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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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13. Oktober 2015

Melanom-Hirnmetastasen: Therapieoptionen

Neue Therapieoptionen für Melanom-Patienten mit Hirnmetastasen sind Immuntherapie mit PD-1-Antikörpern, zielgerichtete Therapie mit BRAF- und MEK-Inhibitoren sowie Radiochirurgie und Systemtherapie. Multidisziplinäre Therapiestrategien gewinnen jetzt immer mehr an Relevanz.

Bislang existieren kaum Tumor-intrinsische prognostische Faktoren bei Hirnmetastasierung, und auch prognostische Faktoren von Primärtumoren wie Immunzellinfiltrate spielen bei der Hirnmetastasierung keine signifikante Rolle, erklärte der Neuropathologe Prof. Michel Mittelbronn, Frankfurt am Main. Häufig findet man Hirnmetastasen an der Grenze von Rinden- und Mark-Lagern, da dort die Blutflussgeschwindigkeit am geringsten ist. Begünstigend für eine Hirnmetastasierung sind gut wirksame Chemotherapeutika, so Mittelbronn, da sie auch in subtoxischer Dosis die Eigenschaften der Blut-Hirn-Schranke verändern.

Fast alle Patienten mit malignem Melanom entwickeln Hirnmetastasen. Ihr medianes Überleben liegt dann zwischen 3 und 6 Monaten. Für sie stehen mehrere lokale und systemische Therapieoptionen zur Verfügung. Die klassische Methode der Strahlentherapie ist die Ganzhirnbestrahlung. Sie ist allerdings mit einer Reihe von Nebenwirkungen behaftet. Die Patienten leiden an Müdigkeit, Haarausfall, Xerostomie, Charakterveränderungen, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen. Durch eine Hippocampus-Schonung gelingt es offenbar, die neurokognitiven Störungen zu verhindern, berichtete Dr. Esther Troost, Dresden. In einer Phase-II-Studie (RTOG 0933) (1) wurden 113 Erwachsene mit Hirnmetastasen HA-WBRT (10x 3 Gy) bestrahlt und ihre Lebensqualität zum Zeitpunkt 0, 2, 4 und 6 Monate bestimmt. Während historische Kontrollen eine ≥ 30%ige Abnahme der Neurokognition nach 4 Monaten zeigen, hatte die Neurokognition in der RTOG-Studie nach 4 Monaten bei 42 der auswertbaren Patienten nur um 7% abgenommen und die Lebensqualität war stabil geblieben. Troost empfahl einen Sicherheitssaum von 5 mm. In einer Studie mit 100 Patienten mit Hirnmetastasen (n=272) (2) wurde der Hippocampus in T1-MRT konturiert und diese Kontur mit 5, 10 und 15 mm konzentrisch expandiert. 3,35% der Metastasen befanden sich innerhalb des 5-mm-Saums und 86,4% der Metastasen mehr als 15 mm vom Hippocampus entfernt.

Der optimale Behandlungsalgorithmus sollte in interdisziplinären Tumorkonferenzen mit Neuroradiologen, Neurochirurgen, Radioonkologen und Dermatologen diskutiert werden, sagte Prof. Friedegund Meier, Dresden. Bisherige Erfahrungen sprechen dafür, dass unter Therapie mit Ipilimumab oder BRAF-Inhibitoren eine neurochirurgische Therapie erfolgen kann. Kontrovers diskutiert wird die Strahlentherapie in Kombination mit simultaner Systemtherapie.

Melanom-Patienten mit Hirnmetastasen tragen ein besonders hohes Risiko für venöse Thromboembolien (VTE), durch systemische Antikoagulation kann ihre Prognose verbessert und die Mortalität reduziert werden. Denn, wie Frank T. Mayer, Mannheim, erläuterte, die tumorassoziierte Endothelzellaktivierung führt zu Mikrothrombosierungen, und nach ersten Ergebnissen korreliert diese mit Hirnmetastasen. Niedermolekulare Heparine wiederum blockieren diese Endothelzellaktivierung.

(as)
Sitzung V „Therapieoptionen für Melanompatienten mit Hirnmetastasen: Was gibt es Neues?“, 11.09.2015, München
Literatur:

(1) Gondi et al. JCO 2014.
(2) Ghia et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007.

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