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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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02. Dezember 2015

Multiples Myelom – Neue Substanzen, neue Optionen

In der Therapie des Multiplen Myeloms ändert sich gerade einiges, wie auf einem Satellitensymposium auf dem DGHO-Kongress deutlich wurde. Zum Beispiel haben neue Forschungserkenntnisse die Entwicklung neuer Medikamente v.a. in der Rezidivtherapie ermöglicht. Hier stehen neben Proteasom-Inhibitoren wie Carfilzomib und Ixazomib und dem HDAC-Inhibitor Panobinostat hauptsächlich die monoklonalen Antikörper Elotuzumab, Daratumumab oder auch Isatuximab (SAR650984) im Fokus des Interesses, erklärte PD Dr. Katja Weisel, Tübingen.

Behandlung firstline – Dauertherapie vs. Therapiepausen

Der Frage der besten Firstline-Strategie widmeten sich Dr. Hans Salwender, Hamburg und PD Dr. Christoph Röllig, Dresden. Da bei den meisten Patienten selbst bei kompletter Remission eine minimale Resterkrankung vorliegt, muss laut Salwender kontinuierlich therapiert werden – und dies auch bei älteren Patienten. „In der Erstlinientherapie älterer Patienten sind in Deutschland derzeit zwei zugelassene Regime am wichtigsten – eine zeitlich begrenzte subkutane Therapie mit VMP (Bortezomib, Melphalan, Prednison) und eine orale Dauertherapie mit Rd (Lenalidomid/Dexamethason)“, sagte Salwender. Einen direkten Vergleich der beiden Schemata gibt es bislang nicht, daher muss individuell entschieden werden, welcher Weg eingeschlagen wird. Ein aktuelles Follow-up der FIRST-Studie hat ergeben, dass Rd kontinuierlich gegeben werden muss, eine Verabreichung über 18 Monate reiche nicht aus. „Auch bei einer kompletten Remission darf man nicht aufhören, zu therapieren“, betonte Salwender. Ein Follow-up der VISTA-Studie nach 60 Monaten zeigte eine Überlegenheit von VMP gegenüber MP: Der Benefit im Gesamtüberleben beträgt über 1 Jahr, allerdings wird dies durch hohe Toxizitäten unter Bortezomib (v.a. Polyneuropathien) erkauft. Doch auch für dieses Problem gibt es mittlerweile Lösungen, erklärte Salwender. Die GIMEMA-Studie konnte zeigen, dass die Bortezomib-bedingten Toxizitäten reduziert werden, wenn die Substanz nur noch 1x statt 2x pro Woche gegeben wird – ohne Einbußen in der Wirksamkeit. Eine weitere Strategie ist die subkutane Verabreichung von Bortezomib – s.c.-Bortezomib erwies sich der intravenösen Gabe in Hinblick auf die Wirksamkeit nicht unterlegen, es ist jedoch wesentlich besser verträglich. Mit dieser reduzierten Toxizität kann nun auch Bortezomib als Erhaltungstherapie verabreicht werden. In der GIMEMA-Studie wurde auch gezeigt, dass VMPT-VT vs. VMP bei älteren Patienten das progressionsfreie Überleben und die Ansprechraten signifikant verbesserte (1, 2). „Eine längere Therapie bringt also noch mehr in beiden Therapiearten, die kontinuierliche Therapie ist immer von Vorteil“, schloss Salwender seinen Vortrag.

Dem setzte Röllig entgegen, dass gerade bei älteren Patienten Therapiepausen eine große Rolle spielen. Ein therapiefreies Intervall sowie die Dauer der Pause korreliert jeweils mit der Lebensqualität der Patienten, so Röllig. Die Möglichkeit einer Therapiepause begründete er mit der klonalen Entwicklung des Multiplen Myeloms: „Es handelt sich hier um keine homogene Erkrankung, der selektive Druck führt im Laufe der Zeit zu einer Anhäufung aggressiver und resistenter Zellklone.“

So ergab die IFM2005-02-Studie, dass eine Erhaltungstherapie beim Multiplen Myelom keinen Überlebensvorteil erbringt. Die Vorteile zeigten sich lediglich im Ansprechen und dem progressionsfreien Überleben (PFS), aber die Prognose bleibe ähnlich. Für ihn sei daher wichtig, dass die Primärtherapie in einer ausreichenden Dosis gegeben werde, keine Monotherapie eingesetzt werde und auf eine adäquate Supportivtherapie geachtet werde.


Neue Substanzen für die Rezidivtherapie

„Obwohl die Primärtherapie mittlerweile sehr erfolgreich ist, benötigen doch praktisch alle Patienten auch eine Rezidivtherapie“, konstatierte Weisel. Sie stellte die wichtigsten neuen Substanzen vor: die Proteasom-Inhibitoren Carfilzomib und Ixazomib, den HDAC-Inhibitor Panobinostat sowie die monoklonalen Antikörper Elotuzumab, Daratumumab und Isatuximab.

So hat der anti-SLAMF7-Antikörper Elotuzumab in der ELOQUENT-2-Studie den primären Endpunkt – einen Vorteil im PFS – erreicht und auch ein Benefit im Gesamtansprechen konnte erzielt werden. Es ergab sich dabei keine zusätzliche Toxizität durch Elotuzumab.

Bei Daratumumab handelt es sich um einen Anti-CD38-Antikörper. CD38 wird auf den Myelomzellen hoch exprimiert. „Man kann bei Patienten mit rezidiviertem/refraktärem Multiplen Myelom (rrMM), die stark vorbehandelt sind, mit Daratumumab gute Ergebnisse erzielen“, so Weisel. So erreichten rrMM-Patienten in der Studie MMY2002 (SIRIUS-Studie) eine Gesamtansprechrate von 29% (3). „Daratumumab zeichnet sich auch dadurch aus, dass es als Monosubstanz aktiv ist“, so Weisel. Auch Isatuximab (SAR650984) ist laut Weisel ein vielversprechender monoklonaler Anti-CD38-Antikörper. Eine Phase-I-Studie zur Dosisfindung nimmt derzeit noch Patienten auf (4).

Bezüglich der Nebenwirkungen erklärte sie abschließend, dass die Toxizitäten dieser neuen Medikamente allgemein sehr gering seien, man bei monoklonalen Antikörpern allerdings immer auch an Infusions-bedingte Reaktionen denken müsse.

(sk)
Satellitensymposium „Die Therapie des Multiplen Myeloms im Wandel“, 09.10.2015, Basel; Veranstalter: Janssen-Cilag
Literatur:

(1) Palumbo et al. ASH 2010; Abstract 620, oral presentation.
(2) Mateos et al. Blood 2012; 120:2581-2588.
(3) Lonial S et al. J Clin Oncol 2015; 33(Suppl.): Abstract LBA8512.
(4) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02513186

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