hochdosierten Salvagetherapie bei Patienten im ersten Rezidiv nach Cisplatin-haltiger Chemotherapie gezeigt (23). Der Nutzen einer HDCT im Rahmen der ersten Salvagetherapie soll daher nochmals im Vergleich zu einer CDCT in einer prospektiven randomisierten Studie überprüft werden („TIGER-Trial“).

Es besteht hingegen kein Zweifel daran, dass durch eine HDCT Patienten mit multiplen Rezidiven und, in gewissem Umfang, selbst Patienten mit Cisplatin-refraktären Erkrankungen im Rahmen einer zweiten oder sogar nachfolgenden Salvagetherapie geheilt werden können. Allerdings erschwert, wie bereits bei den Studien zur Salvagetherapie im ersten Rezidiv oder Progress, die geringe Größe und die Heterogenität der untersuchten Patientenkollektive die Interpretation der Studienergebnisse. Insgesamt scheinen jedoch trotz des Einsatzes einer HDCT nur noch etwa 17% der Patienten im zweiten Rezidiv oder Progress erneut eine langfristige Remission zu erreichen (18, 23, 24).

Die einzelnen Hochdosis-Schemata und die derzeitige Behandlungsstrategie sind in Tabelle 4 bzw. in Abbildung 2 aufgeführt.
 

Abb. 2: Behandlungsstrategie rezidivierter Keimzelltumoren.
 

Chirurgische Therapie

Nach derzeitigem Kenntnisstand trägt eine konsequente Resektion aller verbliebenen radiologisch nachweisbaren Tumorresiduen entscheidend zum Erfolg sowohl nach primärer Chemotherapie als auch nach Salvagetherapie bei (25, 26). Der Anteil von Patienten mit vitalen, undifferenzierten Histologien ist dabei nach Rezidivchemotherapie höher und die weiteren therapeutischen Optionen bei Progress in jedem Fall geringer, als bei vergleichbaren Patienten nach Primärtherapie. Nach Abschluss einer Primärtherapie oder Salvagechemotherapie sollte bei allen Patienten mit nachweisbaren Residuen außerhalb des zentralen Nervensystems (ZNS) und einer Markernormalisierung eine Residualtumorresektion erfolgen. Bei einzelnen Patienten ohne Markernormalisierung nach einer erfolgten Rezidivchemotherapie und multiplen, Chemotherapie-refraktären Rezidiven kann in Ausnahmefällen eine Operation im Sinne einer sog. „desperation surgery“ noch zu einer Heilung führen, insbesondere bei Vorliegen singulärer und gut resezierbarer Tumormanifestationen und alleiniger AFP-Erhöhung.
 

Tab. 4: Hochdosierte Salvagechemotherapie-Schemata.
 

Strahlentherapie

Neben der Bestrahlung der ipsilateralen iliakalen Lymphabflussgebiete bei Seminomen im Stadium IIA (nach Lugano-Klassfikation) mit einer Gesamtherddosis von 30 Gy liegen die weiteren Einsatzgebiete der Strahlentherapie in der Ganzhirnbestrahlung bei zerebraler Manifestation sowie in der Bestrahlung von klinisch symptomatischen ossären oder anderen Manifestationen in palliativer, analgetischer Intention. Der Nutzen einer zusätzlichen Bestrahlung isolierter Skelettmetastasen ist nicht belegt, kann unter Umständen jedoch sinnvoll sein und wird häufig praktiziert (4).

Sondergruppen Spätrezidive und ZNS-Befall

Patienten mit Spätrezidiven mehr als 2 Jahre nach letzter Cisplatin-haltiger Chemotherapie stellen eine gesonderte Gruppe von Patienten dar, die, wann immer möglich, einer frühzeitigen chirurgischen Intervention zugeführt werden sollten. Nach wie vor umstritten ist das Vorgehen bei Spätrezidivpatienten mit hohen Tumormarkern und/oder multiplen Tumormanifestationen. In der Regel wird zunächst eine systemische Therapie entweder in Form einer CDCT (TIP) oder einer HDCT eingesetzt und führt in Einzelfällen zur Heilung bzw. zu lang anhaltenden Remissionen. Häufiger als bei anderen Patientengruppen finden sich bei Spätrezidiven ungünstige Tumorhistologien mit Transformation in z.B. Sarkome oder Adenokarzinome (27).

ZNS-Metastasen sind insgesamt selten und treten in etwa 10% der Fälle bereits bei Primärdiagnose auf. Ein isoliertes zerebrales Rezidiv findet man bei ca. 2% der Patienten. Bei allen Patienten mit progredienten oder neu aufgetretenen Hirnmetastasen sollte – sofern nicht bereits in der Primärtherapie erfolgt – spätestens im Rahmen der Rezidivtherapie eine Radiatio mit einer Gesamtherddosis in Form von 40 Gy begleitend zur Chemotherapie eingesetzt werden. Der Nutzen einer Resektion isolierter Hirnmetastasen ist nicht belegt, wenngleich dies bei einigen Patienten sinnvoll sein kann und auch durchgeführt wird (4).

Palliative Chemotherapieregime

In den letzten Jahren haben sich neben Paclitaxel auch die Substanzen Oxaliplatin und Gemcitabin insbesondere in der palliativen Therapie von Hodentumoren als wirksam erwiesen und werden entweder als Einzelsubstanzen oder in verschiedenen Kombinationen eingesetzt. Vor allem das GOP-Schema, das Oxaliplatin mit Gemcitabin und Paclitaxel kombiniert, ist dabei besonders erfolgreich und vermag bei einzelnen Patienten selbst im Rezidiv nach einer vorausgegangenen HDCT nochmals langfristige Remissionen zu bewirken (28). Eine palliative Wirksamkeit konnte auch für den Einsatz von oralem Etoposid gezeigt werden (29).





 

Prof. Dr. med. Anja Lorch

Fachärztin für Innere Medizin, Hämatologie und Onkologie
Leitung Bereich Konservative Urologische Onkologie
Klinik für Urologie
Universitätsklinikum Düsseldorf
Moorenstraße 5
40255 Düsseldorf

Tel.: 0211/810 8138
Fax: 0211/810 4640
E-Mail: anja.lorch@med.uni-duesseldorf.de


Abstract

A. Lorch, Klinik für Urologie, Klinikum der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

Germ-cell cancer (GCC) is still the most common cancer diagnosis in men between the ages of 20 and 45 years with an increasing incidence. Due to effective and standardized algorithms that have been developed to stratify patients into different risk groups, remarkable progress has been made in the medical treatment of testicular cancer with an overall cure rate of 88%. The application of surgery, radiotherapy and chemotherapy, the choice of chemotherapy agents as well as treatment duration is defined in international consensus guidelines. The guidelines are based on histology, tumor stages and presence or absence of already known and well established risk factors. These stringent parameters guarantee the optimal curative treatment options for each GCC patient and can avoid overtreatment as well as undertreatment. For patients with early stage disease it implies a careful consideration between possible side effects due to an adjuvant given therapy and the expected relapse rate whereas in advanced tumor stages the optimal sequence of chemotherapy, surgery and radiotherapy is in the focus. In patients who progress or relapse after first-line therapy the issue of optimal treatment represents a particular challenge and is far more complex. It needs to take into account the analysis of special prognostic variables for a further risk-tailored therapy. A careful weighting between the chosen regimen and the often higher rate of treatment failure in contrast to increased toxic side-effects is mandatory. The disregard of accurate risk stratification and application of accepted treatment standards for patients with GCC at the time of initial diagnosis or at relapse is associated with developing more extensive disease and more intensive treatment. It also results in lower cure rates with the need for further therapy or leads to death of the patient without ever having had a chance for cure.

Keywords: germ-cell cancer, chemotherapy, relapse, salvage therapy


Literaturhinweise:
(1) Feldman DR, Bosl GJ, Sheinfeld J, et al. Medical treatment of advanced testicular cancer. Jama. 2008;299(6):672-84.
(2) Bosl GJ, Motzer RJ. Testicular germ-cell cancer. N Engl J Med. 1997;337(4):242-53.
(3) Bokemeyer C, Hartmann JT, Fossa SD, et al. Extragonadal germ cell tumors: relation to testicular neoplasia and management options. Apmis. 2003;111(1):49-59; discussion -63.
(4) Krege S, Beyer J, Souchon R, et al. European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus group (EGCCCG): part I. Eur Urol. 2008;53(3):478-96.
(5) de Wit M, Brenner W, Hartmann M, et al. (18F)-FDG-PET in clinical stage I/II non-seminomatous germ cell tumours: results of the German multicentre trial. Ann Oncol. 2008;19(9):1619-23.
(6) Einhorn LH, Donohue JP. Chemotherapy for disseminated testicular cancer. Urol Clin North Am. 1977;4(3):407-26.
(7) International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. J Clin Oncol. 1997;15(2):594-603.
(8) Oliver RT, Ong J, Shamash J, et al. Long-term follow-up of Anglian Germ Cell Cancer Group surveillance versus patients with Stage 1 nonseminoma treated with adjuvant chemotherapy. Urology. 2004;63(3):556-61.
(9) Kollmannsberger C, Moore C, Chi KN, et al. Non-risk-adapted surveillance for patients with stage I nonseminomatous testicular germ-cell tumors: diminishing treatment-related morbidity while maintaining efficacy. Ann Oncol. 2010;21(6):1296-301.
(10) Warde P, Specht L, Horwich A, et al. Prognostic factors for relapse in stage I seminoma managed by surveillance: a pooled analysis. J Clin Oncol. 2002;20(22):4448-52.
(11) Daugaard G, Skoneczna I, Aass N, et al. A randomized phase III study comparing standard dose BEP with sequential high-dose cisplatin, etoposide, and ifosfamide (VIP) plus stem-cell support in males with poor-prognosis germ-cell cancer. An intergroup study of EORTC, GTCSG, and Grupo Germinal (EORTC 30974). Ann Oncol. 2011;22(5):1054-61.
(12) Motzer RJ, Nichols CJ, Margolin KA, et al. Phase III randomized trial of conventional-dose chemotherapy with or without high-dose chemotherapy and autologous hematopoietic stem-cell rescue as first-line treatment for patients with poor-prognosis metastatic germ cell tumors. J Clin Oncol. 2007;25(3):247-56.
(13) Beyer J, Rick O, Siegert W, et al. Salvage chemotherapy in relapsed germ cell tumors. World J Urol. 2001;19(2):90-3.
(14) Lorch A, Beyer J, Bascoul-Mollevi C, et al. Prognostic Factors in Patients With Metastatic Germ Cell Tumors Who Experienced Treatment Failure With Cisplatin-Based First-Line Chemotherapy. J Clin Oncol. 2010;28(33):4906-11.
(15) Lorch A, Bascoul-Mollevi C, Kramar A, et al. Conventional-dose versus high-dose chemotherapy as first salvage treatment in male patients with metastatic germ cell tumors: evidence from a large international database. J Clin Oncol. 2011;29(16):2178-84.
(16) Kondagunta V, Galsky MD, Sonpavde G. Germ-cell tumors. N Engl J Med. 2007;357(17):1773; author reply -4.
(17) Loehrer PJ, Sr., Gonin R, Nichols CR, et al. Vinblastine plus ifosfamide plus cisplatin as initial salvage therapy in recurrent germ cell tumor. J Clin Oncol. 1998;16(7):2500-4.
(18) Einhorn LH, Williams SD, Chamness A, et al. High-dose chemotherapy and stem-cell rescue for metastatic germ-cell tumors. N Engl J Med. 2007;357(4):340-8.
(19) Nichols CR, Tricot G, Williams SD, et al. Dose-intensive chemotherapy in refractory germ cell cancer – a phase I/II trial of high-dose carboplatin and etoposide with autologous bone marrow transplantation. J Clin Oncol. 1989;7(7):932-9.
(20) Lorch A, Kleinhans A, Kramar A, et al. Sequential versus single high-dose chemotherapy in patients with relapsed or refractory germ cell tumors: long-term results of a prospective randomized trial. J Clin Oncol. 2012;30(8):800-5.
(21) Beyer J, Schwella N, Zingsem J, et al. Hematopoietic rescue after high-dose chemotherapy using autologous peripheral-blood progenitor cells or bone marrow: a randomized comparison. J Clin Oncol. 1995;13(6):1328-35.
(22) Lorch A, Rick O, Wundisch T, et al. High dose chemotherapy as salvage treatment for unresectable late relapse germ cell tumors. J Urol. 2010;184(1):168-73.
(23) Pico JL, Rosti G, Kramar A, et al. A randomised trial of high-dose chemotherapy in the salvage treatment of patients failing first-line platinum chemotherapy for advanced germ cell tumours. Ann Oncol. 2005;16(7):1152-9.
(24) Lorch A, Neubauer A, Hackenthal M, et al. High-dose chemotherapy (HDCT) as second-salvage treatment in patients with multiple relapsed or refractory germ-cell tumors. Ann Oncol. 2010;21(4):820-5.
(25) Albers P. Surgery is an essential part of salvage treatment in refractory germ cell tumors. Eur Urol. 2006;50(5):893-4.
(26) Schirren J, Trainer S, Eberlein M, et al. The Role of Residual Tumor Resection in the Management of Nonseminomatous Germ Cell Cancer of Testicular Origin. Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Mar 1.
(27) Oldenburg J, Lorch A, Fossa SD. Late relapse of germ cell tumors. Hematol Oncol Clin North Am. 2011;25(3):615-26, x.
(28) Bokemeyer C, Oechsle K, Honecker F, et al. Combination chemotherapy with gemcitabine, oxaliplatin, and paclitaxel in patients with cisplatin-refractory or multiply relapsed germ-cell tumors: a study of the German Testicular Cancer Study Group. Ann Oncol. 2008;19(3):448-53.
(29) Cooper MA, Einhorn LH. Maintenance chemotherapy with daily oral etoposide following salvage therapy in patients with germ cell tumors. J Clin Oncol. 1995;13(5):1167-9.

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