Montag, 23. Oktober 2017
Benutzername
Passwort
Registrieren
Passwort vergessen?

Home
e-journal
Der Aktuelle Fall
CME online
News
Gesundheitspolitik
Fachgesellschaften
Therapiealgorithmen
Videos
Veranstaltungen
Broschüren


Suche
Archiv
Buchbestellung
Newsletter
Probe-Abo
Impressum


journalmed.de


Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
07. Mai 2013

Sind die neuen Tests kosteneffektiv?

Oncotype DX®, MammaPrint®, Femtelle® im Fokus

M. P. Lux, Universitäts-Brustzentrum Franken, Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen.

Die individualisierte Therapie der Patientin mit einem Mammakarzinom durch neue Testverfahren, welche derzeit sowohl die Forschung als auch den klinischen Alltag bestimmt, ist für die Gesundheitsökonomie besonders relevant, da sie einerseits durch den gezielteren Einsatz die Effektivität erhöht und somit Folgekosten durch die Vermeidung von Rezidiven und metastasierten Verläufen senkt, andererseits durch die Reduktion von Übertherapien monetäre Ressourcen schont - sowohl in Folge der vermiedenen direkten Kosten für die Systemtherapien und supportiven Behandlungen als auch indirekt durch die Vermeidung von Fahrten zu Kliniken und Praxen, Wartezeiten, Lebensqualitätsverlust und die frühere Wiedereingliederung in die Arbeitswelt mit dem dazugehörigen Anteil am Bruttosozialprodukt. Die aktuell bekanntesten Testverfahren sind Oncotype DX®, MammaPrint® und Femtelle® (Tab. 1).

Anzeige:
 
 

Wer übernimmt die Kosten für diese Tests?

Aktuell werden zahlreiche Tests out-of-pocket finanziert, d.h. die betroffenen Patientinnen in Deutschland bezahlen selbst. Anhand gesundheitsökonomischer Evaluationen können diese Tests auf den Prüfstand gestellt und die Auswirkungen auf das Gesundheitswesen betrachtet werden. Kostennutzwertanalysen sind in der Lage, alle Wirkungen einer Maßnahme (in diesem Fall Testsysteme) durch ein geeignetes Gewichtungssystem zu berücksichtigen. Die Ergebnisse dieser Analysen erlauben internationale Vergleiche und Vergleiche mit anderen Interventionen und stützen die Entscheidungen der Kostenträger, eine Maßnahme zu finanzieren. International werden die Qualitäts-adjustierten Lebensjahre (QALYs) am häufigsten verwendet, d.h. wie viel monetäre Ressourcen müssen ausgeben werden, um 1 Lebensjahr mit 100%iger Gesundheit bzw. Lebensqualität zu erreichen. In den USA werden Kosten unter 50.000 $ pro QALY als günstig bzw. kosteneffektiv angesehen.
 

Tab. 1: Übersicht der aktuellen Testverfahren zur Planung der Systemtherapie bei Patientinnen mit einem Mammakarzinom.
 

Gesundheitsöknonomische Evaluationen von Oncotype DX®

Oncoytpe DX® identifiziert Patientinnen, die mit hoher oder geringer Wahrscheinlichkeit von einer Chemotherapie profitieren. Unter Berücksichtigung der Testkosten stellt sich die Frage, ob durch dieses Vorgehen Kosten eingespart werden oder Mehrkosten entstehen. Für Oncotype DX® existieren Ergebnisse von Kosteneffektivitätsanalysen aus zahlreichen Ländern.

Für die Perspektive des amerikanischen Gesundheitswesens liegt eine aktuelle Berechnung der Kosteneffektivität des Tests für nodal-negative (N-), Östrogenrezeptor-positive (ER+) Mammakarzinompatientinnen im Vergleich zur Therapieentscheidung mittels klassischer klinisch-pathologischer Kriterien (entsprechend der Risikogruppen von Adjuvant! Online) vor (1). Mit der konventionellen Therapieentscheidung hätten 47,3% der Patientinnen eine Chemotherapie erhalten. Mit Oncotype DX® waren es 40,3% der Patientinnen. Es wurde ein Gewinn von 0,19 Lebensjahren (95% CI 0,09-0,32) und 0,16 QALYs (95% CI 0,08-0,28) bei Kosten von 16.677 $ pro QALY (95% CI 7.613 $-37.219 $) für die Therapie nach Oncotype DX® berechnet. Unter Berücksichtigung der indirekten Kosten (z.B. Wartezeiten bei Therapien etc.) lagen die Kosten bei 10.788 $ pro QALY - somit insgesamt eine kosteneffektive Maßnahme.

Es stellt sich die Frage, wie es sich mit der Kosteneffektivität für das deutsche Gesundheitswesen verhält. In einer kürzlich publizierten Arbeit wurde diese für Deutschland berechnet (2).

Die Kosteneffektivität des Einsatzes von Oncotype DX® wurde in der aktuellen klinischen Praxis bei 366 Patientinnen aus 15 deutschen Zentren mit frühem Hormonrezeptor-positiven (HR+) Mammakarzinom und 0-3 befallenen Lymphknoten kalkuliert. Für das Modell wurde die Perspektive der Kostenträger gewählt. Vor der Durchführung des Tests wurde bei 57,1% eine Chemotherapie empfohlen. Nach Durchführung waren es 46,4%. Tatsächlich wurde eine Chemotherapie in 38,3% der Fälle gegeben, da 12,3% der Patientinnen nicht der Empfehlung nach Testdurchführung folgten. Es konnte ein Zugewinn von 0,06 QALYs pro Patientin bei einer Kostenersparnis von 561 € errechnet werden - eine absolut dominante Option (Gewinn an QALY und kosteneinsparend) (Tab. 2). Unter Berücksichtigung der gesellschaftlichen Perspektive mit Einbeziehung der Kosten für den Arbeitsausfall unter Chemotherapie wurde eine Ersparnis von 1.446 € ermittelt. Es handelt sich somit aus gesundheitsökonomischer Sicht um ein bedeutsames Verfahren für Deutschland, sobald dieses durch Daten aus prospektiven Studien bestätigt wird.
 

Tab. 2: Ergebnisse der Deutschen Decision Impact Studie - Pharmakoökonomische Analyse (2).
 

In Bezug auf die nodal-positive (N+)Patientin publizierten Hall und Kollegen ein Markov-Modell basierend auf der Sicht des englischen Gesundheitssystems (3). Das Durchschnittsalter lag bei 60 Jahren und die DFS-Daten basierten auf der SWOG-8814-Studie. Zudem wurde u.a. die Anthrazyklin-induzierte Kardiomyopathie im Falle einer Chemotherapie berücksichtigt. Alle Kosten beruhten auf den NICE-Guidelines und den NHS-Referenzkosten für das Jahr 2011. Tabelle 3 präsentiert die Ergebnisse. Folgend berechneten die Autoren die möglichen Auswirkungen auf das englische Gesundheitswesen. Bei Kosten einer Chemotherapie pro Patientin von 6.243 £ werden 49.000.000 £ pro Jahr ohne die Verwendung von Oncotype DX® für England aufgewendet. Mit der Annahme, dass Oncotype DX® 70% der Chemotherapien vermeiden kann, könnten Einsparung von 35.000.000 £ pro Jahr erzielt werden. Bei Testkosten von 2.576 £ würden demgegenüber 20.000.000 £ Testkosten pro Jahr entstehen. Somit wäre eine Gesamteinsparung von 14.000.000 £ pro Jahr in England möglich. Einschränkend muss hier jedoch betont werden, dass die Rate an vermiedenen Chemotherapien ggf. zu hoch angesetzt wurde (in der Literatur werden Raten zwischen 11,9% und 70,6% angegeben), keine weiteren Tests als Adjuvant! Online (welcher kostenfrei zur Verfügung steht) berücksichtigt worden sind und das Durchschnittsalter bei 60 Jahren lag - jüngere Patientinnen profitieren deutlicher von einer Chemotherapie.
 

Tab. 3: Kosteneffektivitätsanalyse zu Oncotype DX® aus Sicht des englischen Gesundheitswesens (3).
 

Gesundheitsökonomische Evaluationen von MammaPrint®

MammaPrint®, welches im Jahr 2007 als prognostischer Test von der U.S. Food and Drug Administration (FDA) zugelassen wurde, kann anhand von frischem Tumorgewebe eine 70-Gen-Signatur liefern und so für N-Patientinnen im Stadium I und II den Benefit einer Chemotherapie vorhersagen. Im Vergleich zu Oncotype DX® liegen hier aber deutlich weniger gesundheitsökonomische Publikationen vor. Es wurden jedoch Vergleiche der unterschiedlichen Testverfahren durchgeführt.

Yang und Kollegen verglichen Oncotype DX® (Testkosten von 3.975 $) mit MammaPrint® (Testkosten von 4.200 $) anhand von 1.000 N-, ER+ Patientinnen aus Sicht der Kostenträger (4). Zudem integrierten sie Adjuvant! Online. Bei einem Konflikt zwischen Adjuvant! Online und Oncotype DX® bzw. MammaPrint® erhielten 50% der Patientinnen eine Chemotherapie. Die intermediäre Gruppe wurde zu der high-risk-Gruppe gerechnet. Für MammaPrint® wurden Gesamtkosten (Testverfahren, Therapie- und Folgekosten) von 21.598 $ berechnet (Oncotype DX® 27.882 $). Die gewonnenen QALYs lagen mit 7,461 QALYs um 0,097 QALY höher als bei Oncotype DX® (7,364). Die Kosten waren 2.895 $ pro QALY für MammaPrint® und 3.786 $ für Oncotype DX®. MammaPrint® stellt sich etwas kosteneffektiver dar, wobei beide Testverfahren in der Kalkulation kosteneffektiv und vielversprechend sind.

Gesundheitsökonomische Evaluationen von Femtelle®

Die Bestimmung von uPA und PAI kann Chemotherapien bei Patientinnen mit einem primären Mammakarzinom mittleren Risikos vermeiden (G2, N-, HR+, Her2-, > 35 Jahre). Im Rahmen einer prospektiven, multizentrischen Studie konnten durch den Einsatz des Tests bei 93 Patientinnen 35 Therapien bzw. bei 210 Zyklen 12,1 Jahre Chemotherapieapplikationszeit vermieden werden (5). Es wurden zudem Kosten von 221.816 $ für Systemtherapien, 25.749 $ für G-CSF und 34.353 $ für weitere Begleittherapien eingespart (gesamt 281.918 $). Bei Testkosten von 350 $ pro Patientin lag die return-of-investment-Ratio bei 8,4:1. Kosten für Nebenwirkungen, kurz und langzeitig auftretende Chemotherapie-assoziierte Morbiditäten, Vermeidung von Hospitalisierungen und febrilen Neutropenien, Krankschreibungen mit Wegbleiben vom Arbeitsplatz sowie die Kosten für familiäre Belastungen wurden nicht berücksichtigen und würden die Ratio weiter deutlich zu Gunsten des Tests erhöhen.

Fazit

Aktuell wird der Einsatz von Oncotype DX® oder MammaPrint® von der Interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms nur auf individueller Basis empfohlen (6). Vor einem generellen Einsatz sollten noch die Ergebnisse prospektiver Studien wie TAILOR-X und MINDACT abgewartet werden. Wenn prospektive Daten die Effektivität der Tests bestätigen, sind diese auch aus gesundheitsökonomischer Sicht relevant. Für die Bestimmung von uPA und PAI liegen prospektive Daten vor, und der Einsatz kann entsprechend den Empfehlungen der Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologie Onkologie e.V. (AGO) erwogen werden.

Zunächst sind die genetischen Tests mit höheren Kosten verbunden. Langfristig kann jedoch eine Kostenreduktion durch die Vermeidung unnötiger Therapien und die höhere Effektivität von Systemtherapien durch die Identifikation der Patientinnen, die wirklich profitieren, erreicht werden. Das Verständnis hierfür muss allerdings bei den Kostenträgern noch erwachen, so dass eine adäquate Finanzierung dieser Testsysteme folgt. Der Einsatz der Testverfahren als Selbstzahlerleistung wird zukünftig nicht zumutbar sein, insbesondere wenn die Therapie nachweislich optimiert wird und die Kostenträger langfristig dadurch Kosten für die Solidargemeinschaft einsparen. Die Kostenträger müssen sich der individuellen Therapieentscheidung öffnen. Zudem wäre eine Unterstützung von Versorgungsforschungsstudien zu dieser Thematik durch die Kostenträger sinnvoll.
 

 

PD Dr. med. Michael P. Lux

Frauenklinik
Universitätsklinikum Erlangen
Universitätsstraße 21-23
91054 Erlangen

Tel.: 09131/8533553
E-Mail: michael.lux@uk-erlangen.de


Abstract

M. P. Lux, Universitäts-Brustzentrum Franken, Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen

The individualized treatment of patients with breast cancer through new molecular or genetic tests, which currently determines both the research and the clinical practice, is for the health economics of particular interest and relevance. First, they can reduce costs by increasing the effectiveness due to the targeted use of therapies and avoiding relapses and metastases with the need of further therapies. Moreover, they preserve monetary resources by reducing overtreatment. The currently best known methods are Oncotype DX®, MammaPrint® and Femtelle®. These genetic tests are primary associated with higher costs. But in the long term a reduction in costs seems to be possible which can be underlined by health economic models with cost-effectiveness analyses. Health insurance companies and other payers in the health system have to understand the relevance of these results, so that an adequate funding of these test systems follows. In future, it is not acceptable that the costs are paid out-of-pocket by the patients. In addition, support of health services research studies on this topic by health insurance companies would be useful.

Keywords: genetic tests, Oncotype DX®, MammaPrint®, Femtelle®


Literaturhinweise:
(1) Reed SD, Dinan MA, Schulman KA, et al. Cost-effectiveness of the 21-gene recurrence score assay in the setting of multifactorial decision making for chemotherapy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol. 2012, 30(suppl.):abstr.1525.
(2) Blohmer, JU, Rezai M, Kümmel S, et al. Using the 21-gene assay to guide adjuvant chemotherapy decision - making in early-stage breast cancer: a cost-efectiveness evaluation in the German setting. J Med Econ. 2013, 16(1):30-40.
(3) Hall PS, McCabe C, Stein RC, et al. Economic evaluation of genomic test-directed chemotherapy for early-stage lymph node-positive breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2012, 104(1):56-66.
(4) Yang M, Rajan S, Issa AM. Cost effectiveness of gene expression profiling for early stage breast cancer: a decision-analytic model. Cancer. 2012, 118(20):5163-70.
(5) Jacobs VR, Augustin D, Wischnik A, et al. P. Analysis of test-therapy concordance for biomarkers uPA and PAI-1 in primary breast cancer in clinical hospital routine: Results of a prospective multi-center study at Certified Breast Cancers in Germany. Cancer Res. 2012, 72(24Suppl.):455s-456s.
(6) Kreienberg R, Albert U-S, Follmann M, et al. Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutschen Krebsgesellschaft e.V. und Deutschen Krebshilfe e.V. Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 3.0, Aktualisierung 2012: pp 105.

Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
STICHWÖRTER:
Anzeige:
Zur Fachinformation
 
 
 
Themen
NET
CUP
CML
Nutzen Sie auch die Inhalte von journalmed.de, um sich zu Informieren.
Mediadaten
Hilfe
Copyright © 2014 rs media GmbH. All rights reserved.
Kontakt
Datenschutz
AGB
Fakten über Krebs