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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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16. Februar 2016

Ossäre Komplikationen bei Tumorpatienten – Strahlentherapeutische Interventionen

T. Reis, B. Gauter-Fleckenstein, F. Wenz, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Universitätsmedizin Mannheim, Universität Heidelberg.

Die Strahlentherapie ossärer Läsionen kann je nach Indikation als primäre Radiatio oder postoperativ nach Stabilisierung erfolgen. Durch die Strahlentherapie wird eine gute Schmerzlinderung erreicht, bei ca. 50% der Patienten eine Schmerzfreiheit. Eine Remineralisierung und suffiziente Stabilisierung des Knochens ist allerdings erst nach mehreren Wochen bis Monaten gegeben. Bezüglich der unterschiedlichen Fraktionierungsschemata (Hypofraktionierung mit hohen Einzeldosen vs. konventionelle Fraktionierung) zeigt sich hinsichtlich des analgetischen Effekts kein signifikanter Unterschied. Allerdings kann durch konventionelle Fraktionierung eine bessere Stabilität erzielt werden. Modernere Techniken wie die intensitätsmodulierte Strahlentherapie oder kombinierte Verfahren wie Kyphoplastie und intraoperative Radiatio ermöglichen eine suffiziente Dosis im Zielvolumen unter Schonung der Risikoorgane. Darüber hinaus wird durch diese Verfahren auch eine kurzfristige Re-Radiatio ermöglicht.

Knochenmetastasen gehören zu den häufigsten Komplikationen im Zusammenhang mit einer Tumorerkrankung. Schätzungsweise 30-40% aller Tumorpatienten entwickeln im Laufe ihrer Erkrankung eine ossäre Metastasierung. Dies entspricht ca. 50.000 Patienten pro Jahr in Deutschland. Gefürchtet im Zusammenhang mit einer Knochenmetastasierung sind ossäre Komplikationen, die sog. „skeletal-related events“ (SRE) wie Schmerzen, pathologische Frakturen, spinale Kompressionssyndrome, Knochenmarkskarzinose oder eine Hyperkalzämie, welche die weitere Lebensqualität stark beeinflussen können (1-3). Die frühzeitige Festlegung des Therapieziels (Schmerzlinderung, Stabilität, Verbesserung neurologischer Ausfälle) ist daher in der Behandlung von Knochenmetastasen von besonderer Bedeutung und sollte, wenn möglich, interdisziplinär in Tumorkonferenzen diskutiert werden. 

 

Pathophysiologie und Bestrahlungsindikationen

Die Ausbreitung von Knochenmetastasen erfolgt fast ausschließlich hämatogen. Nach Übertritt der Tumorzellen in die Knochenmarksinusoide ist eine Absiedelung möglich. Durch Tumorzellproliferation und Einfluss auf den Knochenstoffwechsel entstehen letztlich aus den Mikrometastasen manifeste Knochenmetastasen mit den entsprechenden oben genannten Komplikationen. Prinzipiell unterscheidet man zwischen osteolytischen und osteoplastischen Metastasen. Insbesondere osteolytische Metastasen führen zu einer verminderten Stabilität des betroffenen Knochens und erhöhen damit das Risiko für eine pathologische Fraktur, d.h. Fraktur ohne adäquates Trauma. Obwohl bei osteoplastischen Metastasen die Knochendichte erhöht ist, kommt es auch bei diesen Metastasen durch einen völlig unstrukturierten Knochenaufbau zu einer verminderten Knochenfestigkeit. Knochenmetastasen sind insbesondere in gut vaskularisierten, spongiosareichen Arealen wie z.B. der Wirbelsäule (50% aller Knochenmetastasen) oder den langen Röhrenknochen zu finden (4). Schmerzen bei ossärer Metastasierung sind meist multifaktoriell bedingt (5). Zum einen führt eine Dehnung des Periosts zu einer Erregung der Nozizeptoren. Zum anderen besitzen Tumorzellen die Fähigkeit, direkt in die Nervenzellen einzudringen und somit die Signalübertragung aktiv zu beeinflussen. Des Weiteren produzieren Knochenmetastasen Schmerzmediatoren wie Histamin, Bradykinin und Prostaglandin. Auch eine bestehende Tumor-assoziierte Azidose wird als Mitauslöser der Schmerzsymptomatik bei Knochenmetastasen diskutiert (6). Eine Schmerzreduktion kann entsprechend der oben genannten Ursachen durch eine Reduktion des Tumorvolumens, eine Dekompression der Nervenwurzeln, eine Reduktion Tumor-assoziierter Mediatoren und durch eine Korrektur der Tumor-assoziierten Azidose erzielt werden. Die Tumorhyperkalzämie ist bedingt durch einen vermehrten Knochenabbau, welcher eine vermehrte Freisetzung von freien Kalziumionen in die Blutbahn bewirkt und akut lebensbedrohlich werden kann. Eine medikamentöse Therapie mit Bisphosphonaten, Glukokortikoiden oder im Notfall mit Calcitonin ist Mittel der Wahl. Die Knochenmarkskarzinose ist eine eher seltene Komplikation einer ossären Metastasierung und durch das Eindringen der Tumorzellen in den Markraum mit konsekutiver Verminderung der Blutbildung bedingt. Hieraus ergeben sich die klassischen Symptome der Anämie, einer erhöhten Blutungsneigung und einer Immunsuppression. 

Klassische Indikationen der Strahlentherapie bei ossären Metastasen sind v.a. die Schmerzlinderung und die Instabilität bzw. drohende Fraktur. Insbesondere bei letztgenannter Indikation sollte eine Therapieentscheidung interdisziplinär erfolgen, da in diesen Fällen häufig auch eine operative Stabilisierung zur Vermeidung weiterer Komplikationen indiziert ist. Zur besseren prätherapeutischen Beurteilung ist eine radiologische Diagnostik mit konventionellem Röntgen, Knochenszintigramm oder Computertomographie zur Beurteilung der Stabilität und ggf. eine Magnetresonanztomographie zur Erfassung möglicher Weichteilkomponenten hilfreich. Darüber hinaus gibt es v.a. im Bereich der Wirbelsäule verschiedene Scores (z.B. Taneichi-Score, Spinal Instability Neoplastic Score) zur Einschätzung der verbleibenden Lebenszeit und bereits existenter bzw. drohender Einschränkungen auf die Lebensqualität als Entscheidungshilfe für oder gegen ein operatives Vorgehen (7, 8). Eine absolute OP-Indikation stellt die pathologische Fraktur, eine relative Indikation die Myelokompression dar. Da eine rein operative Maßnahme keinen tumoriziden Effekt hat, ist eine postoperative Radiatio zur Verbesserung der lokalen Kontrolle zwingend erforderlich. In der Literatur sind gute Ansprechraten bezüglich der Schmerzlinderung von 78-81% nach alleiniger Radiatio unabhängig vom Fraktionierungsschema (s.u.) beschrieben (9). Diese setzt in der Regel nach ca. 14 Tagen ein (9). Eine Rekalzifizierung und dadurch eine Restabilisierung des Knochens tritt in ca. 40-50% der Fälle nach Radiatio ein (Abb. 1). Hierbei sollte man jedoch berücksichtigen, dass dies bis zu 6 Monate dauern kann, und in dieser Zeit die erhöhte Frakturgefahr bestehen bleibt.

Abb. 1: Beginnende Rekalzifizierung einer ossären Metastase in HWK 6 nach fraktionierter Radiatio HWK 5-7 mit 30 à 3 Gy. Rechts: sagittale und transversale CT der Metastase prätherapeutisch. Links: sagittale und transversale CT der Metastase 10 Wochen nach Radiatio.
Abb. 1: Beginnende Rekalzifizierung einer ossären Metastase in HWK 6 nach fraktionierter Radiatio HWK 5-7 mit 30 à 3 Gy.

 

Strahlentherapeutische Interventionen

Bestrahlungstechnik und Fraktionierung

Die Radiatio ossärer Metastasen wird in der Regel als externe, perkutane Bestrahlung (external beam radiotherapy; EBRT) mit energiereichen Photonen (6-18 MV) durchgeführt. Die perkutane Radiatio erfolgt heutzutage als 3-dimensional invers geplante Bestrahlung, indem ein 3D-Bilddatensatz durch eine Planungs-CT erstellt wird. Die Bestrahlung im Bereich der Extremitäten erfolgt meist über zwei opponierende Felder (sog. Gegenfeldtechnik), wobei die Osteolyse mit einem ausreichenden Sicherheitssaum einzufassen ist. Im Bereich der Wirbelsäule kann bei schlechtem Allgemeinzustand oder Notfallbestrahlung ein einzelnes Stehfeld angewendet werden (Abb. 2). Als Sicherheitsabstand wird in der Regel ein Wirbelkörper caudal und cranial der Metastasierung mit in das Zielvolumen eingeschlossen. Ebenfalls sollten bei der Planung des Zielvolumens ggf. vorhandene paravertebrale Weichteilprozesse oder eingebrachte Osteosynthesematerialien berücksichtigt werden. Auch im Bereich der ossären Metastasierung erfolgt die Bestrahlung zunehmend als intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT). Die IMRT wird durch bewegliche Bleiblenden, sog. Multi-Leaf-Kollimatoren realisiert, welche multiple irregulär geformte, mit dem Zielvolumen präzise übereinstimmende (konformale) Strahlenfelder mit inhomogener Fluenz ermöglichen. Hierdurch kann die Dosisverteilung im Zielvolumen besser angepasst, das gesunde Gewebe besser geschont und gleichzeitig die Dosis im Zielvolumen unter Schonung der Risikoorgane erhöht werden (Abb. 3, 4). Durch die Kombination von IMRT und bildgestützter Strahlentherapie (image guided radiotherapy, IGRT) können auch kleinvolumige Bestrahlungen mit hohen Einzeldosen (stereotactic body radiotherapy, SBRT) wie z.B. die Radiatio eines einzelnen Wirbelkörpers oder die Re-Radiatio einer vorbestrahlten Wirbelkörpermetastase durchgeführt werden (Abb. 4). 

Abb. 2: Notfallbestrahlung BWK 12 – os sacrum über ein dorsales Stehfeld bei beginnendem Kauda-Syndrom bei ossär metastasiertem malignen Melanom. Bedingt durch das einzelne Stehfeld wird das Zielvolumen (Wirbelkörper) nur insuffizient abgedeckt. Dosisverteilung in sagittaler, coronarer und transversaler Ansicht. Fraktionierung 30 à 3 Gy.
Abb. 2: Notfallbestrahlung BWK 12 – os sacrum über ein dorsales Stehfeld bei beginnendem Kauda-Syndrom bei ossär metastasiertem malignen Melanom.
Abb. 3: Gleicher Patient wie in Abbildung 2 nach Umstellung auf eine intensitätsmodulierte Strahlentherapie. Durch die IMRT wird eine suffiziente Abdeckung des Zielvolumens (Wirbelkörper) möglich. Dosisverteilung in transversaler und sagittaler Ansicht. Fraktionierung 30 à 3 Gy.
Abb. 3: Gleicher Patient wie in Abbildung 2 nach Umstellung auf eine intensitätsmodulierte Strahlentherapie. Durch die IMRT wird eine suffiziente Abdeckung des Zielvolumens (Wirbelkörper) möglich.
Abb. 4: Re-Radiatio BWK 4 (30 à 2 Gy) bei vorausgegangener Radiatio BWK 4 – LWK 2 zwei Jahre zuvor. Dosisverteilung in transversaler, coronarer und sagittaler Ansicht. Die IMRT ermöglichte eine suffiziente Dosisabdeckung des Wirbelkörpers unter gleichzeitiger Schonung des vorbelasteten Rückenmarks (mediane Dosis des Rückenmarks: 2,27 Gy). Rechts oben: Dosisvolumenhistogramm.
Abb. 4: Re-Radiatio BWK 4 (30 à 2 Gy) bei vorausgegangener Radiatio BWK 4 – LWK 2 zwei Jahre zuvor.

 

Obwohl die Strahlentherapie in der Behandlung von Knochenmetastasen einen hohen therapeutischen Stellenwert aufweist, gibt es bisher kein einheitliches Standard-Fraktionierungsschema. Etablierte Dosiskonzepte und Fraktionierungsschemata in Form von Einzeit- oder Multifraktionierungsbestrahlungen schwanken zwischen 1x 8 Gy, 5x 4 Gy, 10x 3 Gy und 20x 2 Gy (10-12). Bezüglich der analgetischen Effizienz zeigen sich bei den untersuchten Fraktionierungsschemata keine signifikanten Unterschiede (13, 14). Einzeit-bestrahlte Patienten mit 1x 8 Gy mussten jedoch häufiger re-bestrahlt werden (ca. 18-20% für 1x 8 Gy gegenüber < 10% nach 30 Gy) (15, 16). Darüber hinaus kommt es nach Einzeitbestrahlungen zu einer schlechteren Rekalzifizierung. Dem gegenüber steht die verkürzte Behandlungszeit, die den Patienten entlastet und eine möglicherweise indizierte systemische Therapie zeitnah gewährleistet. Aktuell beschäftigen sich nationale und internationale Guidelines damit, welches Therapiekonzept im Einzelfall das Richtige ist (11, 17). Im klinischen Alltag sollten zur Entscheidung Parameter wie Karnofsky Performance Index, Größe des Bestrahlungsvolumens, Prognose (< 6 Monate vs. > 6 Monate), Linac-Verfügbarkeit, Metastasenanzahl, Histologie, Weichteilanteil, Risikoorgane im Bestrahlungsgebiet, vorausgegangene Osteosynthese mit Materialeinbringung und in Sequenz geschaltete medikamentöse Tumortherapien berücksichtigt werden (5).

 

Kypho-IORT

Ein etabliertes Verfahren zur operativen Versorgung von Patienten mit symptomatischen Wirbelsäulenmetastasen stellt die Kyphoplastie dar, die zu einer sofortigen Stabilisierung des Wirbelkörpers führt und einen guten analgetischen Effekt besitzt (18). Entgegen der früheren Meinung hat die alleinige Kyphoplastie keinen thermoablativen Effekt von Metastasen (19). Daher ist postoperativ eine fraktionierte mehrwöchige Strahlentherapie zur Abtötung der Metastase indiziert. Um die Gesamtbehandlungszeit zu verkürzen, werden neue Verfahren, die eine Kyphoplastie mit anderen physikalischen Maßnahmen (z.B. zeitgleiche intravertebrale Applikation von 153Samarium oder intravertebrale Applikation von 125Jod-Seeds) kombiniert, entwickelt (20, 21). 

An der Universitätsmedizin Mannheim wurde in der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie zusammen mit dem Orthopädisch-Unfallchirurgischen Zentrum die Kypho-IORT, die eine Kyphoplastie mit einer intraoperativen Bestrahlung (IORT) in einem einzeitigen Eingriff vereint, entwickelt (22). Kürzlich publizierte Ergebnisse zeigen eine sofortige und andauernde Schmerzreduktion unter guter lokaler Kontrolle (23-25). Die Kypho-IORT verläuft ähnlich einer konventionellen transpedikulären Kyphoplastie. In den betroffenen Wirbelkörper wird unipedikulär eine speziell für dieses Verfahren entwickelte Metallhülse (Innendurchmesser 5 mm, Länge 60 mm) eingebracht. Über diese wird nach Aufbohren des Zugangswegs die Strahlenquelle (Intrabeam Carl Zeiss Meditec, Oberkochen) mithilfe eines sterilen Applikators in den Wirbelkörper eingeführt (Abb. 5). Nach Verifikation der korrekten Lage des Applikators im Zentrum der Metastase erfolgt die einzeitige Radiatio über ca. 5 Minuten. Im Anschluss wird das Intrabeam-Gerät entfernt und über den bereits vorhandenen Zugangsweg die Kyphoplastie beendet. Vorteil der intraoperativen Bestrahlung mittels einer niederenergetischen Strahlenquelle ist der steile Dosisabfall zur Tiefe hin, so dass umliegende kritische Strukturen wie z.B. das Myelon bestmöglich geschont werden können. In einer kürzlich abgeschlossenen Dosiseskalationsstudie in der 3 Dosislevel mit je 8 Gy in 8 mm, 8 Gy in 10 mm und 8 Gy in 13 mm Abstand zum Isozentrum der Strahlenquelle getestet wurden, traten in keinem der Dosislevel dosislimitierende Toxizitäten auf, so dass eine Dosisverschreibung von 8 Gy in 13 mm Abstand zum Isozentrum der Quelle aktuell den Standard darstellt.

Abb. 5: Kyphoplastie kombiniert mit einer IORT (Kypho-IORT) bei einem Patienten mit ossärer Metastasierung im Bereich der Brustwirbelsäule. Die Intrabeam Röntgenstrahlenquelle XRS 4 mit Nadelapplikator wurde transpedikulär durch die vorplazierten Metallhülsen in den Wirbelkörper eingeführt. Die IORT erfolgte mit 8 Gy in 13 mm Abstand zur Strahlenquelle. In den kontralateralen Pedikel wurde ein Osteointroducer® eingebracht.
Abb. 5: Kyphoplastie kombiniert mit einer IORT (Kypho-IORT) bei einem Patienten mit ossärer Metastasierung

Betrachtet man sich das Patientenkollektiv für dieses neue Verfahren, dann profitieren hauptsächlich Palliativpatienten mit symptomatischer Metastase und einer Überlebenszeit > 6 Monaten von diesem Verfahren. Aber auch für andere Indikationen (z.B. oligo- bzw. solitärmetastasierter Patient mit Ziel der Pseudokuration; Intervention als Rezidivtherapie nach stattgehabter externer Radiatio) stellt die Kypho-IORT eine alternative Behandlungsmethode zur externen Bestrahlung dar (25).

 

Re-Bestrahlungen

Die Hauptziele einer Re-Bestrahlung sind identisch mit denen in der Primärsituation: Schmerzlinderung, lokale Tumorkontrolle und Vermeidung von Komplikationen wie z.B. pathologische Frakturen. In rund 10% der Fälle nach fraktionierter EBRT und ca. 30% der Fälle nach Einzeit-Bestrahlung muss mit notwendigen Re-Bestrahlungen aus oben genannten Gründen gerechnet werden (15). Die häufig noch vertretene Meinung, dass eine erneute Bestrahlung an gleicher Stelle nicht möglich sei, ist überholt. Neuere Bestrahlungstechniken wie die bereits eingangs erwähnte intensitätsmodulierte Radiotherapie, die Kypho-IORT oder die SBRT ermöglichen erneut eine suffiziente Dosis im Bereich der Metastase mit gleichzeitiger Schonung möglicher Risikoorgane wie z.B. des Myelons, der Lunge, Nervenplexus usw. (Abb. 4). In der Arbeit von Milker-Zabel et al. konnte durch eine Re-Bestrahlung der Wirbelsäule in IMRT-Technik eine lokale Kontrolle von 95% im einjährigen Follow-up erzielt werden (26). Auch die Schmerzreduktion im Rahmen der Re-Bestrahlung erreicht mit 80-90% einen ähnlichen Prozentsatz wie in der Primärsituation.

 

Toxizität

Prinzipiell unterscheidet man in der Strahlentherapie akute und chronische Nebenwirkungen. Akute Nebenwirkungen treten nach der Definition innerhalb von 90 Tagen nach Therapie auf, chronische Nebenwirkungen ab dem 90. Tag. Chronische Nebenwirkungen können sich direkt aus akuten Nebenwirkungen entwickeln oder sich später unabhängig davon noch Monate bis Jahre nach der Therapie ausbilden. In der Radioonkologie wurden, basierend auf langjähriger Erfahrung, Toleranzdosen für verschiedene Organe definiert, die innerhalb eines bestimmten Zeitraums mit definierter Wahrscheinlichkeit in den einzelnen Organen zu Folgestörungen führen. Diese Toleranzdosen zu kennen und entsprechend bei der Bestrahlungsplanung zu berücksichtigen, trägt somit entscheidend zur Minimierung von Strahlenspätfolgen bei (27).

Insgesamt ist die Bestrahlung von Knochenmetastasen nebenwirkungsarm. Bei den akuten Nebenwirkungen steht insbesondere bei großem Bestrahlungsvolumen oder nach erfolgter Chemotherapie die Knochenmarksdepression im Vordergrund. Während der Therapie sind daher engmaschige Blutbildkontrollen obligatorisch, um eine Supportivtherapie umgehend einleiten zu können. Weitere Nebenwirkungen sind abhängig von der Lagebeziehung zu umliegenden Risikoorganen und können sich äußern in Ösophagitis, Übelkeit und Erbrechen, Stuhlunregelmäßigkeiten, Zystitiden usw. 

Aufgrund der meist palliativen Therapie bzw. der eingeschränkten Lebenserwartung von metastasierten Patienten spielt die Entwicklung von chronischen Nebenwirkungen eine untergeordnete Rolle. Eine gefürchtete Spättoxizität nach Radiatio im Bereich der Wirbelsäule ist die radiogene Myelopathie. Diese ist jedoch bei Berücksichtigung der Toleranzdosen (< 45 Gy in konventioneller Fraktionierung) extrem selten. Auch bei der SBRT mit hohen Einzeldosen gibt es in der Literatur zunehmende praktische Empfehlungen, um das Risiko einer radiogenen Myelopathie auf maximal 1-5% zu minimieren (28, 29). Eine weitere Spättoxizität nach Bestrahlung von Wirbelsäulenmetastasen stellen die vertebral compression fractures (VCF) dar. In der Literatur schwanken diese zwischen 11-39% nach SBRT im Vergleich zu < 5% nach konventionell fraktionierter EBRT (30). Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass bei Einzeldosen > 17 Gy die Osteoblastentätigkeit nicht erhalten bleibt.

 

Ergebnisse und Zusammenfassung

Die Strahlentherapie stellt eine der Hauptbehandlungssäulen in der Therapie von Knochenmetastasen dar. Diese kann sowohl als alleinige Strahlentherapie als auch in Kombination mit anderen Verfahren z.B. postoperativ nach Stabilisierung oder als kombinierte Einzeittherapie wie z.B. bei der Kypho-IORT erfolgen. Um für jeden Patienten den bestmöglichen Therapieansatz zu gewährleisten, sollte die Therapieentscheidung interdisziplinär erfolgen. Parallel zur Strahlentherapie sollten auch immer supportive Maßnahmen wie z.B. eine adäquate Schmerztherapie bis zum Erreichen des schmerzlindernden Effekts der Radiatio oder eine langfristige antiresorptive Therapie mit z.B. Bisphosphonaten oder Antikörpern durchgeführt werden. 

Durch die Radiatio von schmerzhaften Knochenmetastasen kann bei 80-90% aller Patienten eine Schmerzlinderung, bei ca. 50% der Patienten sogar eine komplette Schmerzfreiheit erreicht werden. Die analgetische Wirkung zeigt sich nach EBRT ca. 10 Tage nach Beginn der Radiatio, nach SBRT und hoher Einzeldosis meist bereits etwas früher nach ca. 5 Tagen. Die lokale Kontrolle liegt bei ca. 80-90%, allerdings ist die Re-Radiatio-Rate nach Einzeit-Bestrahlung oder SBRT etwas höher als nach konventioneller Fraktionierung.

Bei ca. der Hälfte der Patienten kommt es zu einer radiologisch sichtbaren lang anhaltenden Remineralisierung. Eine daraus resultierende Stabilität des Knochens wird meist jedoch erst nach 2-3 Monaten erreicht. 

 

Dr. med. Tina Reis

Dr. med. Tina Reis

Strahlentherapie und Radioonkologie
Universitätsmedizin Mannheim
Universität Heidelberg
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3
68167 Mannheim

Tel.: 0621/383-3530
Fax: 0621/383-3493
E-Mail: tina.reis@umm.de

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ABSTRACT
 



T. Reis, B. Gauter-Fleckenstein, F. Wenz, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Universitätsmedizin Mannheim, Universität Heidelberg

Radiotherapy (RT) of bone metastases is performed either primarily or postoperatively after surgical stabilization. Both scenarios result in sufficient analgesia and approximately 50% of patients experience complete pain remission. Recalcification and concurrent stabilization of osseous lesions develop within several weeks or even months after RT. Alternative fractionation regimes (single dose radiotherapy vs. fractionated irradiation) do not differ in their analgesic effect. Nevertheless, fractionated radiotherapy results in a higher rate of stabilization. Highly conformal techniques (e.g. intensity modulated radiotherapy (IMRT), combined kyphoplasty and intraoperative radiotherapy (Kypho-IORT)) realize a sufficient dose while sparing normal tissue radiation dose. Furthermore, these techniques allow repeated radiotherapy after short intervals.



Keywords: bone metastases, external beam radiotherapy, IMRT, Kypho-IORT, re-irradiation

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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