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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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06. Februar 2012

Serie: Onkologische Notfälle – Teil I

Paravasation als Notfallkomplikation intravasaler Chemotherapien

W. Otto, S. Denzinger. Klinik für Urologie der Universität Regensburg.

Die intravasale systemische Therapie hat die Behandlung fortgeschrittener und metastasierter Malignome auch in der Uroonkologie revolutioniert. Die intravenöse Chemotherapie spielt damit insbesondere bei der Behandlung solider Tumoren der Prostata, der Harnblase und der Hoden eine wichtige Rolle. Wie alle onkologischen Behandlungsmethoden gehören auch die systemischen Chemotherapien in der Uroonkologie in die Hände erfahrener Spezialisten, denn hier können schwerwiegende Komplikationen auftreten, die rasches und fachgerechtes Handeln erfordern. In der folgenden Abhandlung wollen wir dabei speziell auf das Vorgehen bei Paravasaten von Chemotherapeutika eingehen.

In der Therapie von Malignomen des Urogenitaltrakts werden Substanzen mit sehr unterschiedlichem Nebenwirkungsprofil eingesetzt. Nahezu all diese Stoffe aber sorgen bei Paravasation für mehr oder weniger relevante Schäden des Bindegewebes. Je nach Substanz bzw. Konzentration können dies nekrotisierende oder gewebereizende Wirkungen sein.

Paravasation von Chemotherapeutika – Art und Klinik der Gewebsschädigung

Als in dieser Hinsicht unbedenkliche Substanzen gelten lediglich Methotrexat und Bleomycin, die daher teilweise auch subkutan oder intramuskulär appliziert werden. Nekrosen können durch Doxorubicin, Epirubicin, Vinblastin, Paclitaxel, Mitoxantron, Mitomycin C und Cisplatin in hoher Konzentration ausgelöst werden. Cisplatin-Konzentrationen unter 0,4 mg/ml führen dagegen eher zu einer ausgeprägten Gewebereizung, was auch von Carboplatin, Oxaliplatin, Docetaxel, Cabazitaxel, Etoposid, Gemcitabin und Ifosfamid verursacht werden kann (Tab. 1).

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Tab. 1: Gewebeschädigende Wirkung verschiedener chemotherapeutischer Substanzen.

Kommt es nun über eine fehlerhafte periphere Verweilkanüle oder eine dislozierte Portnadel zum Entweichen von Chemotherapeutika in das umliegende Bindegewebe, so wird das bei gewebetoxischen Substanzen rasch vom Patienten durch einen brennenden Schmerz, verbunden mit einer Gewebsschwellung wahrgenommen. Innerhalb der Folgestunden bildet sich eine ödematöse Rötung, die sich in den darauffolgenden Tagen durch Thrombosebildung in den Bindegewebskapillaren verhärtet. In der Folge kommt es zur Hautatrophie verbunden mit Nekrosen und Exulzerationen, die meist erst nach Monaten abheilen.

Prophylaxe von Paravasaten

Wie alle Komplikationen von medizinischen Behandlungen ist auch das Paravasat von Chemotherapeutika trotz intensivster Gegenmaßnahmen nicht in 100% der Fälle zu vermeiden. Durch akkurate Vorbereitung des Patienten sind solche Vorfälle jedoch auf Einzelfälle zu begrenzen. Dies beginnt bereits beim Anlegen des Zugangs: Portnadeln müssen in der richtigen, auf den einzelnen Patienten abgestimmten Größe eingesetzt werden und es sollte peinlichst genau darauf geachtet werden, dass eine entsprechende Fixierung angelegt wird und sich der Patient die Nadel – etwa durch unsachgemäß in dieser Situation getragene Kleidungsstücke – nicht selbst disloziert.

Weitaus höher ist die Gefahr von Paravasationen allerdings bei Verwendung von peripheren Verweilkanülen. Hier ist bereits bei der Wahl der zu punktierenden Vene darauf zu achten, dass diese ausreichend kräftig ist, um bei der Punktion durch Abscherungen keine initialen Undichten zu verursachen. Optimalerweise ist die Verweilkanüle an einer Vene des Unterarms anzulegen, aufgrund der besonders schwerwiegenden Folgen eines Paravasates am Handrücken und der erhöhten Dislokationsgefahr in der Ellenbeuge sind diese Lokalisationen zu meiden. Sowohl bei Portnadeln als auch Verweilkanülen ist durch den Arzt nach der Anlage die korrekte Lage durch Anspülen mit NaCl 0,9% zu prüfen.

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Abb. 1: Entstehung und Abheilung von Gewebsschäden nach Chemotherapie-Paravasation.

Notfallmanagement bei Chemotherapie-Paravasaten

Besteht nun aufgrund der geschilderten Symptome der Verdacht auf ein Paravasat, so ist die Infusion sofort abzubrechen. Über den Zugang soll im Anschluss versucht werden, soviel Substanz wie möglich wieder abzusaugen und letztlich den Zugang unter Aspiration zu entfernen. Ergänzend sollte bei großem Paravasat mit entsprechender Gewebsschwellung versucht werden, dieses zusätzlich mit dicklumigen Kanülen zu punktieren und zu aspirieren. Das entsprechende Areal sollte im Folgenden ruhig gestellt werden etwa durch Schienung des betroffenen Armes. Je nach Substanz, die das Paravasat verursacht hat, sind in der Folge ggf. weitere spezifische Maßnahmen erforderlich, die in Tabelle 2 erläutert werden. In allen Fällen sollte auf das Anlegen von Verbänden (Gefahr von Drucknekrosen) verzichtet werden.

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Tab. 2: Spezifische Behandlung von Zytostatika-Paravasaten durch Wärme- oder Kälteapplikation.

Antidot-Gabe bei Paravasation bestimmter Zytostatika

Cisplatin, Doxorubicin, Epirubicin, Mitoxantron, Paclitaxel und Vinblastin/Vincristin erfordern weiterführende spezifische Maßnahmen zur weitestgehenden Reduktion des zu erwartenden Gewebsschadens nach Paravasation dieser Substanzen.

Während die Paravasation von Carboplatin keiner weiteren Maßnahmen bedarf, sollte der Austritt von Cisplatin in das umgebende Bindegewebe neben der beschriebenen Kälteapplikation (siehe Tab. 2) mit der Off-label-Gabe des Antidots Dimethylsulfoxid (DMSO) beantwortet werden. Dies kann topisch appliziert werden, diffundiert in das Gewebe und löst dort das Zytostatikum. Im Falle von Cisplatin, aber auch Epirubicin, Doxorubicin und Mitoxantron wird DMSO für einen Zeitraum von zwei Wochen 3-4 Mal täglich aufgetragen, dabei ist darauf zu achten, dass zwischen der Behandlung mit DMSO und Cool-Packs mindestens 30 Minuten Abstand gelassen werden.

Bei der Therapie von Zytostatika-Paravasaten bei Chemotherapie mit Doxorubicin und Epirubicin ist die intravenöse (stets auf der nicht geschädigten Seite!) Gabe von Dexrazoxane eine zugelassene Option. Dieser Radikalenfänger sollte aber spätestens sechs Stunden nach Auftreten des Paravasates das erste Mal angewendet werden und anschließend drei Tage lang über einen Zeitraum von zwei Stunden in der Dosierung von 1000 mg/m2 (an Tag 3 sind 500 mg/m2 ausreichend) angewendet werden. Neben der erforderlichen i.v.-Anwendung sind gegenüber DMSO auch systemische Nebenwirkungen wie Übelkeit, Mucositis und in seltenen Fällen auch Veränderungen des Blutbildes sowie des Elektrolythaushaltes (Hyperkaliämie) zu beachten.

Die substanzlösende Wirkung der Hyaluronidase mit der Folge einer verbesserten systemischen Aufnahme des Zytostatikums macht man sich bei Paravasaten von Paclitaxel und Vinblastin bzw. Vincristin zunutze. Dazu sollten 1500 Einheiten auf 10 ml Aqua verdünnt und um das Paravasat herum injiziert werden. Da dieser Vorgang durchaus schmerzend sein kann, ist die zusätzliche perkutane Gabe von Lidocain empfehlenswert. Im Gegensatz zu Paclitaxel sollte die Applikation von Hyaluronidase bei Vinca-Alkaloiden immer in Kombination mit der Anwendung von trockener Wärme erfolgen.

Tipps für die Klinik

Die Entstehung von Zytostatika-Paravasaten ist eine gefürchtete, aber erfreulicherweise seltene Komplikation. Es kommt gerade hier jedoch auf die rasche Ergreifung von Gegenmaßnahmen an. Daher sollte überall dort, wo intravenöse Chemotherapie durchgeführt wird, ein Paravasat-Notfallkoffer bereitstehen. Dieser sollte neben Hot- und Cool-Packs (diese sind selbstverständlich im Kühlschrank vorzuhalten) auch die angesprochenen Antidote DMSO, Dexrazoxane und Hyaluronidase enthalten.

Besondere Bedeutung hat bei Paravasaten, da hier rein forensisch betrachtet eine iatrogene Körperverletzung vorliegt, auch eine lückenlose Dokumentation des aufgetretenen Schadens sowie der eingeleiteten Gegenmaßnahmen.

3 Dr. Wolfgang Otto

Assistenzarzt/Laborleiter
Uroonkologische Tagesklinik der Klinik für Urologie der Universität Regensburg
Caritas-Krankenhaus St. Josef
Landshuterstraße 65
93053 Regensburg

Tel.: 0049-941-7823522
Fax: 0049-941-7823545
Email: wolfgang.otto@klinik.uni-regensburg.de


Abstract

W. Otto, S. Denzinger. Klinik für Urologie der Universität Regensburg.

This article gives an overview of the treatment following paravasation in the systemic chemotherapy for solid neoplasms of the urogenitary tract.

Keywords: systemic chemotherapy, urooncology, paravasation


Literatur:
1. Jordan K. Prävention und Therapie von Paravasaten. In: Schmoll, H.J., Höffken, K., Possinger, K. (Hrsg.): Kompendium internistische Onkologie., 4. Auflage (2006), Springer, Heidelberg.
2. Gschwend J, Retz M. Nebenwirkungen und Komplikationen. In: Gschwend J, Retz M. Medikamentöse Tumortherapie in der Uroonkologie., 2. Auflage (2010), Springer, Heidelberg.

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