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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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08. Juli 2011

Meningeosis: Herausforderung für Diagnostik und Therapie

Meningeosis carcinomatosa bezeichnet die Besiedlung der Hirnhäute mit metastasierenden Krebszellen durch eine diffuse Verbreitung der Tumorzellen im Liquorraum. Diese Form der Metastasierung ist selten, hat aber in der Häufigkeit in den letzten Jahren zugenommen, was u.a. auf die längeren Überlebenszeiten der Krebspatienten durch verbesserte Therapien zurückzuführen ist. Patienten mit einer Meningeosis carcinomatosa haben meist eine schlechte Prognose, die vom Primärtumor abhängig ist. Auch das Ansprechen auf eine Behandlung hängt vom Primärtumor ab, berichtete PD Dr. Mathias Schmid, Zürich, während des Fachpresseworkshops „Onkologie“ in München.
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Gelegentlich entwickeln Patienten mit soliden Tumoren wie Mammakarzinom, Bronchialkarzinom, Melanom, GI-Tumoren und primären Hirntumoren eine Meningeosis carcinomatosa (MC). Relativ häufig diagnostiziert wird diese Form der Metastasierung auch bei Lymphom- und Leukämiepatienten. Bei der Ausbreitung maligner Zellen bei Lymphomen spricht man dann von einer Meningeosis lymphomatosa (ML). Die Diagnose einer MC ist im Gegensatz zu einer ML mitunter sehr schwierig und oft nur indirekt zu stellen, erläuterte Schmid. Während bei der ML meist sehr viele Tumorzellen in der Liquorflüssigkeit nachweisbar sind, die sich zytomorphologisch oder per Immunphänotypisierung gut nachweisen lassen, sind bei der MC meist nur sehr wenige Zellen detektierbar. Diese sind zudem mikroskopisch schwer von anderen Zellarten zu unterscheiden, so dass bei der Diagnose einer MC der bildgebenden Diagnostik (MRT) eine große Bedeutung zukommt. Im Gegensatz zu lymphatischen Tumoren reicht bei soliden Tumoren eine kleine Zahl an Tumorzellen für klinische Beschwerden bei MC. Symptome sind bei Befall der Hemisphären (15%) Kopfschmerzen, neuropsychiatrische Auffälligkeiten (Konzentrationsstörungen, formale und inhaltliche Denkstörungen, Krampfanfälle), bei Befall der Hirnnerven (35%) Doppelbilder (Nn. VI, III), Trigeminus-Neuropathie (N.V) und bei spinalem Befall (50%) radikuläre Schmerzen, sensible Ausfälle, Lähmungen und Conus-cauda-Syndrom.

Im Gegensatz zu einer Meningeosis lymphomatosa, bei der in einigen Fällen noch ein kurativer Ansatz vorliegt, ist die Prognose der Meningeosis carcinomatosa ohne Behandlung infaust. Daten aus den 90er-Jahren gehen von einer mittleren Lebenserwartung von 3-8 Wochen aus.

Behandlungsmöglichkeiten

Die bisherigen Behandlungsmöglichkeiten beschränkten sich neben der Ganzhirnbestrahlung – die auch heute noch sehr häufig angewandt wird – auf die intrathekale Gabe von Methotrexat. Im Falle einer ML werden auch Cytarabin (ARA-C), Dexamethason und in seltenen Fällen Antikörper (Rituximab) eingesetzt. Ein Problem der verfügbaren Therapien stellt das Applikationsschema von 2-3 Injektionen i.th. pro Woche dar, da die Ara-C-Konzentration innerhalb von weniger als 36 Stunden unter den zytotoxischen Spiegel fällt. Eine kontinuierliche intrathekale Gabe ist nicht praktikabel. Häufigere Applikationen bedeuten gleichzeitig häufige Lumbalpunktionen oder alternativ die Anlage eines Ommaya-Reservoirs.

Ein neues Medikament ist liposomales Cytarabin (DepoCyte®), welches zur Behandlung der ML seit mehreren Jahren zugelassen ist, Dank der Depotwirkung nur alle 2 Wochen appliziert werden muss und für Patienten und Ärzte eine Erleichterung darstellt.

Bei Patienten mit MC werden zunehmend Daten erhoben, die die Wirksamkeit dieser Substanz bei bestimmten Tumorentitäten (vor allem beim Mammakarzinom) belegen. In der Studie SKYE0101-010, in die Patienten mit NSCLC, primärem ZNS-Tumor und Mammakarzinom eingeschlossen waren, die randomisiert mit i.th. Methotrexat oder i.th. DepoCyte® behandelt wurden, bestand zwar in der Zeit bis zur neurologischen Progression und im Gesamtüberleben kein Unterschied zwischen beiden Behandlungsarmen. Schmid wies jedoch darauf hin, dass möglicherweise eine ungünstigere Verteilung der histologischen Subgruppen und Tumorentitäten in der DepoCyte®-Gruppe die Ursache dafür gewesen sein könnte. So waren in der Methotrexat-Gruppe mehr Patienten mit Mammakarzinom eingeschlossen als in der DepoCyte®-Gruppe (52% vs. 37%) und aus Studien bei soliden Tumoren ist bekannt, dass Mammakarzinompatienten am besten auf die intrathekale Therapie ansprechen. Für ein unterschiedliches Ansprechen ist auch die unterschiedliche Applikationsart (lumbal vs. ventrikulär) verantwortlich. Dies zeigt ein Vergleich der Ergebnisse in Nordamerika und Europa. Patienten in Nordamerika hatten einen größeren Vorteil von Methotrexat, weil es bei ihnen viel häufiger ventrikulär über ein Ommaya-Reservoir verabreicht wurde. Auch wurde wegen Arachnoiditis-Nebenwirkungen eine geringere Anzahl von Zyklen mit DepoCyte® verabreicht.

Wichtigste Unterschiede bezüglich der Nebenwirkungen in beiden Therapiearmen waren: Häufigere schwere Leuk-encephalopathie bei den Methotrexat-Patienten, häufigere Arachnoiditis bei DepoCyte®-Patienten und keine Blutbild-Veränderungen im DepoCyte®-Arm.

Abschließend stellte Schmid eine Datenauswertung von 84 Patienten mit Meningeosis carcinomatosa bzw. lymphomatosa (Primärtumore: Lymphoproliferative Erkrankungen, akute Leukämien und solide Tumoren) des Universitätsklinikums Ulm vor, in der gezeigt werden konnte, dass in Abhängigkeit vom Ansprechen auf DepoCyte® das Überleben der Patienten verlängert werden kann.

as

Fachpresse-Workshop „Onkologie“, München, 18. Mai 2011
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