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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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27. Mai 2013

Ernährung & Medizin

Praktischer Ernährungskurs für Patienten nach Operation

M. E. Martignoni, A. Schuhbeck, München, M. Adolph, Tübingen.

Trotz oder gerade aufgrund des enormen Fortschrittes in der operativen Technik bei großen viszeralchirugischen Eingriffen wird die Nachwirkung der Operation von vielen Chirurgen aber auch Kollegen anderer Disziplinen oft unterschätzt. Die vorherrschende Meinung ist, dass nach einer Operation der Patient sich spätestens innerhalb von 3 Monaten erholt haben sollte. Dies ist auch in vielen Belangen bezüglich der direkten Nachwirkungen nach Operationen der Fall. Die Narben sind verheilt und der Patient hat sich mittlerweile wieder in eine gewisse Selbstständigkeit zurückgekämpft. Der klinische Alltag zeichnet jedoch häufig auch ein anderes Bild. Wir haben die Erfahrung gemacht, dass Patienten nach großen viszeralen Eingriffen wie Ösophagektomie, Gastrektomie oder Whipple-Operationen sehr viel länger brauchen, um ihr Normalgewicht bzw. präoperativ stabiles Gewicht wieder zu erlangen. In den daraufhin unternommenen Studien konnten wir diese Beobachtung bei unseren operierten Patienten eindrucksvoll bestätigen.

Teilweise benötigten die Patienten mehr als 12 Monate, um wieder in einen positiven Gewichtsverlauf zu kommen (1, 2). Eine postoperativ durchgeführte additive Chemotherapie scheint dieses Problem noch zu verstärken bzw. den Zeitraum bis zum Erreichen des präoperativen Gewichtes zu verlängern (3). Dieser Umstand ist unter dem Aspekt umso wichtiger, als dass die alleinige Stabilisierung des Gewichtes schon einen Überlebensvorteil bei Patienten mit einem Pankreaskarzinom bedeuten kann (4). Auch in einer von uns durchgeführten Studie war der präoperative Gewichtsverlust der Patienten ebenfalls ein signifikant unabhängiger Prognosefaktor im Bezug auf das weitere Überleben der Patienten nach der Operation (1). Aus unserer Sicht kommt daher der Stabilisierung des Gewichtes der Patienten bzw. der Verhinderung einer kachektischen Ernährungssituation nach Operation oder Chemotherapie eine zentrale Bedeutung zu. Leider ist eine häufige und manchmal auch die einzige Intervention bezüglich Ernährung in der Chirurgie genauso wie in der Onkologie die Gabe von hochkalorischer Zusatznahrung. Wenn es für den Patienten gut verläuft, wird für ihn unter Umständen noch eine Ernährungsberatung vereinbart. In sehr schweren Fällen wird manchmal noch eine ambulante oder stationäre parenterale Zusatzernährung erwogen. Leider erfolgt dies meist zu einem so späten Zeitpunkt, dass eine erfolgreiche Behebung dieses Status der "refraktären Kachexie" nicht mehr möglich ist (5). Diesen und auch weiteren Interventionen ist gemeinsam, dass ein dauerhafter Effekt aus den verschiedensten Gründen ausbleibt (6, 7).

Die Entstehung der Idee

Um eine mehr dauerhafte Lösung für das Ernährungsproblem von Tumorpatienten nach Operation bzw. Chemotherapie zu finden, haben wir nach Möglichkeiten gesucht, eine interessante aber auch informative Vermittlung der wichtigsten Grundlagen der Ernährung für Tumorpatienten zu konzipieren. Wir wollten dieses Thema nicht trocken und theoretisch behandeln, sondern haben nach praktischen Lösungen bzw. Anwendungen mit gleichzeitiger Informationsvermittlung gesucht. Im Zuge dieses Prozesses ist es uns gelungen, den Sternekoch Alfons Schuhbeck für dieses Projekt zu gewinnen. Sein ohnehin großes Interesse an diesem Thema lieferte die Basis für eine gute und effektive Zusammenarbeit. Es folgte dann die gemeinsame Entwicklung eines Konzeptes für den Kochkurs.

Konzept und Ziel des Kurses

Das Konzept basiert in erster Linie auf ausführlicher Information des Patienten und im Anschluss daran die unmittelbare praktische Umsetzung der vermittelten Inhalte. Die Aufteilung der Lehrinhalte erfolgt in dem Maße, dass der Chirurg für die Erklärung der anatomischen Veränderungen durch die Operation und die daraus resultierenden Konsequenzen zuständig ist, der Ernährungsmediziner natürlich am besten erklären kann, welche Umstellungen im Körper des Patienten sich daraus ergeben und der Küchenchef selbstverständlich für die Lösung der praktischen Probleme des "Koch-Alltags" zuständig ist. Des Weiteren haben wir zusammen mit Herrn Schuhbeck ein modulares, hochkalorisches Ernährungskonzept entwickelt, welches einfach und dennoch ausgesprochen schmackhaft ist und zudem in jeder Küche mit vertretbarem zeitlichen Aufwand realisiert werden kann. Die Grundzüge dieser modularen Küche bestehen hauptsächlich aus einfachen, gemeinsamen Grundrezepten für Grundbestandteile der Ernährung, die nach rascher Zubereitung portioniert und eingefroren werden können. Aus diesen Grundrezepten kann dann der Patient sehr schnell eine große Variation an Gerichten herstellen. Hierbei sind der eigenen Experimentierfreude keine Grenzen gesetzt, so dass eine individuelle, abwechslungsreiche und hochkalorische Ernährung auch über eine längere Zeit durchgehalten werden kann. So lassen sich z.B. durch dieses Konzept aus einem reichhaltigen Brotaufstrich, der zum Frühstück verzehrt wurde, auch eine Pasta-Sauce oder ein Salatdressing "zaubern". Aber auch das Grundrezept des Brotaufstriches kann z.B. in einen Tomaten-, Curry- oder geräucherten Lachsaufstrich variiert werden. Zusätzlich werden den Patienten sehr einfache Methoden zum Haltbarmachen der selbst zubereiteten Nahrung gezeigt, wie das bereits erwähnte Einfrieren der Portionen oder die Vakuumierung von einzelnen Portionen. Alle Gerichte können 3-4 Tage im Kühlschrank aufbewahrt oder portionsweise eingefroren werden. Gleichzeitig kann der Patient jederzeit Fragen zum Verständnis der veränderten Verdauung oder zum Verhalten nach der Operation stellen.

Häufige Fragen beziehen sich beispielsweise auf die Einnahme von Vitaminen und Spurenelementen, wobei wir hier von einer ungezielten Einnahme abraten. Eine notwendige Substitution von Vitaminen sollte auf alle Fälle durch den speziell geschulten behandelnden Arzt indiziert und auch überwacht werden. Eine der wichtigsten Fragen für die Patienten ist natürlich, was man denn genau essen dürfe und welche Lebensmittel verboten seien. Generell sind keine Lebensmittel verboten - keine Operation ist so einschneidend, dass ein Lebensmittel giftig werden könnte. Es gilt hier jedoch auch die individuelle Einzelfallabwägung und was der Patient am Schluss wirklich verträgt. Wir versuchen mit Hilfe dieses Ernährungskurses, eine persönliche und menschliche Atmosphäre mit fundierter und individueller Beratung zu schaffen. Dies wird von den Teilnehmern auch in hohem Maße geschätzt. Seit Bestehen dieses Kursangebotes haben etwa 150 Patienten aber auch behandelnde Ärzte und Ernährungsberater den Kurs besucht. Eine Evaluation - welche wir nach Beendigung des Kurses an alle Teilnehmer ausgeben - bestätigt uns mit 9.6 von 10 möglichen Punkten, dass dieser Kurs sinnvoll und nachhaltig die Patienten erreicht und auch anspricht.

Erste Einzelfallberichte von Patienten, welche an diesem Kurs vor mehr als 6 Monaten teilgenommen haben, zeigen, dass eine Verbesserung der Lebensqualität, aber auch eine Gewichtszunahme zwischen 3 und 8 kg durchaus realistisch sind. Ermutigt durch diese Einzelergebnisse, führen wir gerade ein Follow-up der Patienten durch, um diese positiven Ergebnisse im gesamten Patientenkollektiv zu bestätigen. Des Weiteren möchten wir die daraus gewonnene Erfahrung für einen weiteren Teil des Ernährungskurses verwenden. Wir freuen uns zudem sehr, dass zahlreiche Kollegen auf uns zugekommen sind und unser Konzept auch in anderen Ernährungszentren etablieren wollen. Hierfür sind wir natürlich offen und bieten unsere Unterstützung an.

 

 

PD Dr. med. Marc E. Martignoni

Chirurgische Klinik
Klinikum rechts der Isar
Ismaningerstrasse 22
81675 München

Tel.: 08941/405 093
E-Mail: martignoni@tum.de



Abstract

M. E. Martignoni, A. Schuhbeck, München, M. Adolph, Tübingen

Even though or maybe even because of the enormous progress in the technique of extensive abdominal surgery the consequences of these operations are widely underestimated by most surgeons and physicians. Common sense of most clinicians is, that a patient should recover from such an operation and its direct effects within 3 months, when the wounds are healed and the patient regained certain independence. However, in clinical routine this is often not the case. From our experience, patients need a lot longer - even up to 12 months - to recover and regain their initial weight. Therefore, we developed a concept to support these patients with nutritional intervention. It is based on detailed information of the patient combined with immediate practical transfer. Three parties are involved in the teaching concept; the surgeon, the nutritional specialist and we were able to engage a renowned head cook for this project. Evaluation of this concept revealed a high acceptance in patients.

Keywords: nutrition, post-operative care, extensive abdominal surgeries, weight loss



Literaturhinweise:
(1) Bachmann J, Heiligensetzer M, Krakowski-Roosen H, et al. Cachexia worsens prognosis in patients with resectable pancreatic cancer. Journal of gastrointestinal surgery: official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract 2008;12:1193-201.
(2) Kotler DP. Cachexia. Ann Intern Med 2000; 133:622-34.
(3) Pressoir M, Desne S, Berchery D, et al. Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centres. British Journal of Cancer 2010;102:966-71.
(4) Davidson W, Ash S, Capra S, et al. Weight stabilisation is associated with improved survival duration and quality of life in unresectable pancreatic cancer. Clin Nutr 2004;23:239-47.
(5) Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol 2011;12:489-95.
(6) Jatoi A, Rowland K, Loprinzi CL, et al. An eicosapentaenoic acid supplement versus megestrol acetate versus both for patients with cancer-associated wasting: a north central cancer treatment group and national cancer institute of Canada collaborative effort. J Clin Oncol 2004;22:2469-76.
(7) Fearon KC, Barber MD, Moses AG, et al. Double-blind, placebo-controlled, randomized study of eicosapentaenoic acid diester in patients with cancer cachexia. J Clin Oncol 2006;24:3401-7.

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