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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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23. April 2014

Protonentherapie als neue Behandlungsoption kindlicher Hirntumoren

B. Timmermann, Klinik für Partikeltherapie am Westdeutschen Protonentherapiezentrum Essen, Universitätsklinikum Essen.

Die Strahlentherapie stellt einen wichtigen Baustein zur langfristigen Heilung im Therapiekonzept von kindlichen Hirntumoren dar. Leider sind Kinder jedoch auch besonders empfindlich für das Auftreten von strahleninduzierten Therapiefolgen. Daher stellt heute neben der Tumorheilung auch die Lebensqualität nach Tumortherapie ein wichtiges Ziel dar. Damit gewinnen in der Strahlentherapie moderne und konformale Techniken wie die Protonentherapie zunehmend an Bedeutung, gerade für die Tumorerkrankungen im Kindesalter (Abb. 1). Aufgrund der besonderen physikalischen Eigenschaften von Protonen kann ein Tumor präzise bestrahlt und die empfindlichen, benachbarten Strukturen besser geschont werden. Die bisherigen Erfahrungen mit der Protonentherapie von Kindern mit Hirntumoren sind vielversprechend. Es bedarf jedoch weiterer Untersuchungen, um die Überlegenheit der Protonentherapie belegen zu können. In Deutschland bemüht man sich daher darum, die Protonentherapie in das Netzwerk der GPOH für Hirntumoren einzubetten.

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Einführung

Tumoren des zentralen Nervensystems (ZNS) stellen die zweithäufigste Krebserkrankung im Kindesalter dar (1). Die Therapie von malignen Hirntumoren beinhaltet meist einen multimodalen Ansatz, bestehend aus Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie (2), wobei die lokalen Therapieverfahren wie Operation und Strahlentherapie im Vordergrund stehen. Zumeist erfolgt die Strahlentherapie postoperativ und stellt bei Tumoren des Gehirns eine sehr effektive Komponente des therapeutischen Gesamtkonzeptes dar. Sie bietet dort eine wichtige Chance, wo die Grenzen der operativen Möglichkeiten überschritten sind. Aufgrund des sich noch entwickelnden Hirngewebes sind Kinder jedoch besonders vulnerabel für das Auftreten strahlenbedingter Nebenwirkungen und Zweittumoren (3, 4). Die moderne Tumortherapie zielt daher auf die Erreichung einer optimalen Tumorkontrolle bei gleichzeitiger Vermeidung strahlenbedingter Schädigungen des Gewebes ab. In diesem Zusammenhang sind moderne strahlentherapeutische Präzisionstechniken, wie z. B. die Protonentherapie (PT) von zunehmendem Interesse. Die PT besitzt aufgrund ihrer besonderen physikalischen Eigenschaften das Potenzial, den Tumor zielgenau zu bestrahlen und gleichzeitig das umliegende Gewebe zu schonen. Damit kann das Risiko für die Entstehung von strahleninduzierten Folgen reduziert werden (4, 5). Auch nimmt derzeit die Verfügbarkeit von PT-Anlagen national sowie international zu.

Strahlentherapie bei kindlichen Hirntumoren


Wirkung von Strahlen


Die Wirksamkeit von ionisierender Strahlung beruht auf der Störung von Zellstoffwechsel, Zellfunktion und -teilung, was insbesondere bei Tumorzellen zu irreparablen Schäden führt, während sich die gesunden Zellen von solchen Einflüssen wieder erholen können. Unterschiedliche Strahlenarten können hierfür eingesetzt werden. Die Strahlen werden für die Tumortherapie in Beschleunigern auf eine hohe Energie gebracht, damit sie tief ins Gewebe eindringen und dort wirken können. Üblicherweise werden über einige Wochen tägliche Therapiesitzungen durchgeführt. Die Behandlungen sind nicht spürbar und erfolgen in der Regel ambulant. Im Laufe der Zeit können sich unter Therapie örtliche "Reizerscheinungen" bemerkbar machen, die die intensive Wirkung im Gewebe erkennbar machen und meist schnell wieder abklingen - oft schon gegen Ende der Therapieserie. Die Wirkungen und Nebenwirkungen beschränken sich dabei auf einen abgrenzbaren, lokalisierten Bezirk, das Bestrahlungsgebiet. Daher zählt die Strahlentherapie neben der Operation zu den lokalen Therapieverfahren.

 

Abb. 1: Protonentherapie bei einem Kind mit einem ZNS-Tumor.
 

Konzepte der Strahlentherapie

In Deutschland werden 80 bis 90% der Kinder mit Hirntumoren innerhalb der diagnosespezifischen Hirntumorstudien der Gesellschaft für pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) behandelt (6). Hierdurch wird eine flächendeckende Therapie nach aktuellem "Gold"-Standard gewährleistet. Die Strahlentherapie ist dabei neben der Operation und Chemotherapie fest in den Therapiekonzepten der GPOH-Studienprotokolle verankert. Die Strahlentherapie wurde seit den 80er Jahren in diesen Protokollen laufend verfeinert und vor allem zunehmend risikoadaptiert. Noch vor 20 Jahren erhielten fast alle Kinder nahezu identische Bestrahlungsdosen und es wurden bei fast allen Kindern auch ähnliche Bestrahlungs- oder Zielgebiete gewählt - zumeist das gesamte ZNS. Im Laufe der Zeit konnte in den Studien aber immer mehr differenziert werden zwischen denen, die wegen bestimmter Risikokonstellationen eine intensivere und denen, welche eine weniger intensive Therapie benötigten. Auch konnte man unterschiedliche Ausbreitungsmuster erkennen, was dazu führte, dass man heute bei den meisten Hirntumoren nur noch begrenzte Zielvolumina bestrahlt (Tab. 1), also meist nur den Tumor oder den Operationsbereich mit einem Sicherheitssaum umfassend (Abb. 2) und nicht mehr das gesamte ZNS. Mit der Reduzierung von Bestrahlungsdosen und der Verkleinerung der Bestrahlungsgebiete konnte ein wesentlicher Beitrag zur besseren Verträglichkeit der Behandlungen für einen großen Teil der Patienten erreicht werden. Auf der anderen Seite wurden die Bestrahlungstechniken immer präziser und fokussierter (s.u.), was ebenfalls zu einer Verbesserung der Verträglichkeit geführt hat.

 

Tab. 1: Hirntumorarten und Zielvolumina; nur selten muss noch das gesamte ZNS behandelt werden.
 

Techniken der Strahlentherapie

Derzeit am häufigsten zur Anwendung kommt die Bestrahlung mittels Photonen. Bei der Erzeugung hochenergetischer Photonenstrahlung werden die beschleunigten Elektronen an einem Target im Linearbeschleuniger abgebremst, wodurch hochenergetische Photonen entstehen. Die häufigste Anwendungsform ist die 3-D-konformale Technik, in der computergestützt eine Planung auf Basis einer individuellen Computertomographie (CT) des Patienten erfolgt (Abb. 2). Daneben gibt es andere Methoden, die in speziellen Situationen darüber hinaus Vorteile bieten. Die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) nutzt die Kombination vieler individuell optimierter Photonenfelder (Abb. 3) und erzeugt steile Dosisabfälle zu auch unmittelbar benachbarten kritischen Strukturen, deren Schonung einen hohen Stellenwert haben. Im Kindesalter wird diese Technik nur dann empfohlen, wenn es zur Schonung der kritischen Strukturen keine andere suffiziente Alternative gibt, da die vielen Felder eine weitflächige Verteilung von Strahlendosis erzeugen und es Bedenken gibt, hierdurch möglicherweise das Risiko für Zweittumoren zu erhöhen (7). Die stereotaktische Strahlentherapie wird zumeist nur für eher kleine und rundlich bis ellipsoide Prozesse und eine begrenzte Infiltrationszone eingesetzt. Gekennzeichnet ist diese Therapieform durch eine sehr rigide, gut reproduzierbare Lagerung, die ein sehr präzises und eng um den Tumor begrenztes Bestrahlungsgebiet ermöglicht. Auch hier werden mit unterschiedlichen Strahlenarten sehr viele Felder eingestrahlt, die sich im Zielgebiet bündeln und so steile Dosisabfälle zur Umgebung ermöglichen. Eine weitere Spezialtechnik für bestimmte Tumoren des ZNS ist die Brachytherapie, die meist als "Seedtherapie" eingesetzt wird. Hierbei werden operativ in das Tumor- oder Operationsgebiet radioaktive Strahler ("Seeds") eingesetzt, die dann von innen mit guter Schonung nur der nahen Umgebung Strahlung abgeben. Auch sie eignen sich eher für kleine, begrenzte Tumorformen. Eine weitere, sehr interessante Methode ist die Protonentherapie. Bei einer PT werden nicht wie bei der konventionellen Photonentherapie hochenergetische elektromagnetische Wellen, sondern geladene Wasserstoff-Ionen (Protonen) eingesetzt. Sie werden in einem Zyklotron oder Synchrotron erzeugt. Protonen sind im Vergleich zu Photonen präzise in der Körpertiefe steuerbar. Sie durchtreten zunächst ohne größere Wechselwirkung das Gewebe und geben dann schlagartig ihre Wirkung ab. Die biologische Wirkung von Protonen ist vergleichbar mit der von Photonen, weshalb der bisherige Erkenntnisgewinn der konventionellen Strahlentherapie für das Therapiekonzept einer Strahlentherapie mit Protonen herangezogen werden kann. Die Bestrahlung mit Protonen geht aufgrund hoher Anforderungen an die Bestrahlungsplanung, Verifikation und Durchführung mit einer hohen Komplexität einher. Daher sind auch bei der PT ein hohes Maß an Expertise und Erfahrungen bedeutend.

 

Abb. 2: konformale XRT für einen supratentoriellen Tumor.
 
Abb. 3: IMRT für einen supratentoriellen Tumor.
 
 

Protonentherapie bei Kindern mit Hirntumoren

Historie und Potenzial

Die ersten medizinischen Anwendungen der PT fanden in den 50er Jahren statt. Aufgrund von technischen Hindernissen wurde die erste PT-Anlage, die rein medizinische Zwecke verfolgt, im Jahr 1991 in den USA in Betrieb genommen (8). Bis heute wurden wahrscheinlich mehr als 100.000 Patienten mit einer PT behandelt. Aufgrund der heute noch begrenzten Verfügbarkeit von PT-Anlagen ist die Anwendung der PT allerdings weiterhin eingeschränkt.

Als Standardindikationen für eine PT im Erwachsenenalter sind in Deutschland seltene Tumoren der Schädelbasis und Tumoren des Augenhintergrundes anerkannt. In den USA wurden auch viele Patienten mit Prostatakarzinom mit Protonen behandelt. Seit einigen Jahren werden weltweit zunehmend auch Kinder mit Protonen bestrahlt. Die PT gilt dabei als potenziell vorteilhaft insbesondere für die Hirntumoren neben den Knochen- und Weichteiltumoren, da diese Tumoren oft kritischen Strukturen wie Hirnstamm, Hirn- und Sehnerven unmittelbar benachbart sind und mit der PT eine präzise hochkonformale Dosisverteilung erzielt werden kann, was einerseits der Schonung der Risikoorgane, aber auch der lokalen Intensivierung dienen kann (4, 5, 9). Die verbesserte Fokussierung der Strahlen auf das Zielgebiet (Abb. 4) und die somit geringere Belastung für das gesunde Hirngewebe wurde umfangreich untersucht (5, 10, 11). Die Strahlenbelastung des normalen Gewebes kann mit Protonen im Vergleich zur herkömmlichen Bestrahlung mit Photonen um den Faktor 2 bis 3 signifikant reduziert werden (12). Auch insbesondere die Risikoreduktion für das Auftreten von strahleninduzierten Zweittumoren war von großem Interesse und wurde von Untersuchern mit einen Faktor von > 2 prognostiziert (13).

 

Abb. 4: Bestrahlungsplanung einer PT für ein Kind mit einem niedriggradigen Gliom der Sehbahn.
 

Klinische Erfahrungen

Die klinische Evidenz der PT bei Tumoren im Kindesalter ist aufgrund der noch limitierten Verfügbarkeit dieser Therapiemethode und der geringen Prävalenz von Tumoren im Kindesalter insgesamt beschränkt - wie auch für andere moderne und innovative Methoden. Der Großteil der Untersuchungen ist retrospektiver Art (Tab. 2) (5). Obwohl die bisherige Datenlage vielversprechende Ergebnisse zur Lebensqualität, Zweittumorvermeidung und Reduktion von Akut- und Langzeitnebenwirkungen zeigt, können bisher nur unzureichend definitive Aussagen über die klinische Wertigkeit der PT getroffen werden. Die wichtigsten Studien zur PT bei pädiatrischen Hirntumoren sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Eingesetzt wurde die PT bisher vor allem für die Behandlung der Tumorregion bei lokalisierten Hirntumoren bzw. hirnnah gelegenen Tumoren wie Ependymome, Astrozytome, Medulloblastome und Chordome oder Chondrosarkome der Schädelbasis (Abb. 1). In den USA wurden auch Kinder mit kraniospinalem Bestrahlungsgebiet für das gesamte ZNS behandelt, während in Europa mit den hier vorherrschenden Techniken dieses nur im Einzelfall bisher durchgeführt wurde. Allerdings wurde gezeigt, dass eine spot-scanning PT für das kraniospinale Volumen Vorteile hat und durchführbar ist (14). Berichte zeigen auch, dass eine Behandlung des Ventrikelsystems mit Protonen grundsätzliche Vorteile bieten kann (15). Eine besondere Gruppe stellen sicher die eigentlich sarkomatösen Tumoren im Bereich der Schädelbasis dar. Aufgrund empfindlicher benachbarter Strukturen ist bei diesen Tumoren eine operative Totalresektion häufig nicht möglich. Der nach einer Operation vorhandene Resttumor erfordert aber oft eine sehr intensive Bestrahlung mit z.T. über 70 Gy bei z. B. Chordomen oder Chondrosarkomen. Hier konnten die Protonen postoperativ ihre Vorteile durch die hohe Konformität und Präzision ausspielen. Bei hervorragenden Tumorkontroll- und Überlebensraten war die Verträglichkeit der Therapie trotz der hohen Dosen ausgezeichnet (16).

Ähnlich positive Ergebnisse finden sich in allen aufgeführten Studien zu Tumoren des ZNS und der Schädelbasis (Tab. 2). Die dokumentierten akuten Toxizitäten waren meist mild bis moderat und betrafen vor allem die Haut und Schleimhäute. Auch die beobachteten chronischen Folgen einer PT stellten sich ebenfalls größtenteils moderat dar und bezogen sich auf Haut, Hörvermögen und endokrines System. Bisherige Ergebnisse zur PT bei kindlichen Hirntumoren konnten erfreulicherweise bisher keine neurokognitiven Defizite nach PT belegen, was angesichts des oft sehr jungen Alters der mit PT behandelten Kinder erfreulich ist.

Bezüglich der Lebensqualität nach PT bei Kindern mit Hirntumoren existieren erst wenige Untersuchungen. Es gibt aber erste Hinweise, dass die Lebensqualität bei Kindern mit Tumoren trotz intensiver Lokaltherapie mittels PT erhalten werden konnte. Weitere Studienergebnisse zeigten eine Verbesserung der Lebensqualität nach erfolgter PT im Vergleich zu Beginn der PT. Dies wurde zum einen darauf zurückgeführt, dass tumorspezifische Beschwerden mit der Zeit abklingen, zum anderen wiesen die Autoren auf die Schonung des Normalgewebes durch die PT und damit die Vermeidung von chronischen Nebenwirkungen der PT hin (3). Wichtig sind daneben aber auch die ersten Ergebnisse zur möglichen Verringerung der Zweittumorrate durch eine PT. In den USA ergab eine Untersuchung von Erwachsenen mit Schädelbasistumoren und einem durchschnittlichen Alter von 59 Jahren eine kumulative Inzidenz von Zweittumoren nach 10 Jahren bei Patienten mit einer kombinierten Protonen-Photonen-Bestrahlung von 5,4% und von 8,6% bei Patienten mit einer alleinigen Photonenbehandlung (17). Unter Berücksichtigung des höheren Alters dieser Gruppe sowie des Einflusses von dem Anteil an Photonenstrahlen, würde man bei einer reinen PT bei Kindern von einem größeren Vorteil ausgehen. Eine andere Untersuchung zu Zweittumoren nach PT ist für eine pädiatrische Kohorte mit Retinoblastomen verfügbar. Die kumulative Inzidenz für das Auftreten von Zweittumoren lag in der Photonengruppe mit 14% nach 10 Jahren deutlich höher als mit 5% in der Protonengruppe (18). Insgesamt schätzt man demnach heute, dass sich das Risiko für Zweittumoren nach einer Protonentherapie ungefähr halbiert im Vergleich zu einer konventionellen Radiotherapie.

 

Tab. 2: Auswahl wichtiger Studien zur Protonentherapie bei kindlichen Tumoren des ZNS und der Schädelbasis.
 

Ausblick

Insbesondere in der pädiatrischen Kohorte mit Hirntumoren wächst das Interesse an der PT als strahlentherapeutische Therapieoption weiter. Mit der weltweit zunehmenden Entstehung von PT-Anlagen wird der Zugang zur PT in den nächsten Jahren deutlich erleichtert und das Potenzial der PT für Kinder mit Hirntumoren vermehrt genutzt werden können. Die Einführung der Protonen in die deutsche Strahlentherapie wird dabei als eine große Chance für die Weiterentwicklung der radioonkologischen Therapiemethoden gesehen (19). Die GPOH hat dafür gesorgt, dass in den Therapieoptimierungsstudien die potenzielle Anwendung der PT verankert ist. Dabei wird sowohl auf die potenziellen Indikationen hingewiesen als auch eine zentrale Beratung für Kollegen und betroffene Familien angeboten (das Beratungszentrum für Partikeltherapie der GPOH wird gefördert von der Deutschen Kinderkrebsstiftung). Die Kostenträger und der gemeinsame Bundesausschuss haben sich für die Finanzierung solcher Therapien stark gemacht und unterstützen die Bemühungen, den entsprechenden Patienten, diese Therapie zukommen zu lassen. Die weitere Implementierung dieser strahlentherapeutischen Therapieform wird helfen, in Zukunft die Einsatzmöglichkeiten und potenziellen Vorteile individuell abwägen und auch bewerten zu können. Obwohl bisherige Studien und klinische Erfahrungen hinsichtlich des Nutzens und der Nebenwirkungen der PT bei Kindern mit Hirntumoren mögliche Vorteile aufzeigen, bedarf es weiterer Untersuchungen mit größeren Patientenkohorten, prospektivem Untersuchungsdesign und längerer Beobachtungszeiträume, um definitive Aussagen über die Langzeiteffekte und insbesondere die Inzidenz von Zweittumoren nach erfolgter PT bei kindlichen Hirntumoren beurteilen zu können (20, 21). Dabei wird der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Kindern mit Hirntumoren, die eine PT erhalten, eine besondere Bedeutung zukommen.

Neben der teilweise bereits erfolgten Verbesserung der Kapazität und der zunehmenden Etablierung in die HIT-Studienlandschaften wird aber auch die Optimierung und Ausweitung der technischen Möglichkeiten in den Anlagen eine wichtige Rolle spielen, um mehr Kindern eine PT zu Gute kommen lassen zu können.

Fazit

Die Strahlentherapie von Kindern mit Hirntumoren ist eine wichtige Methode zur langfristigen Heilung der Patienten. Da aktuell bei Kindern mit malignen Hirntumoren wegen größtenteils bereits hervorragenden Heilungsraten eher die Schonung als die Intensivierung im Vordergrund steht, sind auch die Strahlentherapeuten aufgefordert, intensiv die Möglichkeiten der Risikominimierung der onkologischen Therapie voran zu treiben. Hierbei kommt der Etablierung von neuen Präzisionstechniken neben der zunehmenden individuell maßgeschneiderten Risikoadaptierung von Zielvolumen und Dosierung der Strahlentherapie eine große Bedeutung zu. Die PT bietet eine vielversprechende, zugleich effektive und schonende Therapieoption für pädiatrische Patienten mit Hirntumoren. Obwohl die Überlegenheit der PT noch als nicht klinisch bewiesen gilt, sind die vorläufigen Erfahrungen mit der PT bei Kindern mit Hirntumoren auch in sehr jungem Alter vielversprechend. Durch den vermehrten Einsatz der PT kommen wir hoffentlich unserem Ziel ein Stück näher, Kinder mit Hirntumoren zu heilen und gleichzeitig das Auftreten von strahleninduzierten Beeinträchtigungen und Zweittumoren zu reduzieren bzw. eine Erhöhung der Lebensqualität nach intensiver Therapie zu erreichen. Um verlässliche Aussagen über Langzeiteffekte der PT treffen zu können, bedarf es allerdings weiterer Untersuchungen mit größeren Patientenkohorten und längeren Beobachtungszeiten. Langfristig soll mit der PT ein wichtiger neuer Baustein zu dem HIT-Netzwerk hinzugefügt werden, um die Versorgung krebskranker Kinder weiter zu verbessern.

 

 

Prof. Dr. med. Beate Timmermann

Klinik für Partikeltherapie am Westdeutschen Protonentherapiezentrum Essen,
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstr. 55
45147 Essen

Tel.: 0201/722 55 201
Fax: 0201/722 55 294
E-Mail: beate.timmermann@uk-essen.de



Abstract


B. Timmermann, Klinik für Partikeltherapie am Westdeutschen Protonentherapiezentrum Essen, Universitätsklinikum Essen

Irradiation is an important cornerstone in the treatment concept to achieve long-term cure in children with brain tumors. Unfortunately, children are particularly prone to develop adverse side effects after cancer therapy and, radiation therapy in particular. Today, beside tumor cure, quality of life after cancer diagnosis represents an important aim. Therefore, modern and conformal techniques in radiation therapy such as proton beam therapy have become of increasing importance, especially when looking at childhood malignancies. Due to their particular physical properties, protons can precisely hit the tumor and better preserve sensitive structures in close proximity to the target. First experiences with proton beam therapy in children with brain tumors are promising. However, more data is required to prove the superiority of proton beam therapy. Therefore, in Germany efforts are made to implement proton beam therapy in the GPOH-network of brain tumor studies.

Keywords: Proton beam therapy, brain tumors, children



Literaturhinweise:
(1) Young JL, Jr. Ries LG, Silverberg E et al Cancer incidence, survival, and mortality for children younger than age 15 years. Cancer 1986; 58(2 Suppl):598-602.
(2) Khatua S, Sadighi ZS, Pearlman ML et al. Brain tumors in children - current therapies and newer directions. Indian J Pediatr 2012; 79(7):922-7.
(3) Kuhlthau KA, Pulsifer MB, Yeap BY et al. Prospective study of health-related quality of life for children with brain tumors treated with proton radiotherapy. J Clin Oncol 2012; 30(17):2079-86.
(4) Sabin ND, Merchant TE, Harreld JH et al. Imaging changes in very young children with brain tumors treated with proton therapy and chemotherapy. AJNR Am J Neuroradiol 2013; 34(2):446-50.
(5) Timmermann B. Proton beam therapy for childhood malignancies: status report. Klin Padiatr 2010; 222(3):127-33.
(6) Rutkowski S, Fleischhack G, Gnekow A et al. Hirntumoren bei Kindern und Jugendlichen. Leitsymptome und diagnostische Standards. Monatsschr Kinderheilkd 2008; (156):1165-72.
(7) Schwarz R. Positionspapier der APRO zum Einsatz der Intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT) in der Pädiatrischen Radioonkologie. 2013:http://www.kinderkrebsinfo.de/sites/kinderkrebsinfo/content/e2260/e5888/e28639/e84831/e126341/PositionspapierzurIMRT_ger.pdf
(8) Coutrakon G, Hubbard J, Johanning J et al. A performance study of the Loma Linda proton medical accelerator. Med Phys 1994; 21(11):1691-701.
(9) MacDonald SM, Safai S, Trofimov A et al. Proton radiotherapy for childhood ependymoma: initial clinical outcomes and dose comparisons. International journal of radiation oncology, biology, physics 2008; 71(4):979-86.
(10) Suneja G, Poorvu PD, Hill-Kayser C, Lustig RA. Acute toxicity of proton beam radiation for pediatric central nervous system malignancies. Pediatr Blood Cancer 2013; 60(9):1431-6.
(11) Amsbaugh MJ, Grosshans DR, McAleer MF, Zhu R et al. Proton therapy for spinal ependymomas: planning, acute toxicities, and preliminary outcomes. International journal of radiation oncology, biology, physics 2012; 83(5):1419-24.
(12) Lomax AJ, Bortfeld T, Goitein G et al. A treatment planning inter-comparison of proton and intensity modulated photon radiotherapy. Radiother Oncol 1999; 51(3):257-71.
(13) Miralbell R, Lomax A, Cella L, Schneider U. Potential reduction of the incidence of radiation-induced second cancers by using proton beams in the treatment of pediatric tumors. International journal of radiation oncology, biology, physics 2002; 54(3):824-9.
(14) Timmermann B, Lomax AJ, Nobile L et al. Novel technique of craniospinal axis proton therapy with the spot-scanning system: avoidance of patching multiple fields and optimized ventral dose distribution. Strahlentherapie und Onkologie: Organ der Deutschen Rontgengesellschaft [et al] 2007; 183(12):685-8.
(15) MacDonald SM, Trofimov A, Safai S et al. Proton radiotherapy for pediatric central nervous system germ cell tumors: early clinical outcomes. International journal of radiation oncology, biology, physics 2011; 79(1):121-9.
(16) Rombi B, Ares C, Hug EB et al. Spot-scanning proton radiation therapy for pediatric chordoma and chondrosarcoma: clinical outcome of 26 patients treated at paul scherrer institute. International journal of radiation oncology, biology, physics 2013; 86(3):578-84.
(17) Chung CS, Yock TI, Nelson K et al. Incidence of second malignancies among patients treated with proton versus photon radiation. International journal of radiation oncology, biology, physics 2013; 87(1):46-52.
(18) Sethi RV, Shih HA, Yeap BY et al. Second nonocular tumors among survivors of retinoblastoma treated with contemporary photon and proton radiotherapy. Cancer 2014; 120(1):126-33.
(19) Timmermann B. Positionspapier der GPOH, DEGRO und APRO zur Partikeltherapie bei Kindern.http://www.degro.org/dav/html/aktuelles/PositionspapierPartikeltherapie.pdf
(20) Timmermann B, Schuck A, Niggli F et al. Spot-scanning proton therapy for malignant soft tissue tumors in childhood: First experiences at the Paul Scherrer Institute. International journal of radiation oncology, biology, physics 2007; 67(2):497-504.
(21) Rombi B, DeLaney TF, MacDonald SM et al. Proton radiotherapy for pediatric Ewing‘s sarcoma: initial clinical outcomes. International journal of radiation oncology, biology, physics 2012; 82(3):1142-8.
(22) De Amorim Bernstein K, Sethi R, Trofimov A, et al. Early clinical outcomes using proton radiation for children with central nervous system atypical teratoid rhabdoid tumors. International journal of radiation oncology, biology, physics 2013; 86(1):114-20.
(23) Habrand JL, Mammar H, Ferrand R et al. Proton beam therapy (PT) in the management of CNS tumors in childhood. Strahlentherapie und Onkologie: Organ der Deutschen Rontgengesellschaft [et al] 1999; 175 Suppl 2:91-4.
(24) McAllister B, Archambeau JO, Nguyen MC et al. Proton therapy for pediatric cranial tumors: preliminary report on treatment and disease-related morbidities. International journal of radiation oncology, biology, physics 1997; 39(2):455-60.
(25) Winkfield KM, Linsenmeier C, Yock TI et al. Surveillance of craniopharyngioma cyst growth in children treated with proton radiotherapy. International journal of radiation oncology, biology, physics 2009; 73(3):716-21.
(26) Luu QT, Loredo LN, Archambeau JO et al. Fractionated proton radiation treatment for pediatric craniopharyngioma: preliminary report. Cancer journal 2006; 12(2):155-9.
(27) Noel G, Habrand JL, Helfre S et al. Proton beam therapy in the management of central nervous system tumors in childhood: the preliminary experience of the Centre de Protontherapie d‘Orsay. Medical and pediatric oncology 2003; 40(5):309-15.
(28) Hug EB, Muenter MW, Archambeau JO et al. Conformal proton radiation therapy for pediatric low-grade astrocytomas. Strahlentherapie und Onkologie: Organ der Deutschen Rontgengesellschaft (et al) 2002; 178(1):10-7.
(29) Benk V, Liebsch NJ, Munzenrider JE et al. Base of skull and cervical spine chordomas in children treated by high-dose irradiation. International journal of radiation oncology, biology, physics 1995; 31(3):577-81.
(30) Habrand JL, Schneider R, Alapetite C et al. Proton therapy in pediatric skull base and cervical canal low-grade bone malignancies. International journal of radiation oncology, biology, physics 2008; 71(3):672-5.
(31) Hug EB, Sweeney RA, Nurre PM et al. Proton radiotherapy in management of pediatric base of skull tumors. International journal of radiation oncology, biology, physics 2002; 52(4):1017-24.
(32) Rutz HP, Weber DC, Goitein G et al. Postoperative spot-scanning proton radiation therapy for chordoma and chondrosarcoma in children and adolescents: initial experience at paul scherrer institute. International journal of radiation oncology, biology, physics 2008; 71(1):220-5.
(33) Moeller BJ, Chintagumpala M, Philip JJ et al. Low early ototoxicity rates for pediatric medulloblastoma patients treated with proton radiotherapy. Radiation oncology 2011; 6:58.


Acknowledgement

Ich danke Frau Anna-Lena Steffen für Ihre Hilfe bei der Bearbeitung des Manuskriptes. Herrn Prof. R.-D. Kortmann danke ich für die Abbildungen zur Photonentherapie.

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