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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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23. Mai 2018 Seite 1/3

Medikamentöse Prophylaxe der Graft-versus-Host-Erkrankung

H. Andrlová, R. Zeiser, Klinik für Innere Medizin I, Schwerpunkt Hämatologie, Onkologie und Stammzelltransplantation, Universitätsklinikum Freiburg.

Die allogene Stammzelltransplantation (alloSCT) ist eine potentiell kurative Behandlung von zahlreichen malignen und nicht malignen hämatologischen Erkrankungen sowie seltenen immunologischen und metabolischen Störungen. Graft-versus-Host-Erkrankung (GvHD) gehört zu den schwersten Komplikationen dieser Behandlung, dessen Therapie eine Herausforderung für den klinischen Alltag darstellt. Deswegen spielt die Prophylaxe der GvHD eine wichtige Rolle für den therapeutischen Erfolg der alloSCT und wird in dem folgenden Review diskutiert.
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In den letzten 50 Jahren wurden mehr als 1 Mio. hämatopoetische Stammzelltransplantationen weltweit durchgeführt (1). In Europa liegt die Anzahl der jährlich durchgeführten alloSCT bei ungefähr 15.000 (2). Die wichtigsten Komplikationen dieser Behandlung sind ein Rezidiv der Erkrankung, Infektkomplikationen und GvHD. Die prophylaktische medikamentöse Therapie ist entscheidend für Ausmaß und Prognose der GvHD.


Einteilung der GvHD

Die GvHD wird abhängig vom Auftreten der Symptome, vom Zielorgan und Schweregrad eingeteilt. Die Definition des National Institute of Health unterscheidet
  • klassische akute GvHD bis Tag 100 nach Transplantation
  • „late-onset“ akute GvHD (nach 100 Tagen)
  • persistierende und rekurrierende akute GvHD
  • chronische GvHD als separate Einheit (tritt zwischen 2 und 18 Monaten nach Transplantation auf)

Akute GvHD

Die akute GvHD entsteht, wenn die Spender-T-Lymphozyten im Transplantat (graft) das Gewebe des Empfängers (host) als fremd erkennen und schädigen. Die wichtigste Rolle spielen dabei Inkompatibilitäten von Humanen Leukozyten-Antigenen (HLA). In der HLA-kompatiblen Situation (10/10 Gewebemerkmale passend) werden die Minor-Histokompatibilitätsantigene durch die Spender-T-Zellen erkannt. Die akute GvHD tritt bei 30-60% der Patienten auf, die eine alloSCT erhalten haben und ist verantwortlich für 15-30% der Todesfälle (3). Die am häufigsten von akuter GvHD betroffenen Organe sind Magen-Darm-Trakt, Haut und Leber.


Chronische GvHD

Die chronische GvHD ist eine Immunreaktion des Spender-Immunsystems gegen Gewebe des Empfängers, die als Folge gestörter Toleranzmechanismen erst später nach der alloSCT einsetzt. Sie ähnelt chronischen entzündlichen Erkrankungen und/oder Autoimmunerkrankungen mit Fibrotisierungsprozess. Sie tritt bei ca. 50% der transplantierten Patienten auf (4) und ist verantwortlich für 25% der Todesfälle (5). Die chronische GvHD kann prinzipiell jedes Organ betreffen, am häufigsten Haut, Augen, Mundschleimhaut, Speicheldrüsen, genitale Schleimhäute, Darm, Leber, Faszien oder Lunge.


Risikofaktoren

Die wichtigsten Risikofaktoren, die auch die Entscheidung zur Wahl der medikamentösen Prophylaxe beeinflussen, sind die folgenden:
  • HLA-Mismatch zwischen Spender und Empfänger
  • Geschlechts-Mismatch: weibliche Spenderin für männlichen Empfänger (wegen Erkennung der Genprodukte des Y-Chromosoms durch T-Zellen)
  • Höheres Alter des Spenders und/oder Empfängers
  • Reduzierte immunsuppressive Prophylaxe (< 80% der Zieldosis von Methotrexat (MTX) oder Abfall des Cyclosporin-A (CyA)-Spiegels < 200 ng/ml in den ersten Wochen nach Transplantation)
  • bei weiblicher Spenderin: Zustand nach Schwangerschaft
  • Stammzellquelle: Blutstammzellen -> Knochenmark > Nabelschnurblut
  • Anzahl der T-Lymphozyten im Transplantat bei HLA-Mismatch-Situation
  • Ganzkörperbestrahlung als Konditionierungsregime
  • Infektionen und UV-Exposition
  • Für chronische GvHD gilt als zusätzlicher Risikofaktor eine vorherige akute GvHD
 
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