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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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08. Dezember 2017 Seite 1/3

Minimalinvasive Chirurgie beim Ovarialkarzinom

A. K. Volkmer, W. Meier, T. Fehm, I. Beyer, Universitätsfrauenklinik Düsseldorf.

Die radikale Zytoreduktion ist der wichtigste Prognosefaktor bei der Behandlung des Ovarialkarzinoms, daher kommt der optimalen operativen Therapie ein sehr hoher Stellenwert zu. Minimalinvasive Methoden haben bei der Behandlung von gynäkologischen Malignomen – wie z.B. dem Endometriumkarzinom – Einzug in den klinischen Alltag gehalten. Die Laparoskopie wird zunehmend bei Frühstadien des Ovarialkarzinoms eingesetzt, obwohl es bis zum heutigen Zeitpunkt keine ausreichende Datengrundlage gibt, um die Vorteile und die Risiken der Laparoskopie im Vergleich zur Laparotomie bezüglich des progressionsfreien Überlebens (PFS) und des Gesamtüberlebens (OS) bei der Behandlung von Ovarialkarzinom-Patientinnen auszuwerten.
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Das Ovarialkarzinom ist der dritthäufigste Genitaltumor der Frau, in Deutschland sind jährlich ca. 9.000 Frauen betroffen und es ist die fünfthäufigste Krebstodesursache weltweit (1). Beim Ovarialkarzinom handelt es sich meist um epitheliale Tumoren mit serösen, endometroiden, muzinösen oder klarzelligen histologischen Subtypen.

Bei unspezifischen oder fehlenden Frühsymptomen erfolgt die Diagnosestellung häufig erst in fortgeschrittenen Stadien (FIGO III und IV), daraus erklärt sich die 5-Jahres-Überlebensrate von nur 40%. Die prognostisch günstigeren frühen Stadien wie FIGO Ia und Ib werden meist als Zufallsbefund im Rahmen einer transvaginalen Sonographie oder einer Laparoskopie aufgrund eines unklaren Adnexbefundes diagnostiziert. Die 5-Jahres-Überlebensrate für das FIGO-Stadium I beträgt über 90%, dieses Stadium macht ca. 20% der Frauen mit Ovarialkarzinom aus (2). Die Prognose der Patientinnen ist neben dem Tumorstadium abhängig von der Tumorbiologie (histologischer Typ und Grading) und der Größe des verbleibenden Restes nach erfolgter Operation (3). Das Ausmaß der operativen Resektion (Radikalität) in der Primärsituation bestimmt daher hauptsächlich die Prognose, sodass die operative Therapie nur in einem spezialisierten gynäko-onkologischen Zentrum durchgeführt werden sollte (4, 5). Bei den FIGO-Stadien I ist häufig die Ruptur der Zyste oder des Tumors intraoperativ verantwortlich für eine Verschlechterung der Prognose (6).


Minimalinvasives Vorgehen

Laparoskopische Verfahren haben in der Gynäkologie einen hohen Stellenwert und insbesondere in der Gynäko-Onkologie an Bedeutung zugenommen. Das laparoskopische Vorgehen hat bei der operativen Therapie des Endometriumkarzinoms inklusive der pelvinen und paraaortalen Lymphonodektomie seinen Stellenwert gefunden (7). Es wurde nachgewiesen, dass auch laparoskopisch eine ausreichende Anzahl an Lymphknoten, sowohl pelvin als auch paraaortal, gewonnen werden kann. Die onkologisch gleichwertige Sicherheit und die Vorteile des minimalinvasiven Vorgehens konnten im Vergleich zur Laparotomie bezüglich des Gesamt-überlebens und des PFS für das Endometriumkarzinom in der LAP-2-Studie gezeigt werden (7, 8). Hier wurden in einer randomisierten Studie Patientinnen mit klinischem Stadium I bis IIa des Endometriumkarzinoms entweder per Laparoskopie (n=1.696) oder per Laparotomie (n=920) behandelt. Die Konversionsrate von Laparoskopie zu Laparotomie wurde mit 25,8% angegeben. Risikofaktoren dafür waren Alter, BMI und ein ausgedehnter Tumorbefall. Die geschätzte 5-Jahres-Überlebensrate war fast identisch mit 89,8% in beiden Therapie-Armen (7, 8).

Bei einer Umfrage der Society of Gynecologic Oncologists in den USA zur Anwendung von minimalinvasiven Verfahren in der Gynäkologie gaben 17,3% an, diese zur Abklärung von Adnexbefunden und 69,8% zum Staging beim Endometriumkarzinom anzuwenden. 72,4% der Befragten sind der Ansicht, dass ein laparoskopisches Vorgehen beim Ovarialkarzinom angewendet werden kann und die Mehrheit der Teilnehmer gab an, routinemäßig ein minimalinvasives Vorgehen beim frühen Ovarialkarzinom zu wählen (8).

Die Vorteile der Laparoskopie sind: die Verwendung von kleineren Schnitten mit besserem kosmetischen Ergebnis, ein geringerer Blutverlust, schnellere Rekonvaleszenzzeit und eine damit verbundene kürzere Krankenhausverweildauer, geringere Komplika-tionsraten sowie bessere Visualisierung des Tumors durch die Vergrößerung während der Laparoskopie (9-11). Aufgrund der schnelleren Erholung nach einer Bauchspiegelung im Vergleich zur Laparotomie kann zudem früher mit der anschließenden Chemotherapie begonnen werden (10, 12).

Nachteilig wirkt sich die höhere Rate an intraoperativen Zystenrupturen, auch bei vermeintlich gutartigen Ovarialbefunden oder Borderline-Tumoren aus, welche ein Upstaging der Stadien Ia und Ib zum Stadium Ic bedeuten (13, 14). Des Weiteren können einige Aspekte des operativen Stagings per Laparoskopie erschwert sein, wie z.B. die retroperitoneale Lymphonodektomie oder die Inspektion des Oberbauches, insbesondere des Zwerchfells und der Leberkuppel, was einerseits zu längeren Operationszeiten führt und gegebenenfalls ein nur unzureichendes Staging zur Folge haben kann (11, 15). Allerdings scheinen isolierte Metastasen in diesem Bereich kaum vorzukommen (16). Über flexible Endoskope sollte es zukünftig möglich sein, diese Regionen exakt zu explorieren. Nach laparoskopischer Operation wird vor allem beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom die Entstehung von Trokarmetastasen beobachtet, allerdings scheint das Risiko beim frühen Ovarialkarzinom vernachlässigbar gering zu sein (11, 12, 17). Einen Nachteil der Laparoskopie beim Ovarialkarzinom könnte das verwendete CO2-Gas darstellen. Dieses führt intraabdominal zu einem niedrigeren peritonealen pH-Wert, der wiederum zu einer Enzym-Aktivierung führt, welche die Tumorzellmitosen und die Produktion von Wachstumsfaktoren begünstigen kann (18, 19). Ein definitiver Nachteil hinsichtlich der Prognose ist bisher aber nicht beschrieben.

 
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