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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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10. März 2016

Radiochemotherapie des Zervixkarzinoms

S. Marnitz, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, CyberKnife Centrum der Uniklinik Köln. H. Schmidberger, Klinik und Poliklinik für Radioonkologie und Strahlentherapie der Uniklinik Mainz. P. Mallmann, Klinik und Poliklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Brustzentrum der Uniklinik Köln. C. Köhler, Klinik für Spezielle und Operative Gynäkologie Asklepios Klinik Hamburg-Harburg.

Die Therapie des Zervixkarzinoms erfolgt in enger interdisziplinärer Kooperation zwischen Radiologen, Gynäkologen und Radioonkologen. Während die Operation bei Frühstadien (IA,IB ohne weitere Risikofaktoren) im Vordergrund steht, sollte die Radiochemotherapie immer dann eingesetzt werden, wenn die Therapie mittels Operation alleine onkologisch nicht ausreichend ist. Dies ist der Fall bei Tumoren mit Parametrieninfiltration und/oder bei Vorliegen pelviner und/oder paraaortaler Lymphknotenmetastasen bzw. bei Tumoren mit einer Größe über 4 cm und Vorliegen anderer Risikofaktoren. Der wichtigste Prognosefaktor – der Lymphknotenstatus – ist in der derzeit gültigen FIGO-Klassifikation nicht abgebildet. Dazu sind häufig weitere Risikofaktoren wie Lymphgefäß- und Veneninvasion prätherapeutisch nach Konisation nicht verfügbar. Dies bedingt ein erhebliches Risiko für eine Unter- sowie Übertherapie der Patientin. Die Kombination aus Operation UND Radiochemotherapie verdoppelt das Risiko für therapiebedingte Spätnebenwirkungen im Vergleich zur Strahlentherapie oder Operation alleine. Deshalb empfiehlt die aktuelle Leitlinie zur Therapie des Zervixkarzinoms die Durchführung des operativen Stagings (≥ FIGO IA2 mit Risikofaktoren). Dieses ermöglicht die Wahl der geeigneten Therapie – entweder die Hysterektomie ODER die Radiochemotherapie. Die Anwendung modernster Strahlentherapietechniken erlaubt heute eine deutliche Reduktion therapiebedingter, v.a. gastrointestinaler und urogenitaler Nebenwirkungen sowie den Erhalt der Ovarfunktion bei jungen Patientinnen nach Ovaripexie. Die Radiochemotherapie sollte in erfahrenen Zentren nach interdisziplinärer prätherapeutischer Vorstellung der einzelnen Patientin erfolgen.


Technik der Bestrahlung

Durch die beeindruckende technologische Entwicklung in der Strahlentherapie gelang es, die verschriebene Dosis ohne limitierende Toxizitäten in der Tiefe des Beckens zu deponieren, kurative Dosen einzustrahlen und damit Zervixkarzinome zu heilen. In den letzten 15 Jahren konnten durch die Etablierung der sog. intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) therapiebedingte Akut- und Spätnebenwirkungen signifikant gesenkt werden (1, 2). Dabei ist nebensächlich, welche der bekannten IMRT-Techniken, ob die konventionelle IMRT, die VMAT® bzw. Rapid-Arc®-Therapie oder die Tomotherapie® zur Anwendung kommen. Alle modernen Techniken erlauben die Therapie des Tumors mit vergleichbarer Abdeckung, Homogenität und Schonung der Risikoorgane. Lediglich die Protonentherapie bietet darüber hinaus bessere Möglichkeiten beispielsweise der Dünndarmschonung und Normalgewebsschonung (3). Die sich entwickelnde Radiobiologie trug und trägt entscheidend zum Verständnis von Dosis-Wirkungs-Beziehungen am Tumor und Normalgewebe bei (4, 5).


Indikation zur Strahlentherapie

Lange war die Radiatio den lokal fortgeschrittenen Befunden IB2 und mehr vorbehalten. Landoni et al. (6) konnten im Rahmen einer randomisierten Studie an Patientinnen mit Zervixkarzinomen der frühen FIGO-Stadien IB-IIA belegen, dass die onkologischen Ergebnisse der alleinigen Strahlentherapie mit denen der radikalen Operation absolut vergleichbar waren. 50% der in der Studie operierten Patientinnen erhielten auch eine postoperative Radiatio. Die Kombinationstherapie von Strahlentherapie und radikaler Operation hingegen verbesserte die onkologischen Ergebnisse nicht, sondern führte lediglich zu einer Erhöhung der therapiebedingten Spätnebenwirkungen (6, 7). Am Ende des letzten Jahrhunderts fand eine weitere wichtige Erkenntnis Eingang in die Therapie des Zervixkarzinoms. Es zeigte sich in mehreren randomisierten Studien, dass eine relativ gering dosierte Chemotherapie – zusätzlich zur Strahlentherapie gegeben – die onkologischen Ergebnisse der Gesamtbehandlung deutlich verbessert hat. Dies hat dazu geführt, dass heute die Radiochemotherapie (RCTX) der Standard in der Therapie von Patientinnen mit einem Zervixkarzinom ist (8-13). Das Prinzip der Radiosensibilisierung („radiosensitizing“) hatte Einzug in die Therapie des Zervixkarzinoms gehalten. Eine Verbesserung von absolut 10-15% bezüglich der lokalen Kontrolle, des erkrankungsfreien und Gesamtüberlebens von Patientinnen mit Zervixkarzinom darf in der Onkologie als eine Revolution gefeiert werden. Es gibt wenige Beispiele vergleichbarer Verbesserungen der Behandlungsergebnisse, den Einsatz der neuen Substanzen („targeted therapy“) eingeschlossen.

Vor jeder Therapie steht die Bildgebung und genaue Festlegung des Tumorstadiums. An der klinischen FIGO-Einteilung wurde (leider) festgehalten, da die meisten Zervixkarzinome in Regionen mit sehr beschränkten Ressourcen diagnostiziert werden. Deshalb ist das Tumorstadium primär von der Erfahrung des untersuchenden Gynäkologen abhängig. Entscheidende Faktoren wie der Lymphknotenstatus gehen nicht in das Stadium ein.
 

Klinisches und operatives Staging

Für die Festlegung des klinischen Tumorstadiums nach FIGO werden lediglich die klinische Untersuchung, die Zysto- und Rektoskopie unterstützt. Der wichtigste Prognosefaktor Lymphknotenstatus findet dabei keinerlei Abbildung. Die Computertomographie sowie Magnetresonanztomographie weisen unbefriedigende Genauigkeiten in der Lymphknotendiagnostik auf (14, 15) und sind deshalb für diese Indikation nicht zu empfehlen. Die 18FDG-Positronenemissionstomographie-CT kann ebenfalls keine ausreichende Genauigkeit bieten und wird deshalb zu Recht für das primäre Staging weder empfohlen noch erstattet (16-18). Die Alternative des operativen Stagings wird seit Jahrzehnten kontrovers diskutiert. Erst durch die Überwindung der offenen Lymphonodektomie und durch die Einführung und Standardisierung laparoskopischer Verfahren, ist das operative Staging vor einer primären Radiochemotherapie ohne wesentliche Komplikationen durchführbar und verzögert nicht die geplante Radiochemotherapie (19, 20). Die Ergebnisse des laparoskopischen Stagings haben entscheidende Implikationen für die weitere Therapie (21-27):

- Bei Nachweis von Lymphknotenmetastasen Verzicht auf die radikale Hysterektomie (HE) und Durchführung der primären Radiochemotherapie;
- Bei Nachweis von paraaortalen Lymphknotenmetastasen Durchführung der sog. Extended Field Radiotherapie mit Langzeitheilungsraten von ca. 50% bei primär per definitionem fernmetastasierten Patientinnen (28-35);
- Bei Nachweis einer peritonealen Aussaat der Verzicht auf die potentiell toxische Radiochemotherapie und Einleitung einer palliativen Chemotherapie (21).

Die bisher unbeantwortete Frage ist die nach dem onkologischen Benefit, also nach einem Überlebensvorteil für die Patientin durch das chirurgische Staging. Lai et al. unternahmen 2003 den Versuch, dies im Rahmen einer randomisierten Studie zu untersuchen. Leider musste die Studie aufgrund inakzeptabler Toxizitäten abgebrochen werden. Diese ergaben sich in beide Gruppen durch die verwendeten, überholten Strahlentherapietechniken in der Studie und nicht, wie häufig geschlussfolgert wird, auf der Basis des operativen Stagings (36). Retrospektive Arbeiten kommen zu widersprüchlichen Ergebnissen, manche mit deutlichem Vorteil zugunsten des operativen Stagings (20, 22, 37), andere nicht (36, 38-40).

2013 konnte die ARO-AGO-Studie „Uterus-11“, die genau diese Frage klären soll, ihre Rekrutierung beenden. Toxizitätsdaten und Daten zur operativen Morbidität des Stagings sind bereits publiziert (19). Das Ablaufdiagramm ist in Abbildung 1 dargestellt.

Abb. 1: Uterus-11-Studie der ARO-AGO. Randomisierung: Operatives versus klinisches Staging vor Radiochemotherapie (RCTX). Bei negativen paraaortalen Lymphknoten Standard-RCTX (nur Einschluss des Beckens), bei Nachweis von positiven paraaortalen Lymphknoten (pM1LYM) Durchführung der sog. Extended Field Radiation unter Einschluss der paraaortalen Region.
Abb. 1: Uterus-11-Studie der ARO-AGO. Randomisierung: Operatives versus klinisches Staging vor Radiochemotherapie (RCTX). Bei negativen paraaortalen Lymphknoten Standard-RCTX (nur Einschluss des Beckens)

Die Studienannahme basierte auf einer durch das operative Staging entdeckten und gesicherten paraaortalen Metastasierung bei 20% der Patientinnen der FIGO-Stadien IIB bis FIGO IVA. Die histologische Sicherung und adäquate Therapie dieser paraaortalen Tumorausbreitung soll sich in eine 10% verbesserte Rate des kranksheitsfreien Überlebens übersetzen (24). Eine sehr ähnliche Studie, allerdings unter Einbeziehung des PET-CTs als Basis für die Indikationsstellung des operativen Stagings, soll die LiLACS-Studie sein. Es ist sehr fraglich, ob bei den benötigten über 600 Patientinnen die Studie die Rekrutierung beenden wird (41). Das operative Staging ist ab einem FIGO-Stadium IA1+ (mit Risikofaktoren) in der Leitlinie zur Therapie des Zervixkarzinoms verankert.


Indikationen zur primären Radiochemotherapie

Nach der aktuell gültigen Deutschen Leitlinie von 2014 wird eine primäre Radiochemotherapie immer dann empfohlen, wenn eine radikale HE als alleinige Therapieoption onkologisch nicht ausreicht, d.h. eine trimodale Therapie mit entsprechender Toxizität sehr wahrscheinlich ist. Dies ist immer der Fall bei FIGO-Stadium IIB und mehr, bei positiven pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten, bei einer Tumorgröße über 4 cm in Kombination mit einem anderen Risikofaktor bzw. wenn eine Kombination aus mehreren Risikofaktoren wie G3, L1 bzw. V1 oder jungem Alter der Patientin vorliegen. Für das FIGO-Stadium IVA liegen keine validen Daten über den Einsatz der primären Exenteration versus einer primären Radiochemotherapie vor. Es bietet sich eine interdisziplinäre Beratung von Patientin und Angehörigen über Möglichkeiten und Grenzen der beiden Verfahren an. Stehen bei der Exenteration eine hohe perioperative Morbidität von ca. 50% und Mortalität von ca. 5% sowie eine gravierende Änderung des Körperschemas, der Sexualität, der Funktion des Darmes und oder der Blase im Vordergrund, so muss bei der Radiochemotherapie über das hohe Fistelrisiko aufgeklärt werden (42-47).


Indikation zur adjuvanten Radiochemotherapie

Die adjuvante Radiochemotherapie ist nicht indiziert, wenn keinerlei histologische Risikofaktoren vorliegen, eine R0-Resektion erfolgte und L0 und V0 gesichert sind. Eine individuelle Entscheidung sollte getroffen werden, wenn negative Lymphknoten vorliegen, eine R0-Resektion erfolgte, aber 1 oder 2 Risikofaktoren (L1, V1, tiefe Stromainvasion, Tumorgröße > 4 cm) vorliegen. Eine adjuvante Radiochemotherapie muss empfohlen werden bei histologisch gesicherten Lymphknotenmetastasen pelvin (pN1) oder R1 oder mehreren, mindestens 3 Risikofaktoren (L1, V1, tiefe Stromainvasion, Tumorgröße > 4 cm sowie Grading G3, falls 2 weitere Risikofaktoren vorliegen). Bei histologisch gesicherten paraaortalen Lymphknotenmetastasen (=pM1LYM) wird der Einschluss dieser Lymphknotenregion in das Bestrahlungsvolumen empfohlen („Extended Field Radiation“). Hier sollten die paraaortalen und pelvinen Lymphabflusswege simultan behandelt werden und nicht sequentiell. Gegebenenfalls profitieren diese Patientinnen von einer systematischen Lymphonodektomie und der Entfernung makroskopisch großer Lymphknotenmetastasen paraaortal (24).

Die adjuvante Radiochemotherapie nach radikaler Hysterektomie führt zu einer Verdopplung therapiebedingter Nebenwirkungen, ist jedoch leider international und v.a. in operativ orientierten Ländern wie Deutschland in bis zu 80% der Patientinnen der FIGO-Stadien ≥ IB1 üblich. Im Interesse der Patientinnen sollte auf der Basis der dargestellten Daten und der gültigen Leitlinie diese Zahl dramatisch gesenkt werden. Eine Option wäre wiederum die systematische Anwendung des laparoskopischen Stagings. An über 400 Patientinnen, die klinisch die Indikation zur radikalen Hysterektomie aufwiesen, konnte gezeigt werden, dass bei 90% der Patientinnen eine trimodale Therapie (OP + Bestrahlung + Chemotherapie) verhindert werden konnte. Bei 10% der Patientinnen musste die Indikation zur adjuvanten Radiochemotherapie auf der Basis der Risikofaktoren in der endgültigen Histologie trotz des laparoskopischen Stagings gestellt werden. Von dieser geringen Rate adjuvanter Therapien ist man in Deutschland in den meisten gynäkologisch-onkologischen Zentren noch weit entfernt. Wenn eine primäre oder eine adjuvante Radiatio indiziert ist und keine Kontraindikationen bestehen, sollte diese als simultane Radiochemotherapie mit Cisplatin durchgeführt werden. Subgruppen von Patientinnen, die nicht von der simultanen Chemotherapie profitieren, lassen sich nicht identifizieren.


Adjuvante Chemotherapie nach Radiochemotherapie

Ob Patientinnen in der Hochrisikosituation (Befall von zahlreichen Lymphknoten, extrakapsuläres Wachstum, L1 und V1, sehr junges Alter etc.) von einer adjuvanten Chemotherapie NACH primärer bzw. adjuvanter Radiochemotherapie profitieren, ist eine interessante und sehr relevante onkologische Fragestellung. Das Fernmetastasierungsrisiko dieser Patientinnen ist sehr hoch, deshalb scheint diese Überlegung mehr als berechtigt. Die Ergebnisse einer randomisierten Studie (48), die für die zusätzliche adjuvante Chemotherapie einen signifikanten Vorteil bzgl. des progressionsfreien Überlebens nachweisen konnten, deuten dies an, wobei allerdings 86% Grad-3- und -4-Toxizitäten im Behandlungsarm mit der adjuvanten Chemotherapie auftraten. Eine Phase-II-Studie aus Korea (49) konnte mit einer sequentiellen Chemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel nach primärer bzw. adjuvanter Radiochemotherapie dagegen keinen onkologischen Benefit nachweisen. Eine 2014 veröffentlichte Cochrane-Analyse bewertet die Datenlage ebenfalls kritisch (50).


Neoadjuvante Chemotherapie

Die neoadjuvante Chemotherapie wird in der Deutschen Leitlinie von 2014 außerhalb von Studien derzeit nicht empfohlen, da bisher keine Studie nachweisen konnte, dass die neoadjuvante Chemotherapie, gefolgt von einer radikalen Hysterektomie, verglichen mit einer primären Radiochemotherapie das Überleben der Patientinnen verbessert. Häufig wird, wie in der abgeschlossenen EORTC-Studie nach neoadjuvanter Chemotherapie und Hysterektomie aufgrund von Risikofaktoren eine postoperative Radio(-chemo)therapie indiziert, was sicher dazu führt, die kumulative therapiebedingte Toxizität signifikant zu erhöhen – ohne einen bisher dokumentierten onkologischen Benefit. Dies haben die AGO und ARO zum Anlass genommen, eine gemeinsame Studie aufzulegen, die den Wert der neoadjuvanten Chemotherapie, gefolgt von einer radikalen Hysterektomie (strahlentherapiefreier Therapiearm), gegen den Standard der kombinierten Radiochemotherapie bei Patientinnen mit einem Zervixkarzinom der FIGO-Stadien IB2 und IIB zu testen. Die Studie wird voraussichtlich 2017 mit der Rekrutierung beginnen können. Eine schematische Übersicht des Inhaltes ist in Abbildung 2 dargestellt.
 

Abb. 2: Schematische Darstellung der geplanten ARO-AGO-Intergroup-Studie zum Vergleich der neoadjuvanten Chemotherapie und radikaler HE versus der primären Radiochemotherapie bei Patientinnen mit Zervixkarzinomen der FIGO-Stadien IB2 und IIB.
Abb. 2: Schematische Darstellung der geplanten ARO-AGO-Intergroup-Studie zum Vergleich der neoadjuvanten Chemotherapie und radikaler HE versus der primären Radiochemotherapie bei Patientinnen mit Zervixkarzinomen der FIGO-Stadien IB2 und IIB.


Organ- und Funktionserhalt

Ein wichtiger Aspekt in der modernen Radioonkologie ist die funktionserhaltende Therapie. Hier besteht in der Therapie von Patientinnen mit einem Zervixkarzinom die Möglichkeit, durch eine Ovaripexie den Abstand zwischen den Hochdosisgebieten und den Ovarien zu vergrößern und damit die sehr strahlenempfindlichen Ovarien prämenopausaler Patientinnen zu erhalten (51). Dabei ist ein größtmöglicher Abstand zwischen Ovar und Bestrahlungsgebiet die Voraussetzung. Die oft geübte Praxis der operativen „Lateralisierung“ der Ovarien kann das Ziel nicht erreichen. Abbildung 3 zeigt schematisch eine suffiziente Ovaripexie.
 

Abb. 3: Isodosenverteilung bei einer Strahlentherapie des Beckens in Gy. Der Abstand der Ovarien vom Hochdosisbereich entscheidet über die Qualität der Schonung der Ovarien. Optimal ist eine Dosis ≤ 2 Gy.
Abb. 3: Isodosenverteilung bei einer Strahlentherapie des Beckens in Gy. Der Abstand der Ovarien vom Hochdosisbereich entscheidet über die Qualität der Schonung der Ovarien. Optimal ist eine Dosis ≤ 2 Gy.


Schwangerschaft nach Radiochemotherapie

Eine Schwangerschaft nach stattgehabter Radiochemotherapie ist unwahrscheinlich wegen der zerstörten Mikrovaskulatur des Endometriums und des fibrotischen Umbaus des Myometriums nach Strahlentherapie. Heutzutage sind die technischen Voraussetzungen gegeben, die Zervix uteri zu behandeln und dabei das gesunde Endo- und Myometrium durch eine selektive Dosisdeeskalation zu schonen. Ob dies eine valide Option ist, Schwangerschaften nach In-vitro-Fertilisation (IVF) zu ermöglichen, ohne das onkologische Ergebnis zu kompromittieren, muss abgewartet werden (51). Bisher sind Patientinnen aufgrund der Gesetzeslage in Deutschland gezwungen, entweder ein Kind zu adoptieren oder auf Leihmutterschaften im Ausland zurückzugreifen. Es wäre wünschenswert, wenn die Fortentwicklung der Technik in der Radioonkologie und die interdisziplinäre Kooperation von Radioonkologen, Gynäkologen und Kinderwunschzentren den betroffenen jungen Frauen neue Horizonte eröffnen könnte.


Beurteilung des Therapieerfolges

Eine Herausforderung stellt die Responsebeurteilung nach Radiochemotherapie dar. Die klinische Untersuchung erfordert sehr viel Erfahrung und repetitive Untersuchungen durch ein und denselben Untersucher. Obwohl in der Leitlinie verankert, bietet die zytologische Untersuchung aufgrund der Hypozellularität keine ausreichende Sicherheit. MRT, CT und PET-CT sind unsichere Verfahren zur Beurteilung der Tumoreradikation nach Radiochemotherapie. Die genaueste Methode bisher ist die Abrasio. Sie sollte nicht früher als 12 Wochen nach abgeschlossener Radiochemotherapie durchgeführt werden. Patientinnen mit residuellem Tumor sollte, sofern sie frei von Fernmetastasen sind, eine sekundäre Hysterektomie angeboten werden. Die Tumorpersistenz ist möglicherweise ein Surrogatparameter für eine schlechtere Prognose. Viele dieser Patientinnen entwickeln im Verlauf Fernmetastasen (52).


Zusammenfassung

Die Therapie von Patientinnen mit einem Zervixkarzinom ist eine interdisziplinäre Herausforderung. Sie sollte nach genauer Kenntnis des Tumorstadiums mit derjenigen Methode erfolgen, die ohne weitere Therapiemodalitäten der Patientin das onkologisch beste Ergebnis unter Verursachung von möglichst wenig therapiebedingten Nebenwirkungen ermöglicht. Für die Durchführung der Strahlentherapie sind moderne radioonkologische Techniken obligat. Durch sie kann die therapiebedingte gastrointestinale und urogenitale Toxizität deutlich gesenkt werden. Ein Funktionserhalt der Ovarien ist möglich. Dies erfordert eine suffiziente Ovaripexie und damit eine gelebte Interdisziplinarität. Die hohe Rate an Fernmetastasen bei Patientinnen mit Zervixkarzinom erfordert die Weiterentwicklung verbesserter systemischer Therapien.

 

Prof. Dr. med. Simone Marnitz-Schulze

Prof. Dr. med. Simone Marnitz-Schulze

Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie
CyberKnife Centrum der Uniklinik Köln

Tel.: 0221/478 5449
Fax: 0221/478 6158
E-Mail: simone.marnitz-schulze@uk-koeln.de

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ABSTRACT
 



S. Marnitz, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, CyberKnife Centrum der Uniklinik Köln. H. Schmidberger, Klinik und Poliklinik für Radioonkologie und Strahlentherapie der Uniklinik Mainz. P. Mallmann, Klinik und Poliklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Brustzentrum der Uniklinik Köln. C. Köhler, Klinik für Spezielle und Operative Gynäkologie Asklepios Klinik Hamburg-Harburg

The treatment of cervical cancer should be planned interdisciplinarily with radiologists, gynecologists and radiation oncologists. Surgery is indicated for early cervical cancer patients (FIGO IA,B without risk factors). Chemoradiation should be performed if surgery alone would not be the oncologically sufficient treatment option. In case of parametric infiltration and/or pelvic and/or para-aortic lymph node metastases or in patients with bulky tumors > 4 cm with additional risk factors, chemo-radiation is the treatment of choice. Lymph node status is the most important prognostic factor, but is not considered by clinical FIGO-classification. Other risk factors like lymphovascular space involvement (LVSI) are not routinely available after conization. This implies a considerable risk for over- and undertreatment in cervical cancer patients. The combination of radical surgery and chemoradiation leads to a doubled risk for treatment-related toxicity compared with single modality treatment. The German Guideline for cervical cancer treatment recommends the use of surgical staging for patients from FIGO ≥ IA2 with risk factors to select patients for either radical surgery OR chemo-radiation. The use of sophisticated radiation techniques results in decreased treatment related gastrointestinal and genitourinary toxicity. Futhermore, it provides the possibility to preserve ovarian function after ovarian transposition. Chemoradiation should be performed after interdisciplinary discussion with an experienced team in specialized centers.



Keywords: cervical cancer, surgery, chemoradiation, conization

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Literatur:

(1) Kirwan JM, Symonds P, Green JA et al. A systematic review of acute and late toxicity of concomitant chemoradiation for cervical cancer. Radiother Oncol 2003;68(3):217-226.
(2) Portelance L, Chao KS, Grigsby PWet al. Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) reduces small bowel, rectum, and bladder doses in patients with cervical cancer receiving pelvic and para-aortic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51(1):261-266.
(3) Marnitz S, Wlodarczyk W, Neumann O et al. Which technique for radiation is most beneficial for patients with locally advanced cervical cancer? Intensity modulated proton therapy versus intensity modulated photon treatment, helical tomotherapy and volumetric arc therapy for primary radiation – an intraindividual comparison. Radiat Oncol 2015, 10.
(4) Simpson DR, Song WY, Moiseenko V et al. Normal tissue complication probability analysis of acute gastrointestinal toxicity in cervical cancer patients undergoing intensity modulated radiation therapy and concurrent cisplatin. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012, 83(1):e81-86.
(5) Albuquerque K, Giangreco D, Morrison C et al. Radiation-Related Predictors of Hematologic Toxicity after Concurrent Chemoradiation for Cervical Cancer and Implications for Bone Marrow-Sparing Pelvic Imrt. Int J Radiat Oncol 2011;79(4):1043-1047.
(6) Landoni F, Maneo A, Colombo A et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer. Lancet 1997;350(9077):535-540.
(7) Zola P, Maggino T, Sacco M et al. Prospective multicenter study on urologic complications after radical surgery with or without radiotherapy in the treatment of stage IB-IIA cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2000;10(1):59-66.
(8) Morris M, Eifel PJ, Lu J et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 1999;340(15):1137-1143.
(9) Peters WA 3rd, Liu PY, Barrett RJ 2nd et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000;18(8):1606-1613.
(10) Rose PG, Ali S, Watkins E et al. Long-term follow-up of a randomized trial comparing concurrent single agent cisplatin, cisplatin-based combination chemotherapy, or hydroxyurea during pelvic irradiation for locally advanced cervical cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2007;25(19):2804-2810.
(11) Rose PG, Bundy BN, Watkins EB et al. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Engl J Med 1999;340(15):1144-1153.
(12) Stehman FB, Bundy BN, Keys H et al.  A randomized trial of hydroxyurea versus misonidazole adjunct to radiation therapy in carcinoma of the cervix. A preliminary report of a Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet Gynecol 1988;159(1):87-94.
(13) Whitney CW, Sause W, Bundy BN et al. Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes: a Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 1999;17(5):1339-1348.
(14) Choi HJ, Roh JW, Seo SS et al. Comparison of the accuracy of magnetic resonance imaging and positron emission tomography/computed tomography in the presurgical detection of lymph node metastases in patients with uterine cervical carcinoma: a prospective study. Cancer 2006;106(4):914-922.
(15) Chung HH, Kang KW, Cho JY et al. Role of magnetic resonance imaging and positron emission tomography/computed tomography in preoperative lymph node detection of uterine cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 2010;203(2):156 e151-155.
(16) Ramirez PT, Jhingran A, Macapinlac HA et al. Laparoscopic extraperitoneal para-aortic lymphadenectomy in locally advanced cervical cancer: a prospective correlation of surgical findings with positron emission tomography/computed tomography findings. Cancer 2011;117(9):1928-1934.
(17) Leblanc E, Gauthier H, Querleu D et al. Accuracy of 18-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography in the pretherapeutic detection of occult para-aortic node involvement in patients with a locally advanced cervical carcinoma. Ann Surg Oncol 2011;18(8):2302-2309.
(18) Rose PG, Adler LP, Rodriguez M et al. Positron emission tomography for evaluating para-aortic nodal metastasis in locally advanced cervical cancer before surgical staging: A surgicopathologic study. J Clin Oncol 1999;17(1):41-45.
(19) Kohler C, Mustea A, Marnitz S et al. Perioperative morbidity and rate of upstaging after laparoscopic staging for patients with locally advanced cervical cancer: results of a prospective randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2015;213(4):503 e501-507.
(20) Marnitz S, Kohler C, Roth C et al. Is there a benefit of pretreatment laparoscopic transperitoneal surgical staging in patients with advanced cervical cancer? Gynecol Oncol 2005;99(3):536-544.
(21) Fagotti A, Fanfani F, Longo R et al. Which role for pre-treatment laparoscopic staging? Gynecol Oncol 2007;107(1):S101-S105.
(22) Marnitz S, Kohler C, Roth C et al. Stage-adjusted chemoradiation in cervical cancer after transperitoneal laparoscopic staging. Strahlenther Onkol 2007;183(9):473-478.
(23) Goff BA, Muntz HG, Paley PJ et al. Impact of surgical staging in women with locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol 1999;74(3):436-442.
(24) Kim PY, Monk BJ, Chabra S et al. Cervical cancer with paraaortic metastases: Significance of residual paraaortic disease after surgical staging. Gynecol Oncol 1998;69(3):243-247.
(25) Marnitz S, Martus P, Köhler C et al. Role of Surgical Versus Clinical Staging in Chemoradiated FIGO Stage IIB-IVA Cervical Cancer Patients – Acute Toxicity and Treatment Quality of the Uterus-11 Multicenter Phase III Intergroup Trial of the German Radiation Oncology Group and the Gynecologic Cancer Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016;94(2):243-253.
(26) Moore DH. Surgical staging and cervical cancer – After 30 years, have we reached a conclusion? Cancer 2008;112(9):1874-1876.
(27) Potish RA, Twiggs LB, Okagaki T et al. Therapeutic Implications of the Natural-History of Advanced Cervical-Cancer as Defined by Pretreatment Surgical Staging. Cancer 1985;56(4):956-960.
(28) Small W, Winter K, Levenback C et al. Extended-Field Irradiation and Intracavitary Brachytherapy Combined With Cisplatin and Amifostine for Cervical Cancer With Positive Para-Aortic or High Common Iliac Lymph Nodes Results of Arm II of Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 0116. Int J Gynecol Cancer 2011;21(7):1266-1275.
(29) Sood BM, Timmins PF, Gorla GR et al. Concomitant cisplatin and extended field radiation therapy in patients with cervical and endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 2002;12(5):459-464.
(30) Vargo JA, Kim H, Choi S et al. Extended Field Intensity Modulated Radiation Therapy With Concomitant Boost for Lymph Node-Positive Cervical Cancer: Analysis of Regional Control and Recurrence Patterns in the Positron Emission Tomography/Computed Tomography Era. Int J Radiat Oncol 2014;90(5):1091-1098.
(31) Varia MA, Bundy BN, Deppe G et al. Cervical carcinoma metastatic to para-aortic nodes: extended field radiation therapy with concomitant 5-fluorouracil and cisplatin chemotherapy: a Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42(5):1015-1023.
(32) Yoon H, Cha J, Kim G et al. The Long Term Follow-Up Result of Extended Field Radiation Therapy for Uterine Cervical Cancer With Positive Para-Aortic Lymph Nodes: Does the Addition of Chemotherapy Have Survival Benefit? Int J Radiat Oncol 2014;90:S479-S479.
(33) Yoon HI, Cha J, Keum KC et al. Treatment outcomes of extended-field radiation therapy and the effect of concurrent chemotherapy on uterine cervical cancer with para-aortic lymph node metastasis. Radiat Oncol 2015;10.
(34) Marnitz S, Schram J, Budach V et al. Extended field chemoradiation for cervical cancer patients with histologically proven para-aortic lymph node metastases after laparaoscopic lymphadenectomy. Strahlenther Onkol 2015;191(5):421-428.
(35) Vandeperre A, Van Limbergen E, Leunen K et al. Para-aortic lymph node metastases in locally advanced cervical cancer: Comparison between surgical staging and imaging. Gynecol Oncol 2015;138(2):299-303.
(36) Lai CH, Huang KG, Hong JH, Lee CL, Chou HH, Chang TC, Hsueh S, Huang HJ, Ng KK, Tsai CS: Randomized trial of surgical staging (extraperitoneal or laparoscopic) versus clinical staging in locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol 2003, 89(1):160-167.
(37) Gold MA, Tian CQ, Whitney CW et al. Surgical versus radiographic determination of para-aortic lymph node metastases before chemoradiation for locally advanced cervical carcinoma – A Gynecologic oncology group study. Cancer 2008;112(9):1954-1963.
(38) Mota F, De Oliveira C. Patients with locally advanced cervical cancer should not undergo routine pretreatment surgical staging. Eur J Gynaecol Oncol 2006;27(2):109-114.
(39) Lai CH, Yen TC, Ng KK. Surgical and radiologic staging of cervical cancer. Curr Opin Obstet Gyn 2010;22(1):15-20.
(40) Leblanc E, Katdare N, Narducci F et al. Should Systematic Infrarenal Para-aortic Dissection Be the Rule in the Pretherapeutic Staging of Primary or Recurrent Locally Advanced Cervix Cancer Patients With a Negative Preoperative Para-aortic PET Imaging? Int J Gynecol Cancer 2016;26(1):169-175.
(41) Frumovitz M, Querleu D, Gil-Moreno A et al. Lymphadenectomy in Locally Advanced Cervical Cancer Study (LiLACS): Phase III Clinical Trial Comparing Surgical With Radio logic Staging in Patients With Stages IB2-IVA Cervical Cancer. J Minim Invas Gyn 2014;21(1):3-8.
(42) Chiantera V, Rossi M, De Iaco P et al. Morbidity after pelvic exenteration for gynecological malignancies: a retrospective multicentric study of 230 patients. Int J Gynecol Cancer 2014;24(1):156-164.
(43) Chiantera V, Rossi M, De Iaco P et al. Survival after curative pelvic exenteration for primary or recurrent cervical cancer: a retrospective multicentric study of 167 patients. Int J Gynecol Cancer 2014;24(5):916-922.
(44) Dessole M, Petrillo M, Lucidi A et al. Quality of Life in Women After Pelvic Exenteration for Gynecological Malignancies: A Multicentric Study. Int J Gynecol Cancer 2016.
(45) Mahajan NN. Vesicovaginal fistula formation in patients with Stage IVA cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2008;109(3):429; author reply 429-430.
(46) Moore KN, Gold MA, McMeekin DS et al. Vesicovaginal fistula formation in patients with Stage IVA cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2007;106(3):498-501.
(47) Biewenga P, Mutsaerts MA, Stalpers LJ et al. Can we predict vesicovaginal or rectovaginal fistula formation in patients with stage IVA cervical cancer? Int J Gynecol Cancer 2010;20(3):471-475.
(48) Duenas-Gonzalez A, Zarba JJ, Patel F et al. Phase III, open-label, randomized study comparing concurrent gemcitabine plus cisplatin and radiation followed by adjuvant gemcitabine and cisplatin versus concurrent cisplatin and radiation in patients with stage IIB to IVA carcinoma of the cervix. J Clin Oncol 2011;29(13):1678-1685.
(49) Kim HS, Kim MK, Kim HJ et al. Phase II Study of Consolidation Chemotherapy after Adjuvant or Primary Concurrent Chemoradiation Using Paclitaxel and Carboplatin to Treat High-Risk Early-Stage or Locally Advanced Cervical Cancer. Cancer Res Treat 2012;44(2):97-103.
(50) Tangjitgamol S, Katanyoo K, Laopaiboon M et al. Adjuvant chemotherapy after concurrent chemoradiation for locally advanced cervical cancer. Cochrane database Sys Rev 2014, 12:CD010401.
(51) Ghadjar P, Budach V, Kohler C et al. Modern radiation therapy and potential fertility preservation strategies in patients with cervical cancer undergoing chemoradiation. Radiat Oncol 2015;10.
(52) Marnitz S, Abt EC, Martus P et al. Is Routine Curettage a Useful Tool to Evaluate Persistent Tumor in Patients Who Underwent Primary Chemoradiation for Locally Advanced and/or Lymph Node Positive Cervical Cancer? Int J Gynecol Cancer 2015.

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