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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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28. Mai 2015

St. Gallen Konsensus-Konferenz 2015 - Kommentare aus deutscher Sicht

Die traditionelle St. Gallen Breast Cancer Conference (SG-BCC) fand 2015 aus logistischen Gründen in Wien statt. Wie immer gab es am letzten Tag eine internationale Konsensus-Abstimmung zu aktuellen Fragestellungen zum frühen Mammakarzinom. Wegen der Internationalität - unter den 49 Panelisten waren 3 Deutsche - und damit verbundenen unterschiedlichen Zulassungen und Empfehlungen hielten es deutsche Brustkrebsexperten für sinnvoll, die Abstimmungsergebnisse zu kommentieren und einen Bezug zu den aktuellen Leitlinien der AGO herzustellen. Eine 14-köpfige deutsche Expertengruppe erarbeitet derzeit dazu eine Publikation. Die wichtigsten Ergebnisse wurden in München vorab kurz vorgestellt.

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Operative Therapie

Laut Prof. Bernd Gerber, Rostock, lagen bei St. Gallen die Schwerpunkte der operativen Fragestellungen auf dem Resektionsrand bei brusterhaltender Operation (BET), der Operation nach neoadjuvanter Chemotherapie (NACT) sowie der Axillaoperation. Die AGO stimmt der St. Gallen-Entscheidung zu, dass bei BET mit geplanter Nachbestrahlung R0-reseziert werden muss, d.h. es darf keine Farbe am Schnittrand des invasiven Tumors sein. Ein zusätzlicher Sicherheitsabstand von 2 mm ist laut AGO nur beim duktalen Karzinom in situ (DCIS) erforderlich. Laut St. Gallen-Abstimmung ist eine BET bei Multifokalität und Multizentrizität möglich. Dies sehen die AGO-Experten kritisch und verweisen auf ihre Leitlinien 2015.

Die Operation der unauffälligen Axilla vor oder nach NACT wurde im Konsensus nicht besprochen. Ausführlich diskutiert wurde jedoch, in welcher Situation auf die komplette axilläre Lymphknotendissektion (ALND) verzichtet werden kann. Suspekte Lymphknoten (cN+) sollten nach Meinung der AGO vor NACT histologisch (Zytologie) abgeklärt und möglichst geclipt werden. Nach erfolgreicher NACT (ycN0) empfiehlt die deutsche Arbeitsgruppe, im Einzelfall zu entscheiden, ob eine Sentinel Node Biopsie (SNB) ausreicht oder eine ALND indiziert ist.

Die Mehrheit der St. Gallen-Panelisten hält bei 1-2 befallenen Lymphknoten nach NACT den Verzicht auf die komplette Axilladissektion für nicht gerechtfertigt. Die deutsche Arbeitsgruppe stimmt hier zu. Bei Mastektomie ist laut AGO eine ALND indiziert, die Meinung des St. Gallen-Panels war geteilt. Es sollte keine Radiatio der nicht operierten Axilla erfolgen.

 

Strahlentherapie

Zur Strahlentherapie nahm Dr. Heike Scheithauer, München, Stellung. „Während das St. Gallen-Panel mehrheitlich eine Indikation für die hypofraktionierte Bestrahlung unabhängig von Alter, vorausgegangener Chemotherapie und Ausdehnung des Bestrahlungsfeldes sieht, empfiehlt die AGO-Expertengruppe dieses Vorgehen nur bei Patientinnen > 65 Jahre mit niedrigem Risiko. Bei höherem Risiko sowie bei Patientinnen ab 40 Jahre sind sowohl die konventionelle Bestrahlung mit integriertem bzw. sequentiellem Boost als auch die hypofraktionierte Bestrahlung mit sequentiellem Boost möglich. Bei Frauen < 40 Jahre empfiehlt die AGO die Normofraktionierung mit sequentiellem oder integriertem Boost. Ebenso wird die Normofraktionierung bei der Indikation zur Bestrahlung des Lymphabflusses empfohlen.“

Die St. Gallen-Panelisten befürworten mehrheitlich die Teilbrust-Bestrahlung bei von der American Society for Radiation Oncology (ASTRO) bzw. der European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO) als „suitable“ eingestuften Patientinnen. Die AGO sieht dies kritisch, verweist auf ihre Leitlinie und empfiehlt die Einbringung in Studien, um die Kriterien für die Patientinnenselektion zu definieren.  

St. Gallen-Panelisten und AGO-Experten stimmen überein, dass nach Mastektomie ab mehr als 5 cm großem Tumor sowie bei > 4 befallenen Lymphknoten adjuvant bestahlt werden sollte. Eine generelle Indikation für die adjuvante Bestrahlung der Thoraxwand bei Patienten mit 1-3 befallenen Lymphknoten sieht die AGO nicht, außer bei schlechter Tumorbiologie. Hier wies Scheithauer darauf hin, dass die Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie e.V. (DEGRO) die Indikation bei 1-3 befallenen LK großzügiger sieht.
Pathologie

Die Abgrenzung der Subtypen Luminal A und B (HER2-negativ) ist in Annäherung über die Bestimmung des Östrogen(ER)- und Progesteron-rezeptor(PR)-Status sowie den Proliferationsmarker Ki-67 möglich. Hier sind sich, laut Prof. Hans-H. Kreipe, Hannover, St. Gallen-Panel und AGO-Experten einig. Für die Ki-67-Bestimmung sollten bei lokaler Testung die Laborstandards bekannt sein. Multigenexpressionsanalysen können momentan die immunhistochemische Bestimmung des intrinsischen Subtyps nicht ersetzen, aber in unklaren Fällen ergänzen. Die St. Gallen-Panelisten sahen in den Multigen-Assays OncotypeDX®, MammaPrint 70®, Prosigna® PAM 50, EndoPredict® und Breast Cancer Index eine Option für Patientinnen mit ER-positivem/HER2-negativem frühen Mammakarzinom, um prognostisch relevante Informationen für die nächsten fünf Jahre zu erhalten. Aus deutscher Sicht ist eine Multigen-Testung nur gerechtfertigt, wenn die Indikation zur Chemotherapie aufgrund der histopathologischen Befunde nicht zweifelsfrei gestellt werden kann. Eine Stellungnahme der AGO ist in den Leitlinien 2015 zu finden. Die Rolle tumorinfiltrierender Lymphozyten und das Ausmaß der Lymphozyten-Infiltration eignet sich nach AGO- und St. Gallen-Meinung noch nicht als prognostischer oder prädiktiver Marker, dies könnte sich jedoch in naher Zukunft ändern.

 

Endokrine Therapie

Sowohl St. Gallen-Panel als auch AGO-Experten sind sich einig, dass die zusätzliche Unterdrückung der Ovarialfunktion (OFS) eine Option für prämenopausale Patientinnen unter 35 ist, die nach (neo)adjuvanter Chemotherapie eindeutig prämenopausale Östrogen-Serumwerte aufweisen. Besteht die Indikation für die zusätzliche OFS, empfiehlt die deutsche Arbeitsgruppe, die Entscheidung, ob die OFS mit Tamoxifen oder einem Aromatasehemmer kombiniert werden sollte, nach sorgfältiger Aufklärung der Patientin individuell unter Abwägung von Nutzen und Risiko zu treffen, führte Prof. Gerber aus. In der ABCSG-12-Studie war nach 94,4 Monaten Nachbeobachtungszeit ein deutlich höheres Mortalitätsrisiko unter Anastrozol zu verzeichnen, warnte er. Bei postmenopausalen Patientinnen mit hormonsensiblem Karzinom ist nach Meinung beider Expertengruppen die Behandlung mit Tamoxifen nach wie vor eine valide Option. Bei Vorliegen von Risikofaktoren wie ≥ 4 befallenen Lymphknoten, G3-Karzinom, hohem Ki-67-Wert oder HER2-Positivität kann ein Aromatasehemmer vorteilhaft sein. Das Alter der Patientin ist kein Risikofaktor.

 

Adjuvante Therapie

Die Auswahl der adjuvanten Therapie richtet sich heute nach dem molekularen Subtyp. Für Luminal A-Mammakarzinome wird nach übereinstimmender Meinung von deutschen und internationalen Experten die adjuvante antihormonelle Therapie empfohlen. Eine zusätzliche Chemotherapie ist nur bei erhöhtem Risiko (≥ 4 befallene Lymphknoten, T3) unter Abwägung von Nutzen und Risiken angezeigt. Die endokrine Behandlung ist auch für Patientinnen mit Luminal B-Mammakarzinom ohne HER2-Expression eine wichtige Säule der Behandlung, jedoch ist hier wegen des erhöhten Rezidivrisikos eine zusätzliche adjuvante Chemotherapie indiziert, führte Prof. Schneeweiss aus. Standard sind Anthrazyklin/Taxan-haltige Regime. Bei hohem Rezidivrisiko sind dosisdichte Regime mit G-CSF-Support primäre Therapieoption, ergänzte Prof. Volker Möbus, Frankfurt. Bei Patientinnen mit TNBC sind ebenfalls Anthrazyklin/Taxan-haltige Regime die Therapie der Wahl, hier stimmen St. Gallen-Panel und deutsche Experten überein. Sie sind sich ebenfalls einig, dass Platin-haltige Regime beim frühen TNBC nicht generell indiziert sind und nur bei Patientinnen mit BRCA-Mutation als neoadjuvante Therapie im Rahmen von Studien diskutiert werden sollten. Bei HER2-positiven frühen Mammakarzinomen besteht übereinstimmend schon ab dem Tumorstadium T1b die Indikation zur adjuvanten anti-HER2-gerichteten Therapie. Das Chemotherapieregime sollte bei kardial gesunden Patientinnen aus einem sequentiellen Anthrazyklin/Taxan-haltigen Regime bestehen, wobei die anti-HER2-gerichtete Therapie parallel zum Taxan eingesetzt wird. Substanz der Wahl für die adjuvante anti-HER2-gerichtete Behandlung ist Trastuzumab. Es gibt keine Empfehlung für die duale adjuvante Antikörperblockade mit Trastuzumab/Pertuzumab oder Trastuzumab/Lapatinib.

 

Neoadjuvante Therapie

Beim hormonsensitiven Luminal A-Mammakarzinom ist nach Meinung der deutschen Experten im Unterschied zum St. Gallen-Panel keine Chemotherapie indiziert. Bei postmenopausalen Patientinnen mit hoch hormonsensitivem Mammakarzinom kann die neoadjuvante endokrine Therapie laut Meinung der deutschen Experten für ältere Patientinnen mit klinisch relevanten Komorbiditäten eine Option sein. Für die neoadjuvante Behandlung des HER2-positiven Mammakarzinoms sind wie in der Adjuvanz sequentielle Anthrazyklin/Taxan-Schemata indiziert, betonte Prof. Sybille Loibl, Bad Isenburg. Das St. Gallen-Panel befürwortete zusätzlich die duale Blockade mit Pertuzumab, dem stimmen die deutschen Experten jedoch für die neoadjuvante Therapie nur begrenzt zu, da Pertuzumab in Deutschland nicht zugelassen ist.

Das St. Gallen-Panel empfiehlt für die neoadjuvante Behandlung beim TNBC keine Platinderivate. Dies wird vom deutschen Expertengremium anders bewertet, insbesondere bei Patientinnen mit einer familiären Belastung bzw. BRCA-Mutationen. Laut Schneeweiss muss bei TNBC aber nicht unbedingt ein Platin-haltiges Regime eingesetzt werden. Die ersten Ergebnisse der GeparSepto-Studie zeigen insbesondere für die TNBC-Patientinnen eine hohe pCR unter der inversen Sequenz mit nab-Paclitaxel gefolgt von Epirubicin/Cyclophosphamid (EC).

 

Adjuvanter Einsatz knochenmodifizierender Substanzen

St. Gallen- und deutsche Experten stimmten überein, dass bei postmenopausalen Patientinnen die zusätzliche Gabe eines Bisphosphonats (Zoledronat i.v. oder Clodronat oral) zusätzlich zur adjuvanten endokrinen Therapie möglicherweise das krankheitsfreie Überleben verlängert, wie Möbus aufzeigte. Allerdings liegt für diese Indikation keine Zulassung der Bisphosphonate vor. Bei prämenopausalen Patientinnen wird die adjuvante Bisphosphonat-Gabe nicht generell befürwortet. Sinnvoll ist sie ggf. unter GnRH-Analoga. Für den adjuvanten Einsatz von Denosumab gibt es bisher noch keine Daten.

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