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20. Juni 2012

Möglichkeiten der Viszeralchirurgie in der Therapie retroperitonealer Sarkome

M. Albertsmeier, L. Lindner, C. J. Bruns, M. K. Angele, Chirurgische Klinik und Poliklinik, Klinikum Universität München

Retroperitoneale und abdominelle Sarkome stellen mit ca. 1% aller Malignome eine sehr seltene Tumorentität dar, ihre Inzidenz beträgt etwa 2:100.000 (1). Mit 30% machen sie die zweithäufigste Lokalisation nach Sarkomen der Extremitäten aus. Die Tumoren bleiben lange Zeit symptomlos, bei Diagnosestellung weisen sie in mehr als der Hälfte der Fälle eine Größe von mehr als 10 cm auf (2). Als prädisponierend konnten bisher genetische Faktoren, Strahlenexposition, Chemikalien, Viren und Narben als mechanischer Reiz identifiziert werden. Unter den histologischen Subtypen machen Liposarkome mit 62% den größten Anteil an malignen retroperitonealen Weichteiltumoren aus, gefolgt von Leiomyosarkomen mit 19% und unterschiedlichen kleineren Fraktionen (2).

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Die komplette chirurgische Tumorresektion stellt bei den retroperitonealen Sarkomen die einzige potenziell kurative Therapieoption dar (3-5). Allerdings führen die Größe der Tumoren bei Diagnosestellung, das infiltrative Wachstum und die sich daraus ergebende Beteiligung unterschiedlicher Organe dazu, dass oft eine vollständige Resektion mit mi-kroskopisch tumorfreien Absetzungsrändern (R0-Resektion) nicht durchführbar ist. In unterschiedlichen Serien wurde die Rate vollständiger Resektionen mit 43-80% angegeben (3, 6-9). Die 5-Jahres-Lokalrezidivrate liegt entsprechend bei 41-59% (3, 6, 7, 9). Während Sarkome der Extremitäten häufig andernorts rezidivieren, stellt das Lokalrezidiv bei retroperitonealen Weichteiltumoren damit auch die primäre Lokalisation eines Rezidivs dar (5). Wie eine Untersuchung zeigte, war für 77% der an einem retroperitonealen Weichgewebssarkom verstorbenen Patienten die Todesursache ein Lokalrezidiv, und ohne dass eine systemische Tumorzellaussaat vorgelegen hätte (10). Bei Patienten mit Sarkomen der Extremitäten hingegen war dies nur bei 9% der Fall.

Diese hohe Lokalrezidivrate hat zur Entwicklung multimodaler Therapiekonzepte geführt (5). Dabei werden neben einer systemischen Chemotherapie auch Therapieverfahren angewandt, welche insbesondere die lokale Tumorkontrolle verbessern sollen. An unserem Zentrum kommt beispielsweise eine neoadjuvante Chemotherapie über 4 Zyklen nach dem EIA-Schema (Etoposid, Ifosfamid und Doxorubicin) zum Einsatz, welche mit einer regionalen Tiefenhyperthermie-Behandlung (RHT) kombiniert werden kann (11). Postoperativ erfolgen eine Bestrahlung sowie weitere 4 Zyklen EIA + RHT.

Zusätzlich wurden radikalere chirurgische Operationsstrategien entwickelt, um hierdurch die hohe Rezidivrate zu senken. Deren Beschreibung und Einordnung in die aktuelle Literatur ist Gegenstand dieser Übersichtsarbeit.

Histologie-Gewinnung

Voraussetzung für die Entwicklung eines Therapiekonzeptes ist die histopathologisch gesicherte Diagnose der Erkrankung. Während bei abdominellen Metastasen (wie z.B. in der Leber oder einer Nebenniere) die Probengewinnung durch eine CT- oder ultraschallgesteuerte Biopsie erfolgen kann, ist das mit diesen Methoden zu gewinnende Material für die mikroskopische und immunhistochemische Begutachtung von malignen Weichgewebstumoren mengenmäßig oft nicht ausreichend (1). Hinzu kommt, dass die großen Tumoren häufig eine heterogene Binnenstruktur mit unterschiedlichem histologischen Grading in den einzelnen Tumoranteilen aufweisen. Es hat daher in vielen Fällen zunächst eine offene Biopsie zu erfolgen. Bei deren Durchführung ist darauf zu achten, dass eine intraoperative Tumorzellaussaat unbedingt vermieden wird (1, 12). Die Wundränder werden mit Plastikfolie umlegt, und sich im Zugangsweg befindende Organe wie z.B. der Dünndarm werden mit Bauchtüchern weggehalten. Es hat eine subtile Blutstillung zu erfolgen, um eine Tumorzellaussaat durch Blutung oder Nachblutung aus dem Tumor zu vermeiden, selbst wenn der Blutverlust oder das entstehende Hämatom gering sind. Das OP-Gebiet wird am Ende gespült. Je nach Lokalisation kann dieser Eingriff auch sicher laparoskopisch durchgeführt werden.

Ein abweichendes Vorgehen kann bei Tumoren, die  kleiner als 5 cm sind, indiziert sein. Wenn die präoperative bildgebende Diagnostik das typische Bild eines Weichgewebstumors zeigt und der Tumor kurativ resektabel ist, dann sollte eine primäre Tumorresektion angestrebt werden. Auch in dieser Situation wird ggf. postoperativ eine adjuvante Therapie entsprechend der histopathologischen Diagnose durchgeführt.

Prinzip der systematischen Kompartmentresektion

Entscheidendes Prinzip in der Chirurgie der Weichteiltumore ist die Resektion des Tumors als Ganzes mit einer tumorbedeckenden Grenzschicht (5). Bei Sarkomen der Extremitäten lässt sich beobachten, dass diese die Grenzen der Muskellogen über einen langen Zeitraum respektieren. Die Tumorresektion kann daher als sog. Kompartmentresektion erfolgen, bei welcher das Tumor-tragende Kompartiment reseziert wird.

Bei den retroperitonealen Sarkomen hingegen ist eine solche Begrenzung nicht gegeben. Sie streuen häufig entlang bindegewebiger Septen über die den Tumor umgebende Pseudokapsel hinaus (12). Geht die bindegewebige Verbindung verloren, liegen einzelne sog. Skip-Metastasen teilweise in einer Entfernung von mehreren Zentimetern vor. Das Kompartiment wurde für retroperitoneale Weichteilsarkome daher definiert als der vom Tumor infiltrierte Raum einschließlich aller angrenzenden Organe und Aponeurosen (13).

Diese Erkenntnisse haben zu dem Konzept der systematischen abdominellen Kompartmentresektion geführt. Dabei wird nicht nur der Tumor allein oder zusammen mit infiltrierten Nachbarorganen reseziert. Vielmehr erfolgt die Tumorresektion en bloc im Sinne einer multiviszeralen Resektion unter Mitresektion von Grenzschichten; hierzu gehören häufig ein Hemikolon, eine Niere oder auch Anteile des Zwerchfells und des Musculus Psoas (13). Je nach Lokalisation und Infiltration des Tumors kann die Resektion aber noch weitere Organe und vaskuläre Strukturen umfassen. Aufgrund ihrer durch das Kompartiment ziehenden Gefäßversorgung kann es sogar erforderlich sein, außerhalb des Kompartiments liegende Organe en bloc mit zu resezieren (2, 14). Insbesondere bei Beteiligung der Arteria mesenterica superior resultiert hier jedoch häufig eine primär inoperable Situation.

Unabhängig vom Resektionsverfahren zeigt sich eine Korrelation zwischen dem Resektionsstatus und der Prognose der Patienten. In einer Analyse von Bonvalot et al. wurden negative Resektionsränder (R0) mit mikroskopisch (R1) und makroskopisch (R2) befallenen Resektionsrändern verglichen (13). Nach R0-Resektion zeigte sich hier eine mit 21% signifikant niedrigere Lokalrezidivrate im Vergleich zur R1-Resektion mit 51% (Hazard Ratio 3,40). Auch die 5-Jahres-Überlebensrate war nach R0-Resektion im Vergleich zur R1-Resektion von 54% auf 67% signifikant verlängert (Hazard Ratio 1,72). Dabei waren histologisch tumorfreie Resektionsränder durch eine systematische Kompartmentresektion signifikant häufiger zu erzielen. Relativiert werden diese Ergebnisse durch andere Untersuchungen, in welchen zwar makroskopisch zurückgelassene Tumorreste, nicht aber mikroskopisch befallene Schnittränder zu einer Verschlechterung des Überlebens im Vergleich zu Patienten mit mikroskopisch tumorfreien Resektionsrändern führten (4, 15).

Da Lymphknotenmetastasen bei Liposarkomen, Leiomyosarkomen und Neurofibrosarkomen in weniger als 10% der Fälle vorkommen (16-18), ist eine systematische Lymphknotendissektion nicht erforderlich. Lediglich bei makroskopisch oder in der präoperativen Diagnostik auffälligen Lymphknoten sollte eine entsprechende Resektion angeschlossen werden.

Die unterschiedlichen Operationsverfahren wurden durch Bonvalot et al. in ihrer o.g. multivariaten Untersuchung an 382 Patienten bezüglich der lokalen Tumorkontrolle und des Gesamtüberlebens verglichen (13). Die systematische Durchführung einer abdominellen Kompartmentresektion zur Behandlung retroperitonealer Weichgewebstumore führte zu einer signifikanten Senkung der 3-Jahres-Lokalrezidivrate von 52% auf 10% im Vergleich zu einer lokalen Tumorresektion (Hazard Ratio 3,86). Interessanterweise ist die Mitresektion von infiltrierten Organen im Gegensatz zur systematischen Kompartmentresektion in ihrer Rezidivrate vergleichbar zur lokalen Tumorresektion.

Gronchi et al. berichten in einer monozentrischen Analyse von 288 Patienten übereinstimmend, dass die Implementierung einer systematischen Kompartmentresektion innerhalb eines OP-Teams zu einer Senkung der 5-Jahres-Lokalrezidivrate von 48% auf 28% führte (19).

Die Bedeutung des Primäreingriffs wird auch verdeutlicht durch die Tatsache, dass eine anschließende Nachresektion zu keiner Prognoseverbesserung führt (2). Zusammenfassend ergibt sich in multivariaten Analysen bei retroperitonealen Weichgewebstumoren für die radikale Tumorresektion im Sinne einer systematischen Kompartmentresektion neben dem Differenzierungsgrad und der Tumorfreiheit der Absetzungsränder ein signifikanter Überlebensvorteil (4, 13).

Tumorausdehnung, Komorbiditäten und ein reduzierter Allgemeinzustand können jedoch zu einer Limitierung des möglichen Resektionsausmaßes bzw. einer unvollständigen Resektion führen (vgl. Fallbeispiel). In Zusammenschau der Daten von Perez et al. scheint jedoch auch für unvollständig resezierte Patienten ein Überlebensvorteil zu bestehen gegenüber Patienten, die gar keine Operation erhalten haben (15). Eine operative Resektion sollte daher nach Möglichkeit immer angestrebt werden.

Präoperative Vorbereitung des Patienten

Diagnostik

Die kontrastmittelverstärkte Computertomografie des Abdomens, ggf. mit zusätzlichem oralen Kontrastmittel, ist die wichtigste Untersuchung zum Staging retroperitonealer Sarkome (20). Die Kernspintomografie bringt in der Regel keinen zusätzlichen Informationsgewinn. Sie ist nur für spezielle Fragestellungen wie z.B. die Abklärung von Leberläsionen, einer fraglichen Gefäßinvasion oder bei anatomischem Bezug zum lumbalen oder sakralen Nervenplexus indiziert. Zur Komplettierung des Stagings sollte die abdominelle Bildgebung um ein Thorax-CT ergänzt werden, um Lungenmetastasen auszuschließen.

Bei anatomischem Bezug zu einer Niere oder einem Harnleiter sollte außerdem eine seitengetrennte Nierenclearance durchgeführt werden, um zu entscheiden, ob der Patient für eine Nephrektomie geeignet ist.

Die Messung der 18F-Fluorodesoxyglucose-Aufnahme im PET-CT hat prognostischen Wert für das Gesamtüberleben, das tumorfreie Überleben und die Lokalrezidivrate bei resektablen Weichgewebstumoren (21). Insbesondere scheint das PET-CT einen Stellenwert zur Überwachung des Ansprechens auf eine neoadjuvante Chemotherapie zu haben. Inwieweit auch dies mit der Langzeitprognose korreliert, ist Gegenstand laufender Untersuchungen.

Die Abklärung der funktionellen Operabilität (kardiovaskulär, pulmonal, hepatische Funktion, Ernährungszustand etc.) erfolgt analog zu anderen großen viszeralchirurgischen Operationen.

Präoperative Interventionen und Konditionierung

Ist nur das kaudale Drittel des Retroperitoneums betroffen, kann der Erhalt der ipsilateralen Nieren angestrebt werden. Bei diesen Patienten kann durch eine präoperative Ureter-Schienung das Auffinden des Ureters erleichtert werden. Aufgrund der starken Vaskularisation der Tumoren kann in Einzelfällen eine präoperative Gefäßembolisation die Operation erleichtern; meist ist dies aber aufgrund der diffusen Gefäßversorgung nicht möglich.

Die Tumorerkrankung selbst, das operative Trauma und die postoperativ häufig erschwerte Nutrition führen zu einer Immunsuppression des Patienten mit vermehrter Infektanfälligkeit und verzögertem Heilungsverlauf. Wir führen daher insbesondere bei mangelernährten Patienten eine bereits präoperativ beginnende Immunonutrition mit einer Arginin- und Fischöl-haltigen enteralen Zusatzernährung durch.

Operatives Vorgehen

Der operative Zugang erfolgt über eine mediane Laparotomie, da hierdurch sowohl eine gute Exposition der Abdominalhöhle als auch des Retroperitoneums erzielt werden kann. Ein lokaler Zugang zum Retroperitoneum über die Flanke ist nicht ausreichend.

Wie zuvor dargelegt, sollte bei retroperitonealen Tumoren primär eine Kompartmentresektion als multiviszerale en-bloc-Resektion angestrebt werden. Eine intraoperative Eröffnung des Tumors ist unbedingt zu vermeiden, da die resultierende Tumorzellaussaat Ursprung prognosebegrenzender – oft multilokulärer Lokalrezidive – sein kann (12). In der multivariaten Analyse von Bonvalot et al. verringerte eine intraoperative Tumorruptur das 5-Jahres-Überleben um den Faktor 3,24 und war damit einer inkompletten (R2)-Tumorresektion gleichzusetzen (13).

Das operative Vorgehen hängt von der genauen Lokalisation und Größe des Tumors ab. Dennoch ist das Vorgehen bei retroperitonealen Sarkomen weitgehend standardisiert. Im Folgenden sollen die grundsätzlichen und systematischen Operationsschritte jeweils für rechts- oder linksseitig gelegene Tumoren beschrieben werden.

Retroperitonealer Tumor rechts

Nach Eröffnung des Abdomens wird zunächst das Mesocolon des Colon ascendens zentral durchtrennt. Anschließend Absetzen des Ileums und des Colon transversum. Im Bereich des Colon transversum wird die Bursa omentalis eröffnet. Durchführung eines Kocher’schen Manövers zur Mobilisation des Duodenums. Kaudal Durchtrennung des Ureters. Absetzen der Arteria und Vena renalis dextra rechtsseitig der Vena cava. Infiltriert der Tumor die Vena cava, wird diese kranial und kaudal angeschlungen und zum Ende des Eingriffes abgesetzt. Erst jetzt erfolgt die Präparation von lateral im Bereich des Retroperitoneums. Liegt der Tumor dorsal der rechten Niere, werden zusätzlich Anteile des rechten Zwerchfellschenkels mitreseziert. Abschließend wird die Darmkontinuität durch eine Ileotransversostomie wiederhergestellt und die Vena cava entweder mittels Direktnaht oder Gefäßprothese rekonstruiert. Bei Weichgewebstumoren im Bereich der hepatischen Vena cava bzw. bei Infiltration der Leber ist zum Teil eine komplexe Leberresektion notwendig.

Retroperitonealer Tumor links

Bei Tumoren des linken Retroperitoneums muss präoperativ entschieden werden, ob eine kraniale oder kaudale Lage vorliegt. Vergleichbar zur Resektion rechtsseitig beginnt auch hier die Resektion von zentral. Zunächst erfolgt die Durchtrennung des Mesocolon descendens, Absetzen des Colon transversum und des Colon descendens bzw. bei kaudaler Lage des Sigmas im Sinne einer anterioren Resektion. Absetzen des Ureters und von medial Durchtrennen der Arteria und Vena renalis sinistra. Bei kranialer Lage des Tumors ist zumeist eine Resektion des Pankreasschwanzes en bloc mit einer Splenektomie erforderlich. Dorsal-seitig müssen meistens Anteile des Zwerchfells mitentfernt werden. Die Darmkontinuität wird z.B. durch eine Transversosigmoidostomie wiederhergestellt.

Zur Planung einer adjuvanten Strahlentherapie kann die Clipmarkierung des Resektionsgebietes sinnvoll sein. Wir hinterlassen häufig eine Thermosonde im OP-Gebiet, um postoperativ die Durchführung einer regionalen Tiefenhyperthermiebehandlung zu ermöglichen (22).

Insbesondere beim Primäreingriff sollte nur in Ausnahmefällen, z.B. bei schlechtem Allgemeinzustand und Komorbiditäten, von diesem Vorgehen abgewichen werden. Bei zentraler Lokalisation des Tumors im Bereich der Vena cava und der Aorta unter Beteiligung der Gefäße der rechten und linken Niere oder der Viszeralarterien ist das oben vorgeschlagene radikale Vorgehen nicht möglich (siehe Fallbericht). In Einzelfällen kann hier durch eine Debulkingoperation eine Symptomverbesserung erreicht werden. Gerade bei diesen Patienten ist eine Einbindung in ein multimodales Therapiekonzept erforderlich.

Fallbeispiel – Grenzen der Sarkomchirurgie

Bei der 75-jährigen Patientin bestand ein zentral retroperitoneal gelegenes pleomorphes Leiomyosarkom (G2/G3). Der Tumor war klinisch durch Oberbauchschmerzen aufgefallen. Bei Erstdiagnose betrug der Durchmesser 9,7 x 6,5 x 7,2 cm. Die Vena cava wurde durch den Tumor infiltriert, die Arteria mesenterica superior durch den Tumor nach kranial und ventral aufgespannt (Abb. 1). Die linke Nierenvene war infiltriert, die linke Nierenarterie wurde durch den Tumor nach kranial verdrängt. Die rechten (doppelt angelegten) Nierenarterien verliefen durch den Tumor (Abb. 2), ebenso die rechte Nierenvene.

Abb. 1: Der Tumor (T) spannt die Arteria mesenterica superior (*) nahe ihres Abgangs aus der Aorta auf.
Abb. 2: Eine rechte Nierenarterie (#) zieht durch den Tumor (T). Man erkennt außerdem, wie der Tumor die Arteria mesenterica superior (*) in ihrem Verlauf aufspannt.

 

Es erfolgte bei diesem ausgedehnten Tumor zunächst eine Therapie mit 8 Zyklen nach dem AI 60/6-Protokoll (Adriamycin + Ifosfamid) mit regionaler Hyperthermie-Behandlung. Da es hierunter zu einer Größenregredienz des Tumors kam und eine Fernmetastasierung nicht vorlag, entschlossen wir uns zur Tumorresektion.

Ziel der Operation war eine Tumorfreiheit der Patientin. Dies machte eine Teilresektion der Vena cava von insgesamt 4 cm notwendig. Die Rekonstruktion erfolgte durch eine Direktnaht. Eine Herausforderung stellte vor allem die beidseitige Infiltration von Nierengefäßen dar. Aufgrund des ausgedehnten Tumors war neben der Nephrektomie rechts auch eine Resektion der linken Nierenvene notwendig. Wir führten daher eine Autotransplantation der rechten Niere im Bereich der Fossa iliaca rechts durch (Abb. 3).

Abb. 3: Postoperativ stellt sich die autotransplantierte Niere in der rechten Fossa iliaca dar.

Die autotransplantierte Niere nahm ihre Funktion unmittelbar auf. Nach einer anfänglichen Phase der Darmatonie war der weitere postoperative Verlauf komplikationslos. Dopplersonografisch zeigten beide Nieren eine unauffällige Perfusion. Die histopathologische Aufarbeitung der OP-Präparate zeigte tumorfreie Absetzungsränder (R0).

Das hier dargestellte Vorgehen entspricht nicht der von uns befürworteten Kompartmentresektion, welche aufgrund des fortgeschrittenen Tumors nicht durchführbar war. Dennoch konnten durch die ausgedehnte Operation mehrere Vorteile für die Patientin erzielt werden: Die Schmerzen wurden reduziert, absehbare Komplikationen wie der Verlust beider Nieren oder eine Vena-cava-Thrombose wurden verhindert, und nach den derzeit vorliegenden Daten [15] wurde durch die Tumorresektion, obwohl sie nicht als Kompartmentresektion erfolgen konnte, eine signifikante Verbesserung der Prognose erreicht.



Behandlung des Lokalrezidivs

Bei 70% der tumorbedingten Todesfälle liegt ein Lokalrezidiv ohne Fernmetastasen vor, während Fernmetastasen in 15% der Fälle vorhanden sind. Das mediane Überleben beim Lokalrezidiv beträgt 28 Monate. Die chirurgische Behandlungsstrategie ist vergleichbar mit dem Primäreingriff. Zwar sinkt die Rate der erzielbaren kompletten Resektionen stetig mit jedem Rezidiv (2). Wong et al. berichten Resektionsraten von 86% in der Primär-OP, 69% im ersten Lokalrezidiv usw. bis 33% im vierten Lokalrezidiv.

Es gibt jedoch Studien, die zeigen, dass auch bei Patienten mit multiplen Resektionen ein Langzeitüberleben erzielt werden kann. Die 5-Jahres-Überlebensraten von mehrfach zu resezierenden Patienten (55,3%) unterscheiden sich praktisch nicht von Patienten, bei denen nur eine einzige Resektion notwendig ist (56,6%). Erst nach 10 Jahren (35,6% bzw. 41,4%) driften die Überlebenskurven auseinander (20 Jahre: 8,8% bzw. 31,7%), wobei diese Unterschiede in einer Kaplan-Meier-Analyse von 268 Patienten nicht signifikant waren (15). Es sollte daher eine chirurgische Resektion des Lokalrezidivs angestrebt werden. Wenn dies primär nicht möglich ist, sollte nach nicht-chirurgischer onkologischer Therapie ein Re-Staging mit erneuter Evaluation der Resektabilität erfolgen (12).

Postoperative Komplikationen

Bonvalot und Gronchi fanden in einer Untersuchung von 249 Patienten ihrer beiden Zentren eine Morbiditätsrate von 18% und eine Mortalitätsrate von 3% (14). Unter diesen Patienten fanden sich 23 mit einer Anastomoseninsuffizienz, darunter 12 Kolon-Anastomosen, 3 Pankreas-Anastomosen, 2 duodenale Anastomosen, eine Gallengangs-Anastomose und 2 Urinlecks. Ferner fanden sich 10 infizierte Verhalte im OP-Gebiet, 6 Nachblutungen, 4 Wunddehiszenzen, eine Lungenembolie und ein Kompartmentsyndrom der unteren Extremität. Das Auftreten postoperativer Komplikationen hängt entscheidend von der Zahl der resezierten Organe ab und davon, welche Organe reseziert wurden: Ab 3 entfernten Organen steigt die Komplikationsrate, besonders wenn Gefäß-, Magen-, Dünndarm-, Pankreas- oder Milzresektionen durchgeführt werden. Die zu erwartenden Komplikationen sind somit auch bei der systematischen Kompartmentresektion von der Lokalisation des Tumors und dem Ausmaß der Resektion abhängig. Die Durchführung einer neoadjuvanten Chemotherapie hatte in einer retrospektiven Analyse keinen Einfluss auf die postoperative Morbidität nach Resektion retroperitonealer Sarkome (23).

Zentrumschirurgie

Die operative Behandlung retroperitonealer Weichgewebstumore stellt eine komplexe Chirurgie dar. Diese kann nur an einem Zentrum mit hoher Fallzahl, in welchem hinreichende anästhesiologische, intensivmedizinische, radiologische und internistische Kapazitäten vorhanden sind, sinnvoll durchgeführt werden. Insbesondere ist aber der Primäreingriff entscheidend für die Entstehung von Rezidiven und damit für das Gesamtüberleben des Patienten (13). Neben dem eigentlichen operativen Vorgehen ist eine große Erfahrung für die korrekte Indikationsstellung erforderlich. Die Bedeutung der Zentrumschirurgie und der operativen Expertise wird durch zwei an unserem Zentrum behandelte Patienten verdeutlicht (24). Durch ein radikales operatives Vorgehen mit Resektion der intrahepatischen Vena cava konnte hier nach zuvor stattgehabter R1- bzw. R2-Resektion eine R0-Situation erzielt werden.

Gutierrez et al. untersuchten in einer Registerstudie des US-Bundesstaates Florida an 4.205 Patienten den Einfluss der Zentrumsgröße auf Mortalität und Überleben der Patienten (25). Dabei fanden sie eine signifikant niedrigere 30- und 90-Tage-Mortalität in den großen Zentren (Odds Ratio 2,20 bzw. 2,26) und ein signifikant besseres 5-Jahres- (37,4% bzw. 33,2%) und 10-Jahres-Überleben (15,9% bzw. 11,6%). In einer multivariaten Analyse von Einflussfaktoren zeigten sich ein hohes Tumorgrading, eine Tumorgröße von mehr als 10 cm sowie die Operation in einem kleinen „Zentrum“ als negative prädiktive Faktoren für das Überleben der Patienten. Der Einfluss der Zentrumsgröße lag dabei in der Größenordnung des Einflusses der Tumorgröße. Aus diesen Daten ergibt sich insgesamt die Empfehlung, retroperitoneale Sarkome ausschließlich an großen spezialisierten Zentren operativ zu behandeln.

Zusammenfassung

Die abdominelle Kompartmentresektion ist in der Chirurgie maligner retroperitonealer Weichgewebstumoren die Methode der Wahl, insbesondere beim Primäreingriff. Sie kann mit vertretbarer Morbidität und Mortalität durchgeführt werden. Es handelt sich hierbei jedoch um eine Zentrumschirurgie, die hohe Fallzahlen und perioperative Betreuung auf höchstem Niveau voraussetzt. Dabei ist die Chirurgie immer eingebunden in ein multimodales Therapiekonzept.

 

Dr. med. Markus Albertsmeier

Klinikum der Universität München
Standort Großhadern
Chirurgische Klinik und Poliklinik
Marchioninistr. 15
81377 München

E-Mail: Markus.Albertsmeier@med.uni-muenchen.de

 

 

 

 

Prof. Dr. med. Martin K. Angele

Klinikum der Universität München
Standort Großhadern
Chirurgische Klinik und Poliklinik
Marchioninistr. 15
81377 München

Tel.: 089-7095-0
Fax: 089-7095-8844

E-Mail: Martin.Angele@med.uni-muenchen.de

 

Abstract

M. Albertsmeier1, L. Lindner2, C. J. Bruns1, M. K. Angele1, 1Chirurgische Klinik und Poliklinik, Klinikum der Universität München, Standort Großhadern, 2Medizinische Klinik und Poliklinik III, Klinikum der Universität München, Standort Großhadern.

Retroperitoneal soft tissue sarcomas are characterized by their invasive growth pattern, large diameter at initial diagnosis and high local recurrence rates. Only complete surgical resection can potentially cure these tumours. Recent publications support a systematic resection of non-involved contiguous organs (retroperitoneal compartmental resection). This radical surgical approach is associated with significantly improved local recurrence rates and overall survival compared to local resection or a resection including only infiltrated adjacent organs. Retroperitoneal compartmental resection requires extensive surgical expertise and should be performed in high volume centres. In this review, we present recent clinical data and the surgical technique. Postoperative morbidity, management of recurrent disease and an unusual case of retroperitoneal sarcoma are discussed in detail.

Keywords: retroperitoneal neoplasms, retroperitoneal compartmental resection, local recurrence, high volume center, oncological surgery

 

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