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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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16. Februar 2011

Nutzen einer Krebstherapie – Dreh- und Angelpunkt ist die Qualität

Interview mit Prof. Dr. Dr. h. c. Werner Hohenberger, Chirurgische Universitätsklinik Erlangen

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0 Prof. Dr. Dr. h. c. Werner Hohenberger, Chirurgische Universitätsklinik Erlangen


Wo bleiben die Kosten bei der Bewertung des Nutzens?

In der Politik und in den Medien wird häufig die Kosten/Nutzen-Situation in den Vordergrund gestellt. In Verbindung mit den Kosten gerät der Nutzen einer Krebstherapie aber in ein schiefes Licht und wird oft unterschätzt. Wer in der Onkologie tätig ist, spricht eher von der Qualität der onkologischen Versorgung. Die Kosten/Nutzen- und die Qualitätsbewertung sind zwei Sichtweisen, die eigentlich sehr eng beieinander liegen, häufig aber nicht auf einen Nenner gebracht werden, was sehr bedauerlich ist.

Wie lautet der gemeinsame Nenner?

Wenn die Qualität erhöht wird, dann werden die Kosten definitiv gesenkt. Das ist mehrfach belegt. Aber darüber wird zu meinem Bedauern viel zu wenig diskutiert. Ein Beispiel: Das kolorektale Karzinom ist der häufigste Tumor in den westlichen Ländern. Hier bestehen noch sehr große Unterschiede in der Versorgungsqualität. Die Überlebenschancen von Patienten im Stadium III allein durch die chirurgische Behandlung weist in Deutschland regional Schwankungen von 40% auf. Wenn man es schaffen würde, die 5-Jahres-Überlebensrate um nur 5% zu steigern, dann geraten diese Patienten nicht mehr in die palliative Schiene. Das würde Milliarden einsparen. Dreh- und Angelpunkt ist die Qualität. Wer Qualität erhöht, senkt die Kosten. Wer primär die Kosten betrachtet, senkt die Qualität.

Wie wird die Qualität der onkologischen Versorgung gemessen?

Grundlage sind Leitlinien, die evidenzbasiert erstellt und immer wieder neu erarbeitet werden müssen. Dies betrifft nicht nur die ärztliche Handlung. Die Leitlinien sind auch die Basis für die erforderlichen Stukturen, die die Deutsche Krebsgesellschaft für die Ergebnisqualität oder die Pflegequalität einfordert.

Sind Leitlinien das Non-plus-ultra?

Bei der Entscheidungsfindung sollte man den Leitlinien folgen. Man kann aber nicht jeden Patienten leitlinienkonform behandeln. Manche Patienten können eine Therapie wegen bestimmter Nebenwirkungen nicht durchhalten und natürlich gibt es im Einzelfall sinnvolle Entscheidungen, die an allen Leitlinien vorbei erfolgen. Ein Beispiel: Bei einer Patientin mit undifferenziertem Schilddrüsenkarzinom, das nicht im Gesunden entfernbar war, verschlechterte sich die Situation. Sie wurde bestrahlt und entwickelte wenig später eine blutende Magenwandmetastase. Die Blutung konnte endoskopisch nicht gestillt werden und sie wurde als austherapiert nach Hause geschickt. Die Patientin hatte sich damals an mich gewandt, wir laparotomierten sie, entfernten einen Magenwandteil und eine zufällig entdeckte Nebennierenmetastase. Nach einem Jahr entwickelte sie noch eine Lebermetastase, die ebenfalls entfernt wurde. Das war vor 14 Jahren und die Patientin lebt immer noch. Die Behandlung erfolgte gegen jede Empfehlung in einer Leitlinie. Das sollte natürlich nicht der Regelfall sein. Es darf nicht nach Gutdünken behandelt werden, sondern es muss gut begründet werden, warum man im Einzelfall von den Leitlinien abweicht.

Wie kann man am besten Patienten identifizieren, die von einem individuellen Heilversuch profitieren?

Die Prädiktion von Therapieerfolg ist ein aktiv betriebenes Forschungsfeld. Man weiß zum Beispiel, dass ein bestimmtes Medikament nicht wirken kann, wenn eine gewisse Mutation vorhanden ist wie bei den gastrointestinalen Stromatumoren. Es gibt weitere Prädiktoren, die sich aus Laborwerten, Signaltransduktionsschritten oder aus der klinischen Beobachtung heraus ableiten. Die individualisierte Krebsbehandlung wird aber nur bedingt umsetzbar sein. Natürlich wird man auch weiterhin bei vielen Patienten Medikamente einsetzen, in der Erwartung, dass sie helfen. Wenn sie aber nach einer gewissen Zeit keine Wirkung zeigen, muss man sie absetzen. Doch man weiß inzwischen immer mehr darüber, wie eine bestimmte Gruppe von Patienten behandelt werden muss. Die Aufgliederung in Einzelgruppen nimmt ständig zu, was natürlich eine große Herausforderung für Therapeuten und Diagnostiker ist, die verstärkt zusammen arbeiten müssen.

Welche Rolle spielen dabei die Tumorboards?

Tumorboards, in denen jeden Tag entschieden wird, wie ein Patient behandelt werden soll, sind eine Form der Qualitätssicherung. Sie agieren auf Basis von Leitlinien und bündeln Expertenwissen, über das ein Mensch allein gar nicht verfügen kann. Wenn im Einzelfall von den Empfehlungen der Leitlinie abgewichen wird, muss das schriftlich begründet werden, damit die Entscheidung auch gut abgesichert und protokolliert ist. Tumorboards müssen regelmäßig kontrolliert und überprüft werden. Um festzustellen, ob die qualitätsbezogenen Tätigkeiten und damit zusammenhängenden Ergebnisse den Anforderungen entsprechen, und ob diese verwirklicht und geeignet sind, die Ziele zu erreichen, benötigt man von außen ein Audit. Damit sind wir bei der Zertifizierung von Zentren. Diese Entwicklung ist in sich logisch.

In der Krebstherapie können die Therapieziele sehr unterschiedlich sein und sich schnell ändern. Wie geht man damit um?

In Abhängigkeit von der Tumorentität sind die Heilungschancen natürlich unterschiedlich – beim kolorektalen Karzinom beispielsweise sind sie sehr hoch, beim Pankreaskarzinom sehr niedrig. Dieses Wissen muss man miteinbeziehen. Gleichzeitig gibt es Patienten mit Pankreaskarzinom, die geheilt werden können. Wir haben einige Patienten, die definitiv von ihrem Pankreaskarzinom geheilt worden sind. Zunächst muss man die Patienten identifizieren, die eine Heilungschance haben. Da spielt die Diagnostik mit hinein, die mit Augenmaß erfolgen muss.

Die Zielsetzung in der Palliativsituation ist eine andere. Hier geht es um Milderung von Symptomen und darum, Patienten so weit zu stabilisieren, dass sie nach Hause gehen und zuhause sterben können. Auch hier sind wir wieder auf Leitlinien angewiesen, die natürlich auch Hinweise zum Umgang mit Patienten in der Palliativsituation geben – einerseits zur medikamentösen Therapie, andererseits legen wir aber auch großen Wert darauf, dass medizinisch geschultes Personal in diesen Zentren tätig ist. Ein gewisser Anteil des Pflegepersonals muss in der Palliativmedizin ausgebildet sein.

In den großen randomisierten Studien wird nie das gesamte Patientenspektrum abgedeckt. Welche Lösungen bieten sich hier an?

Medikamente werden häufig zugelassen auf der Basis randomisierter Studien. Aber die Studienprotokolle schließen nur bestimmte Patienten ein. Die Studiensituation spiegelt somit nicht unbedingt den Alltag wider. Deshalb gibt es einen Bedarf an Studien, die in der Versorgungsforschung angesiedelt sind.

Wie verbindlich sind die Methodenpapiere des IQWiG zur Nutzen- und Kosten/Nutzenbewertung?

Der Inhalt der Methodenpapiere des IQWiG ist sinnvoll. Was jedoch in der Öffentlichkeit fast ausschließlich nach vorne gestellt wird und um das es nicht ausschließlich geht, ist die Arzneimittelbehandlung. Es geht auch darum, dass die Sinnhaftigkeit von Operationen belegt wird. Und es ist eben fragwürdig, wenn – ohne dass die Menschen kränker werden – die Zahl der Wirbelsäuleneingriffe oder der Hüftgelenksprothesen in einem Zeitraum um einen sehr relevanten Anteil zunehmen. Das aufzuzeigen ist das Anliegen dieses Methodenpapiers, und das unterstütze ich ganz klar.

Es muss aber auch darauf geachtet werden, dass die Spitzenverbände und der gemeinsame Bundesausschuss weiterhin das ärztliche Wissen einbinden. Im Augenblick sind wir etwas verunsichert, ob die Ärzte bei der Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln durch das AMNOG (Arzneimittelneuordnungsgesetz), so eingebunden bleiben, wie sie eingebunden sein sollten.

Vielen Dank für das Gespräch!
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