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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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29. Dezember 2012

Schmerztherapie in der Onkologie

I. Strohscheer, Asklepios Klinikum Hamburg-Barmbek, Abt. Onkologie und Palliativmedizin.

Schmerzen stellen eine große Belastung für Krebspatienten dar. Für eine angemessene Behandlung wurde bereits vor über 25 Jahren das WHO-Stufenschema eingeführt. Obwohl es heutzutage eine Reihe pharmakologischer Empfehlungen und Leitlinien für die Behandlung von Tumorschmerzen gibt, werden in einigen Fällen Betroffene immer noch nicht adäquat behandelt. In diesem Artikel werden die verschiedenen Strategien des Managements von tumorbedingten Schmerzen, der Stellenwert der verfügbaren Opioide, der Nutzen von Koanalgetika sowie der Bedarf an Verbesserungen in der Schmerztherapie von Krebspatienten diskutiert.

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Schmerzen gehören mit zu den am häufigsten auftretenden Symptomen bei Patienten mit Tumorerkrankungen. Angesichts der eingeschränkten Lebenserwartung dieser Patienten ist es von hoher Bedeutung, dass Schmerzen schnell und zufriedenstellend behandelt werden. Obwohl heutzutage eine Vielzahl von Schmerzmitteln und anderen Methoden zur Verfügung stehen, ist es immer noch so, dass ein relevanter Teil - fast die Hälfte aller Patienten - unter therapiebedürftigen Schmerzen leidet (1). In einer europäischen Erhebung bei mehr als 5.000 Patienten mit einer Tumorerkrankung zeigte sich, dass 56% der Patienten unter belastenden Schmerzen litt. Die Hälfte der befragten Patienten gab an, dass sie den Eindruck hatten, ihre Lebensqualität würde nicht im Fokus ihres behandelnden Onkologen stehen. Als Hauptbarrieren in der Durchführung einer suffizienten Schmerztherapie werden u.a. fehlende systematische Schmerzerhebung der Onkologen und mangelnde Compliance der Patienten betrachtet (2).

Schmerzen bei Patienten v.a. mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen haben nicht nur pathophysiologische Ursachen, sondern sind auch beeinflusst von anderen körperlichen Symptomen, die mit einer Tumorerkrankung einhergehen. Außerdem spielt seelischer Schmerz - Verlust und Trauer - Angst, Sorge um Familienangehörige, fehlendes „advance care planning“ (wo will ich sterben?), Koordination der Versorgung und andere psychosoziale Belastungen eine Rolle im Schmerzerleben. Nicht zuletzt deshalb ist es eine Forderung der ASCO seit einigen Jahren, neben der allgemeinen Palliativmedizin auch spezialisierte Palliativmediziner frühzeitig in die Betreuung von Patienten mit metastasierten Tumorerkrankungen einzubinden (3). Diese Vorstellungen werden nur sehr zögerlich umgesetzt. Obwohl sich die in einer amerikanischen Studie befragten Onkologen hinsichtlich der Durchführung einer Schmerztherapie schlecht ausgebildet fühlten, involvierten lediglich 16% regelmäßig einen Palliativmediziner mit in die Betreuung der Patienten (4).

Leitlinien zur Durchführung von Schmerztherapie werden regelmäßig publiziert und aktualisiert. Kürzlich wurden innerhalb eines europäischen Projekts die Empfehlungen der European Association für Palliative Care (EAPC) zur Therapie tumorbedingter Schmerzen veröffentlicht, die für uns als Grundlage dienen kann (5).

Die Behandlung von tumorbedingten Schmerzen setzt neben der rein medikamentösen Therapie einen multiprofessionellen Ansatz voraus, der auch physiotherapeutische Methoden und psychotherapeutische Interventionen beinhaltet. Die vorliegende Übersicht soll einen Überblick über in erster Linie die medikamentöse Therapie geben.

Schmerzdiagnose

Um eine Schmerztherapie gut durchführen zu können, ist es unerlässlich, eine Schmerzdiagnose zu stellen. Hierbei sollen u.a. Faktoren, wie Schmerzstärke und -qualität sowie Häufigkeit und Anlass des Auftretens bestimmt werden, dafür existieren Schmerzerhebungsbögen. Klinisch praktikabel haben sich allerdings Schmerzskalen, entweder numerischer Art (NRS 0-10) oder als Visuelle AnalogSkala (VAS) erwiesen. Hiermit lässt sich auch der Erfolg einer Schmerztherapie recht zuverlässig messen. Diesbezügliche Messinstrumente sind leicht zu erwerben und können in der täglichen Routine mitgeführt werden. Das Auftreten von Durchbruchschmerzen sollte extra dokumentiert werden. Um eine Schmerztherapie suffizient durchführen zu können, sollte eine klare pathophysiologische Vorstellung von der Schmerzursache herrschen. Nur mit einer Schmerzdiagnose ist es möglich, ein Konzept zur Schmerzbehandlung beim individuellen Patienten zu entwickeln und z.B. adäquate Koanalgetika einzusetzen. Grundsätzlich ist zu unterscheiden, ob es sich bei den geschilderten Schmerzen um tumorbedingte, -assoziierte oder chronische Schmerzen, die im Rahmen der Konsequenzen einer Tumorerkrankung (z.B. chronische Rückenschmerzen, die sich bei Gewichts- und Muskelverlust verstärken können) handelt. Hierbei spielt eine genaue Anamnese eine wichtige Rolle.

Medikamentöse Therapie

Bei 80-90% aller Patienten mit einer Tumorerkrankung sind die auftretenden Schmerzen nach dem 1986 definierten WHO-Stufen-Schema einfach und gut zu therapieren. Nach diesem Prinzip wird in 3 Stufen (Abb. 1) ein Opioid mit einem Nicht-Opioid und ggf. einem Koanalgetikum kombiniert. Für Effektivität einer Kombination eines Opioids mit einem Nicht-Opioid existieren gute Daten (6).
 

Abb. 1: WHO-Stufenschema, in Deutschland eingesetzte Opioide.
 

Therapeutische Herausforderungen können Knochenschmerzen durch ossäre Filiae, neuropathische Schmerzen durch Nerveninfiltrationen, abdominelle Spasmen (gastrointestinale Obstruktion durch eine Peritonealkarzinose, Blasenspasmen durch Tumoreinbruch) oder opioidinduzierte Schmerzen darstellen. Diese Phänomene werden in den Bereich der komplexen Tumorschmerzsyndrome eingeordnet und es empfiehlt sich, spätestens in diesen Fällen einen spezialisierten Palliativmediziner hinzuzuziehen.

Aus der Fülle der mittlerweile angebotenen Schmerzmedikamente gilt es eine Auswahl zu treffen. Für die Routineversorgung von Patienten mit einem tumorbedingten Schmerz haben u.a. folgende Medikamente derzeit einen Stellenwert: als Nicht-Opioid wird in deutschsprachigen Ländern Metamizol bis max. 5 g/Tag eingesetzt. Bei dem Vorliegen einer entzündlichen Komponente kann Ibuprofen oder ein COX-2-Hemmer eingesetzt werden. Bei Ibuprofen ist neben den gastrointestinalen Nebenwirkungen an die nephrologischen zu denken. Weiterhin verbietet sich aufgrund des extrem erhöhten Risikos einer gastrointestinalen Blutung die gemeinsame Gabe mit einem Steroid oder SSRIs.

In der Diskussion ist, ob die schwachen Opioide noch eine Indikation in der Tumorschmerztherapie besitzen, denn es gibt keinen klaren Hinweise auf einen Vorteil, hingegen das Problem, dass zu lange auf den Einsatz der Medikamente in der WHO-Stufe III verzichtet wird. Ein Systematic Review ergab sogar, dass WHO-Stufe-II-Medikation keinen Vorteil gegenüber Placebo hat (7). Für Tramadol werden immer wieder Nebenwirkungen beschrieben, die sich in Studien auch bestätigt haben. Invasive Methoden (z.B. rückenmarksnahe Applikationen, neurodestruktive Verfahren) stellen die Stufe IV dar und sind nur in Ausnahmefällen erforderlich.

Hinsichtlich ihrer Wirksamkeit scheinen die verschiedenen Opioide durchaus gleichwertig zu sein (5). Für die Auswahl der geeigneten Medikamente spielen Organfunktion und Lebensalter sowie die sonstige Medikation eine Rolle. Goldstandard stellt nach wie vor Morphin dar, welches in jeglich denkbaren Verabreichungsformen zur Verfügung steht und wirtschaftliche Vorteile hat. Bei Einschränkungen der Nierenfunktion sind Hydromorphon oder Oxycodon Mittel der Wahl. Oxycodon hat eventuell aufgrund seiner Affinität zu κ-Rezeptoren bei abdominellen Schmerzen einen Vorteil. Zu berücksichtigen ist, dass es eine individuelle Morphinverträglichkeit und -responsivität gibt, die u.a. auch genetisch verankert ist. So kann es sinnvoll sein, bei Therapierefraktärität auch einen Opioidwechsel in Betracht zu ziehen. Methadon hat einen Stellenwert in der Therapie tumorbedingter Schmerzen, sollte aber aufgrund der langen und unberechenbaren Halbwertszeit nur durch erfahrene Ärzte angewendet werden (8). Die Bedeutung der transdermal verabreichten Opioide (Fentanyl und Buprenorphin) ist in Deutschland sehr hoch, ohne dass es dafür ausreichend Evidenz gibt (5). Zu beachten ist die relativ lange Anflutzeit dieser Präparate und die Trägheit des Systems bei klinischen Veränderungen. Erfahrungsgemäß geschehen die meisten Opioidüberdosierungen durch transdermale Systeme. Die derzeit verfügbaren Pflastersysteme haben aber insbesondere bei Patienten in einem stabilen Allgemeinzustand einen hohen Stellenwert und können zur Steigerung der Lebensqualität beitragen. Weiterhin haben transdermale Systeme klinische Relevanz bei einer gastrointestinalen Obstruktion oder sonstigen anatomischen Schwierigkeiten, orale Medikation zu sich zu nehmen. In der instabilen, fortgeschrittenen Tumorsituation haben transdermale Systeme nur einen bedingten Stellenwert.

Um die gastrointestinalen Nebenwirkungen der Opioide zu reduzieren, ist seit einiger Zeit eine Kombination von Oxycodon mit Naloxon auf dem Markt. Der Stellenwert dieser Medikamentenkombination in der Behandlung tumorassoziierter Schmerzen ist derzeit unklar, erste Daten zeigen eine moderate Einsparung von Laxantien ohne Wirkungsverlust hinsichtlich der analgetischen Wirkung (9).

Tapentadol ist ein neu synthetisiertes Opioid und fungiert neben seiner Eigenschaft als µ-Agonist als ein selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Derzeit existieren nur kontrollierte Studien hinsichtlich chronischem Nicht-Tumorschmerz (10). Der Stellenwert dieser neuen Substanz in der Behandlung tumorbedingter Schmerzen bleibt ebenfalls abzuwarten.

Grundsätze der Tumorschmerztherapie

Folgende Grundsätze in der Tumorschmerztherapie sollten berücksichtigt werden:

1. Die Schmerztherapie sollte so einfach wie möglich gestaltet werden, d.h. in aller Regel oral oder transdermal bei bestimmten Patienten. Die parenterale Applikation über PCA-Pumpen und Portsysteme erfordert in der ambulanten Versorgung besondere Bedingungen, die Infektionsgefahr und der professionelle Umgang mit den PCA-Pumpen müssen dabei berücksichtigt werden. Somit sollte diese Verabreichungsform nur gewählt werden, wenn die anderen Möglichkeiten ausgeschöpft sind. In der Terminalphase kann die subkutane Applikation notwendig werden. Hierfür existieren Subkutannadeln in Butterfly-Form, die eine Verweildauer von einer Woche haben können.

2. Die Gabe sollte nach einem festen Zeitplan erfolgen, wobei die unterschiedlichen Halbwertszeiten der Opioide (8-12 h der retardierten Formen) und z.B. Metamizol (4-6 h) berücksichtigt werden müssen. Der Stellenwert von oralen langwirksamen Applikationsformen (24 h) wird unterschiedlich bewertet. Hinsichtlich der Titration wird empfohlen, je nach klinischer Situation eine orale Therapie mit retardierten Opioiden (z.B. alle 4 Stunden) zu beginnen und bei Bedarf kurzwirksame Opioide (ca. 1/6, bzw. 10-15% der Tagesgesamtdosis) zu geben. Bei schweren Schmerzzuständen kann eine parenterale Gabe indiziert sein, um einen schnellen Effekt zu sehen. Es wird empfohlen, die Dosis um 30-100% zu steigern, Dosisanpassungen der retardierten Formen sollten alle 2-3 Tage erfolgen (3).

3. Es ist meist erforderlich, die Schmerztherapie dem progredienten Verlauf der Erkrankung und des Allgemeinzustands der Patienten anzupassen, was sowohl die Dosierung, die Applikationsform als auch die Wahl der Koanalgetika (s.u.) betrifft. Teilweise kann es nötig sein, die Dosis dem spezifischen Bedarf anzupassen, z.B. die abendliche Dosis deutlich zu erhöhen.

4. Bei der Umstellung von einem Opioid auf ein anderes ist es notwendig, die Äquivalenzdosen zu berechnen (ungefähre Umrechungsformel: 25 µg/h Fentanyl = 35 µg/h Buprenorphin = 60 mg/Tag Morphin = 10 mg/Tag Hydromorphon = 40 mg/Tag Oxycodon). Zur Ermittlung von Äquivalenzdosen bieten verschiedene Arzneimittelhersteller handliche Umrechungsschieber an. Die EAPC gibt folgende Empfehlung: Morphin:Oxycodon = 1:1,5; Morphin:Hydromorphon 1: 5 (5).

Bei Änderungen der Applikationsform ist die parenterale Gabe 3x so wirksam wie die orale Gabe. Einige Kollegen legen für die Subkutangabe eine Umrechnung von 1:2 zugrunde.

Umgang mit Schmerzmittelpumpen

1. Eine bestimmte Menge Opioid wird auf 50 ml als Perfusor aufgezogen. (z.B. 50 mg Morphin auf 50 ml).
2. Dokumentation der Opioidmenge pro ml.
3. Arzt legt fest, in welchen Spielräumen die Pumpe verändert werden kann.
4. Bolusgabe entspricht der Stundengabe (z.B. 2 ml/h entspricht 2 ml Bolus).
5. Der Verlauf (Anzahl der Boli, Änderung der verabreichten Menge) wird dokumentiert.
6. Bei Nebenwirkungen/Überdosierun-gen ist ein Arzt zu informieren.
7. Naloxon sollte verfügbar sein.

Auf die Prophylaxe der Nebenwirkungen muss unbedingt geachtet werden. Bei Einleitung einer opioidhaltigen Schmerztherapie sollte für 7-10 Tage eine antiemetische Begleitmedikation erfolgen (z.B. Metoclopramid, Haloperidol). Opioidinduzierte Übelkeit sollte nach dieser Zeit nicht mehr auftreten. Die Gabe von mehreren Laxantien zur Obstipationsprophylaxe ist fast immer notwendig und bleibt als Problem während der gesamten Dauer der Opioideinnahme bestehen. In seltenen Fällen kann es zu einem Harnverhalt oder Juckreiz kommen. Dann ist in der Regel ein Opioidwechsel notwendig,

Um traditionelle Bedenken gegen eine Morphintherapie auszuräumen, ist es oft notwendig, nicht nur die Patienten, sondern auch die Angehörigen über die Verträglichkeit einer solchen Behandlung aufzuklären. Zudem müssen alle Beteiligten über die Prinzipien der Durchführung einer solchen Therapie, insbesondere über Dosierungsintervalle und Bedarfsmedikation sowie die Notwendigkeit einer regelmäßigen Laxantiengabe, informiert werden. Befürchtungen hinsichtlich der psychischen Abhängigkeit sollten ausgeräumt werden, auf die physische Abhängigkeit jedoch hingewiesen werden, um bei abruptem Absetzen der Medikation eine Entzugssymptomatik zu vermeiden.

Durchbruchschmerzen


Durchbruchschmerzen beeinträchtigen die Lebensqualität von Patienten erheblich (11). Für die Behandlung von Durchbruchschmerzen ist es erforderlich, die Basisschmerztherapie zu optimieren und den Patienten ein schnell wirksames Opioid an die Hand zu geben und dies in einer adäquaten Dosierung. Neben kurzwirksamem Morphin, Oxycodon und Hydromorphon steht Fentanyl, derzeit als Buccaltablette (Effentora®) sowie sublinguale Tablette (Abstral®) und intranasales Spray (Instanyl®, PecFent®) für bestimmte Indikationen zur Verfügung. Der Vorteil der Fentanylpräparate besteht in dem deutlichen schnelleren Wirkungseintritts (5-10 min) als der herkömmlichen Präparate (ca. 30 min). Bei den Fentanylpräparaten wird zur Dosisfindung nicht die tägliche Opioiddosis zugrundegelegt. Es hat sich bewährt, mit einer Dosis von 100-200 µg zu beginnen und eine Titration durchzuführen.

Aufgrund des höheren Preises und einer unter Umständen zu befürchtenden Abhängigkeitsproblematik sollte eine sorgfältige Indikationsstellung erfolgen. Zweifelsohne haben diese Substanzen z.B. bei der Behandlung von belastungsabhängigen Knochenschmerzen einen hohen Stellenwert.

Koanalgetika

Koanalgetika sind Medikamente, die bei komplexen Schmerzsituationen die opioidhaltige Therapie unterstützen, aber nicht zu den Schmerzmitteln im herkömmlichen Sinne zählen.

Steroide können bei der Behandlung von Knochenschmerzen, neuropathischen Schmerzen, Lymphödemen oder Hirndruck hilfreich sein. Bei Blasenspasmen aufgrund von Tumoreinbruch ist die Gabe von Oxybutynin (Dridase®, Kenterapflaster®) indiziert. Abdominelle Spasmen bei gastrointestinaler Obstruktion können mit Octreotid (150-300 µg/Tag) behandelt werden.

Zu bedenken ist immer, dass bei Schmerzen und insbesondere bei tumorbedingten Schmerzen auch Ängste eine Rolle spielen können. Der Einsatz von niedrig dosierten Benzodiazepinen (z.B. Lorazepam (Tavor®) 0,5 bis 2 mg) kann hilfreich sein. Auch hier ist allerdings vom unkritischen Einsatz abzuraten.

Einen hohen Stellenwert haben Koanalgetika insbesondere bei der Behandlung komplexer Schmerzsyndrome.

Komplexe Tumorschmerzsyndrome

Die häufigsten komplexen Schmerzsyndrome bei Tumorpatienten sind Knochenschmerzen und neuropathische Schmerzen. Entgegen früherer Annahmen sind neuropathische Schmerzen grundsätzlich opioidempfindlich, allerdings werden in aller Regel Koanalgetika benötigt. Neuropathische Dauerschmerzen (z.B. Polyneuropathien) können mit Amitryptilin (Saroten®) behandelt werden. Begonnen wird mit 10-25 mg abends, die Dosis kann alle 4-7 Tage bis zu einer Dosis von 75 mg gesteigert werden. Angesichts des erheblichen Nebenwirkungsspektrums ist die Indikation sorgfältig zu überprüfen. Für die neueren Antidepressiva Duloxetin und Venlafaxin existieren nur hinsichtlich der nicht-tumorbedingten polyneuropathischen Schmerzen Daten.

Einschießende neuropathische Schmerzen (z.B. Plexusinfiltrationen) können mit Gabapentin (Neurontin®) 300 mg täglich mit einer täglichen Steigerung um 300 mg bis 1.800-3.600 mg oder Lamotrigine bzw. Pregabalin behandelt werden (12, 13). Für den Einsatz von Gabapentin existieren die meisten Daten, eine Verbesserung der Schmerzsituation ist nach 4-8 Tagen zu erwarten (13). Bei der Behandlung von refraktären neuropathischen Schmerzen ist der Einsatz von Methadon oder S-Ketamin zu erwägen. Beide Substanzen wirken am NMDA-Rezeptor, Ketamin ist auch oral einsetzbar. Der Einsatz dieser Medikamente sollte allerdings erfahrenen Schmerztherapeuten oder Palliativmedizinern vorbehalten sein. Die Gabe von Pregabalin ohne das Vorhandensein von neuropathischen Schmerzen verbessert die Situation der Patienten nicht (14). Ebenso ist der Einsatz von Amitryptilin, insbesondere aufgrund seines Nebenwirkungsspektrums, nur bei neuropathischen Dauerschmerzen, z.B. Polyneuropathie, zu empfehlen. In einer kürzlich publizierten Studie zeigte sich auch, dass die Zugabe von Ketamin ohne klare Indikation keinen Vorteil für Patienten erbringt (15).

Schmerzen durch Knochenmetastasen gehören oft zu den Herausforderungen in der Therapie tumorbedingter Schmerzen. Die Patienten leiden unter keinem bis geringem Ruheschmerz der bei der geringsten Belastung exazerbieren kann. Dies führt oftmals zu einer Schonhaltung mit verbundenem Muskelverlust und konsekutiver Schmerzverstärkung. Bei durch Metastasen bedingten Knochenschmerzen ist die Gabe von NSARs (z.B. Ibuprofen) oder COX-2-Hemmern indiziert sowie die regelmäßige Gabe von Bisphosphonaten. Hierbei sind die verfügbaren Bisphosphonate hinsichtlich der Schmerzreduktion gleichwertig. Zoledronsäure hat eine Indikation bei den osteoblastischen Metastasen des Prostatakarzinoms, bei dem die herkömmlichen Bisphophonate keine gute Wirkung hatten (15). Ansonsten sollte sich in der Schmerztherapie die Wahl des Bisphosphonats am Nebenwirkungsspektrum orientieren. Die Rolle von Denusomab in der Behandlung von Schmerzen ist derzeit noch unklar.

Der Einleitung einer Bestrahlung kann große Bedeutung zukommen. Zu beachten ist hierbei, dass es bei ca. 50% der Patienten zu einem so genannten „flare“-Phänomen kommen kann, einer passageren Schmerzverstärkung. Hier kann der Einsatz von z.B. 8 mg Dexamethason hilfreich sein. Bei Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsstadien bietet sich eine hypofraktionierte Bestrahlung (1x 8 Gy) an. In kontrollierten Studien hat sich gezeigt, dass die Effektivität hinsichtlich einer Schmerzreduktion der traditionellen fraktionierten Bestrahlung (30 Gy) gleichwertig ist bei besserer Verträglichkeit. Bei Patienten mit einer längeren Lebenserwartung sollte die übliche Fraktionierung eingesetzt werden, da die Knochenstabilität damit besser gewährleistet ist (17).

Bei Patienten mit Prostatakarzinomen, die häufig unter einer diffusen ossären Metastasierung leiden, kann die Durchführung einer Radionuklidtherapie indiziert sein. Abgesehen von der moderaten Knochenmarksdepression ist die Gabe von Radionukliden eine gut verträgliche Therapie. Der Effekt der Schmerzreduktion tritt bei 70-90% aller Patienten auf und ist nach 2-4 Wochen zu erwarten, der Effekt hält je nach Radionuklid 2-6 Monate an und kann bei Bedarf wiederholt werden (18).

Je nach Verfügbarkeit und klinischer Situation sollte, insbesondere bei Wirbelkörpermetastasen, an den Einsatz einer Vertebro- oder Kyphoblastie gedacht werden.

Schmerztherapie bei älteren Patienten


Im Kontrast zu der Tatsache, dass mehr als die Hälfte aller Tumorerkrankungen bei Patienten, die älter als 65 Jahre sind, diagnostiziert werden, gibt es kaum Empfehlungen zur Behandlung tumor-assoziierter Schmerzen bei älteren Patienten. Ältere Menschen haben in aller Regel eine eingeschränkte Organfunktion, hinsichtlich einer Schmerztherapie spielt hier insbesondere die renale Funktion eine wichtige Rolle. Weiterhin gibt es Hinweise darauf, dass die Anzahl der Opioidrezeptoren im Alter abnimmt. Das erlaubt die Schlussfolgerung, dass Ergebnisse von Studien, die an jüngeren Patienten durchgeführt werden, nicht immer bei älteren Menschen angewandt werden können. Während Morphin nach wie vor als Goldstandard gesehen wird, muss bei älteren Menschen davon ausgegangen werden, dass der aktive Metabolit Morphin-6-Glukuronid kumuliert und zu erheblichen zentralen Nebenwirkungen führen kann. In diesen Fällen ist die Gabe von Hydromorphon oder Oxycodon als Firstline-Therapie indiziert. Weiterhin ist klinisch zu beobachten, dass die retardierten Formen manchmal sehr viel länger wirken als bei jüngeren Patienten. Aus diesem Grund ist es legitim, gerade in der Titrierungsphase lediglich kurz wirksame Opioide einzusetzen. Da ältere Menschen häufig andere Hautzustände haben und ihr Hydratationszustand erheblich variieren kann, ist auch der Einsatz von transdermalen Systemen gut zu überprüfen. Eventuell haben die Opioide der Stufe 2 (Tilidin, Tramadol oder Hydrocodein) bei älteren Patienten einen Vorteil. Tramadol wird in einer maximalen Dosis von 600-800 mg pro Tag eingesetzt. Zu beachten ist das Auftreten von serotoninergen Syndromen, insbesondere bei dem gemeinsamen Einsatz von SSRIs.

Hinsichtlich des Einsatzes von Nicht-Opioiden ist die Indikationsstellung von NRSA sehr sorgfältig zu überprüfen, da nicht nur die gastrointestinalen Nebenwirkungen, sondern besonders auch die nephrologischen therapielimitierend sein können. Bei Patienten ohne relevante kardiale Vorgeschichte ist der Einsatz von COX-2-Hemmern eine gute Alternative (19).

Fazit

Heutzutage steht eine Fülle von therapeutischen Möglichkeiten zur Verfügung, um Patienten mit einer Tumorerkrankung einer zufriedenstellenden Schmerztherapie zuzuführen. Derzeit werden diese Möglichkeiten noch nicht in ausreichendem Maße genutzt. Verbesserte Weiterbildung, konsequente Dokumentation, empathische Kommunikation mit allen Beteiligten und mitfühlende Fürsorge für unsere Patienten sind ein Schlüssel zur Verbesserung der Situation.

 


 

Dr. med. Imke Strohscheer

Asklepios Klinik Barmbek
Abt. Onkologie und Palliativmedizin
Rübenkamp 220
22291 Hamburg

Tel.: 040/1818 828 554
E-Mail: i.strohscheer@asklepios.com


Abstract

I. Strohscheer, Asklepios Klinikum Hamburg-Barmbek, Abt. Onkologie und Palliativmedizin


Pain is a burden symptom in patients with cancer. More than 25 years ago, a simple method for the treatment of pain, the WHO pain ladder, was published. Despite the fact that nowadays a lot of pharmacological interventions and treatment guidelines are available for the treatment of cancer pain, in many cases cancer pain treatment is far away from being optimal. This article will discuss strategies in cancer pain management, the value of available opioids, the use of coanalgetics and needs for improvement of pain therapy in cancer patients.

Keywords: Cancer pain, opioids, treatment guidelines, complex pain syndromes


Literaturhinweise:

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