Mittwoch, 20. September 2017
Benutzername
Passwort
Registrieren
Passwort vergessen?

Home
e-journal
Der Aktuelle Fall
CME online
News
Gesundheitspolitik
Fachgesellschaften
Therapiealgorithmen
Videos
Veranstaltungen
Broschüren


Suche
Archiv
Buchbestellung
Newsletter
Probe-Abo
Impressum


journalmed.de


Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
07. November 2016

„Nationales Zweitmeinungsnetzwerk Hodentumoren“ – personalisiert, partizipativ, effektiv – Zwischenbilanz und Ausblick

M. Schrader, Urologische Klinik, Helios Klinikum Berlin.

Das „Zweitmeinungsprojekt testikuläre Keimzelltumoren“ ist ein internetbasiertes nationales Netzwerk, welches sich an Ärzte von Hodentumorpatienten richtet. Es ermöglicht das Einholen einer Zweitmeinung vor der weiteren Therapiefestlegung bei neu diagnostizierten Hodentumoren und Rezidivfällen. Das Angebot zur Zweitmeinung wurde seit 2007 fast 5.000 Mal in Anspruch genommen. Im Jahr 2015 wurden etwa 22% aller neu diagnostizierten Keimzelltumoren in Deutschland in diesem Netzwerk vorgestellt. Die Diskrepanz von Erst- und leitlinienkonformer Zweitmeinung in mehr als 30% der Fälle spricht für einen hohen Effekt bei der Disseminierung von Therapieleitlinien. Die Zweitmeinungsplattform ist nach der aktuellen Zwischenbilanz in der Lage, die Versorgungsqualität bei Keimzelltumoren nachhaltig zu verbessern. Inzwischen haben sich einzelne Krankenkassen dazu entschlossen, sich an der künftigen Finanzierung des Systems zu beteiligen und sowohl Einholen und Abgabe der Zweitmeinung als auch das Follow-up außerbudgetär zu finanzieren. Im Folgenden werden aktuelle Daten diskutiert und über die zukünftige Weiterentwicklung des Systems berichtet.
Anzeige:
 
 
Einleitung

Die Datenlage zur Versorgungsqualität bei Keimzelltumoren in Deutschland ist stark eingeschränkt. Zur Leitlinienkonformität der Behandlung dieser Tumorerkrankung liegen bisher wenig systematisch erhobene Daten vor. Hinsichtlich der Mortalitätsrate unterstützen epidemiologische Daten die Vermutung, dass die Versorgungsqualität regional verbesserbar ist. Zur erfolgreichen Implementierung von Leitlinien und Studienergebnissen in die klinische Praxis sind neben ihrer bloßen Veröffentlichung weitere Strategien notwendig. Aus diesem Grund wurde im Jahr 2007 von der „German Testicular Cancer Study Group“ das „Zweitmeinungsprojekt testikuläre Keimzelltumoren“ gegründet (4). Das zentrale Element dieses Projektes ist ein flächendeckendes Angebot zur Konsultation von Zweitmeinungszentren vor der weiteren therapeutischen Weichenstellung nach erfolgter Orchiektomie und Ausbreitungsdiagnostik. Mit Hilfe des Dialogs von Primärversorgern, meist niedergelassene oder an Krankenhäusern tätige Urologen/-innen, und Zweitmeinungszentren über eine modulare internetbasierte Plattform (www.zm-hodentumor.de) sollte eine bessere Versorgung von Hodentumorpatienten erreicht werden. Konnte ein solch altruistisches Projekt ohne die „klassischen Incentives“ – Geld, Zunahme der Patientenanzahl und Wettbewerbsvorteile – funktionieren? Im Folgenden berichten wir über Ergebnisse des Projektes nach fast 10 Jahren Laufzeit und geben einen Ausblick auf die zukünftige Weiterentwicklung des bestehenden Netzwerkes.


Material und Methoden

Der Systemablauf des Zweitmeinungsprojektes gestaltet sich folgendermaßen: Nach einmaliger Nutzerregistrierung auf www.zm-hodentumor.de, die ohne Zeitverzögerung oder Einschränkung für jeden Urologen möglich ist, erfolgt eine Anonymisierung der Patientendaten (Abb. 1).
 
Abb. 1: Prozessablauf des Nationalen Zweitmeinungsprojektes Hodentumoren (mod. nach (6)).
Abb. 1: Prozessablauf des Nationalen Zweitmeinungsprojektes Hodentumoren (mod. nach (6)).


Anschließend kann der klinische Primärdatensatz zum jeweiligen Patienten online in eine Datenmaske eingegeben werden. Dieser Datensatz ist auf 21 für die Therapieentscheidung relevante Datenfelder minimiert. Der Nutzer hat hier die Möglichkeit, eines von aktuell 32 Zweitmeinungszentren zu selektieren und die Anfrage an das gewählte Zentrum zu senden (1). Der Arzt des jeweiligen Zweitmeinungszentrums gibt daraufhin eine Therapieempfehlung ab (2).

Das Projekt wird von einem Datenzentrum begleitet, welches 3 Monate nach Anfrage an ein Zweitmeinungszentrum recherchiert, welche Therapie schlussendlich erfolgte (3, 4). Durch das Datenzentrum wird zudem 2 Jahre nach Zweitmeinungsanfrage ein Follow-up durchgeführt. Durch ein Audit erfolgt in regelmäßigen Abständen eine Kontrolle der Leitlinienkonformität von Zweitmeinungsempfehlungen.

Als Messpunkte für den Effekt des Projektes bzw. die Versorgungsqualität wurden in der aktuellen Zwischenauswertung bestimmt:

- geplante Therapie des Anfragenden („Erstmeinung“) versus Therapieempfehlung des Zweitmeinungszentrums („Zweitmeinung“)
- rezidiv- bzw. progressionsfreier Verlauf


Ergebnisse

Eine Zwischenbilanz des Zweitmeinungsprojektes schloss insgesamt 2.515 der bis dato über 5.100 Zweitmeinungsanfragen (Stand 10/2016) ein (6). Ein Vergleich mit den Krebsregisterdaten des Robert-Koch-Institutes zeigt, dass im Jahr 2015 bei 885 Zweitmeinungsanfragen/Jahr und ca. 4.000 Neuerkrankungen/Jahr etwa 22% der Hodentumorpatienten in Deutschland im Rahmen des Zweitmeinungsprojektes vorgestellt wurden (Abb. 2). Im Vergleich zu populationsbezogenen Daten sind Nicht-Seminome (47,1%) im Vergleich zu Seminomen (47,8%) leicht überrepräsentiert. Gleiches gilt für metastasierte Stadien im Vergleich zum lokalisierten Stadium (klinisches Stadium I: 59% vs. klinisches Stadium II-III: 37%).

 
Abb. 2: Nutzungsgrad des Nationalen Zweitmeinungsprojektes Hodentumoren.
Abb. 2: Nutzungsgrad des Nationalen Zweitmeinungsprojektes Hodentumoren.


Die 2.515 Zweitmeinungsanfragen wurden von insgesamt 536 verschiedenen Ärzten gestellt. Die Rücklaufquote für die Therapieangaben betrug 77% (1.328/1.737) und 72% (575/800) für das 2-Jahres-Follow-up. Laut einer Ende 2012 durchgeführten Umfrage unter Anwendern der Zweitmeinungsplattform zeigte sich, dass fast die Hälfte der Primärbehandler niedergelassene Urologen sind, etwa ein Viertel sind als Oberarzt (13%), als Chefarzt (4%) oder als Assistenzarzt (6%) an einer Klinik tätig (5).

Die Auswertung der Therapievorschläge ergab in 32% der Fälle eine Diskrepanz zwischen Erst- und Zweitmeinung. Es zeigte sich unabhängig von der Tumorhistologie ein signifikant erhöhter Prozentsatz diskrepanter Empfehlungen bei zunehmendem Tumorstadium (χ2-Test nach Pearson; < 0,001) (Abb. 3). In 40% der Fälle beinhaltete eine diskrepante Zweitmeinung einen weniger intensiven Therapievorschlag als vom Anfragenden intendiert, in 16% dagegen war der Therapievorschlag der Zweitmeinung therapieintensiver als die ursprünglich geplante Behandlung. Insgesamt führte etwa jede 6. Zweitmeinung zu einer relevanten Änderung des vorgeschlagenen Therapieumfanges, wobei eine Reduktion in etwa 3x häufiger war als eine Intensivierung der Therapie.

 
Abb. 3: Vergleich von Erst- und Zweitmeinung stratifiziert nach klinischem Tumorstadium (mod. nach (6)).
Abb. 3: Vergleich von Erst- und Zweitmeinung stratifiziert nach klinischem Tumorstadium (mod. nach (6)).


Das progressionsfreie Überleben lag im Gesamtkollektiv bei 90,0%, stratifiziert nach Tumorstadien bei 93% im Stadium I; 91,4% im Stadium IIa/IIb und 77,2% im Stadium ≥ IIc und entsprach damit weitestgehend aktuellen Studien- ergebnissen (Abb. 4).

 
Abb. 4: Progressionsfreie 2-Jahres-Überlebensrate stratifiziert nach klinischem Tumorstadium (n=472) (mod. nach (6)).
Abb. 4: Progressionsfreie 2-Jahres-Ãœberlebensrate stratifiziert nach klinischem Tumorstadium (n=472) (mod. nach (6)).


Diskussion

Das „Zweitmeinungsprojekt testikuläre Keimzelltumoren“ wird mit mittlerweile mehr als 5.000 eingeholten Zweitmeinungen umfangreich in Anspruch genommen. Die zahlreichen Diskrepanzen von Erst- und Zweitmeinung sprechen für ein bestehendes Defizit bei der Umsetzung von publizierten Therapieleitlinien. Die Zweitmeinungsplattform ist nach der aktuellen Zwischenbilanz in der Lage, Übertherapie bei Hodentumorpatienten zu reduzieren. Im Rahmen der Überarbeitung der Onlineplattform im April 2014 wurde für Hodentumor-Rezidivfälle ein eigener Eingabepfad eingerichtet. Dies soll die Vorstellung solcher Fälle erleichtern, wenngleich die Onlineplattform hier mitunter an ihre Grenzen stößt und eher als Anknüpfungspunkt an ein institutionelles Behandlungszentrum mit entsprechender Erfahrung dienen kann.

Die hohe Akzeptanz des Projektes und die ermutigenden Daten der Zwischenbilanz sind für einzelne Krankenkassen Anlass, sich in Zukunft an der Finanzierung des Netzwerkes zu beteiligen. In diesem Kontext werden erstmalig in Deutschland Urologen systematisch dazu aufgefordert, eine Zweitmeinung einzuholen. Patienten werden ebenfalls aufgefordert, eine Zweitmeinung zu veranlassen. Die Einholung wie auch die Abgabe der Zweitmeinung wird seitens einiger Krankenkassen in Zukunft extrabudgetär honoriert werden und darüber hinaus auch die Tumornachsorge und die systematische Erfassung tumorassoziierter Daten.

In diesem Kontext wird eine Erweiterung der allein onkologischen Daten um den Sozialdatensatz angestrebt.

Bemerkenswert unterstreicht dieses Projekt, wie hoch die ideelle Motivation bei den teilnehmenden Ärzten ist. Im Förderzeitraum der Deutschen Krebshilfe von 2007-2015 bestanden keinerlei materielle Anreize für die teilnehmenden Ärzte. Die im Gesundheitssystem üblichen „Incentives“ – finanzielle Honorierung, Zunahme der Patientenanzahl, Wettbewerbsvorteil – wurden gesellschaftsuntypisch nicht eingefordert. Das Hauptmotiv für die Teilnahme der Ärzte war die Möglichkeit, niedrigschwellig den eigenen Therapieplan von einem Zweitmeinungskollegen für zutreffend erklären zu lassen bzw. bei eigener Unsicherheit einen Therapieplan erstellen zu lassen.


 
Prof. Dr. med. Mark Schrader Prof. Dr. med. Mark Schrader
Chefarzt

Urologische Klinik,
Schwanebecker Chaussee 50
13125 Berlin
Helios Klinikum Berlin

Tel.: 030/940152500
Fax: 030/940152509
E-Mail: mark.schrader@helios-kliniken.de













 
ABSTRACT

M. Schrader, Urologische Klinik, Helios Klinikum Berlin
 

The German second-opinion network is an internet based national network for doctors and patients. It serves an easy and costfree access to a second opinion before determination of following therapy after orchiectomy and diagnosis of tumor state. The project was used almost 5,000 times sinces 2007. In 2015, about 22% of all newly diagnosed testicular cancer cases were presented to the network. The discrepancy between first opinion and guideline based second opinion was more than 30% which shows an intense need to improve acceptance of therapy guidelines. A new interim analyze shows, that the second opinion project is able to improve quality of care for testicular cancer patients. In the meantime, some health insurance companies plan to support the project financially. Also, patients and urologists will be invited to use the second opinion project. Actually data will be discussed and ongoing plans for the project will be reported.
 

Keywords: second-opinion network, testicular cancer, quality of care, treatment scope
 
Literatur:
(1) Studienstatistik der Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie, http://www.auo-online.de.
(2) Busch J, Rollig C, Weissbach L et al. (What is most important is what comes across: Urological guidelines from the target group‘s point of view). Urologe A 2010;49(1):75-80.
(3) Weissbach L, Bamberg M, Schmoll HJ. (Interdisciplinary consensus conference on „diagnosis and therapy of testicular tumors“). Urologe A 1997, 36(4):362-368.
(4) Schrader M, Weissbach L, Hartmann M et al. Burden or relief: do second-opinion centers influence the quality of care delivered to patients with testicular germ cell cancer? Eur Urol 2009;57(5):867-872.
(5) Zengerling F, Schrader A, Mohr A et al. (National second-opinion network for testicular cancer patients. Results of a user survey). Urologe A 2013;52(9):1290-1295.
(6) Zengerling F, Krege S, Schrader AJ et al. National second opinion network for testicular cancer patients – transferring guidelines into practice! Aktuelle Urol 2014;45(6):454-6.
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 
 
 
Themen
CUP
CML
NET
Nutzen Sie auch die Inhalte von journalmed.de, um sich zu Informieren.
Mediadaten
Hilfe
Copyright © 2014 rs media GmbH. All rights reserved.
Kontakt
Datenschutz
AGB
Fakten über Krebs
 
ASCO 2017