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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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01. Mai 2004

Management des pulmonalen Rundherdes

Patrik Rogalla1, Eike Hein1, Jens C. Rückert2, Institut für Radiologie 1, Abteilung für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie 2, Charité, Campus Charité Mitte, Universitätsmedizin Berlin

Der solitäre pulmonale Rundherd (engl.: solitary pulmonary nodule - SPN) ist derzeit definiert als eine sphärische Läsion mit einer Größe von maximal 3 cm oder kleiner, die vollständig von Lunge umgeben ist und nicht mit einer Atelektase oder Lymphadenopathie vergesellschaftet ist (1). Aus älteren großen Screening-Untersuchungen mittels Röntgen-Thorax ist bekannt, dass singuläre pulmonale Rundherde in 0,9 bis 2 von 1000 durchgeführten Aufnahmen diagnostiziert werden (2,3). In aktuellen Screening-Untersuchungen mittels Computertomographie hingegen konnten singuläre pulmonale Rundherde bei Rauchern in 23-51% gefunden werden (4, 5). Diese Zahlen lassen deutlich werden, dass allein durch die Verbesserung der Diagnostik der Lunge mittels Computertomographie die Zahl der entdeckten pulmonalen Rundherde drastisch gestiegen ist und in der Literatur zwischen 5 und 69% schwankt, je nach eingesetztem diagnostischen Verfahren.
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Durch die Einführung der Mehrschicht-Spiral-CT mit der Möglichkeit, in einem Atemstillstand den gesamten Thorax mit einer Schichtdicke von 0,5 bis 1 mm zu untersuchen, ist die Detektionsrate von Rundherden noch einmal erhöht worden (6-9), insbesondere auch durch den Einsatz von Computerprogrammen zur automatischen Detektion pulmonaler Rundherde (CAD-Systeme).
Die rasante technische Entwicklung mit Verbesserung der Erkennbarkeit von Rundherden in Millimeter-Größenordnung hat nicht gleichzeitig zu einer Verbesserung der Charakterisierung der entdeckten Rundherde geführt. Damit steht der Diagnostiker vor dem Problem der Relevanz der gefundenen Rundherde, zumal mehr als zwei Drittel der gefundenen Rundherde Granulomen im Rahmen einer Sarkoidose, Tuberkulose, Histoplasmose oder Coccidioidomycose entsprechen (10) und somit als gutartige Befunde keiner weiteren Therapie bedürfen.
Hinzu kommen alle weiteren gutartigen Entitäten wie Hamartome, AV-Malformationen, Lipome und viele mehr, welche ebenfalls häufig sind und welche keine unmittelbare therapeutische Relevanz besitzen. Bekannt ist auch, dass bei 50% der Patienten mit einem bekannten singulären pulmonalen Rundherd unter Einsatz eines besseren diagnostischen Verfahrens multiple pulmonale Rundherde gefunden werden (11).

Radiologische Beurteilung der Dignität
CT
Der hohen Anzahl gutartiger pulmonaler Rundherde steht die Tatsache gegenüber, dass die Entwicklung eines Lungenkarzinoms häufig über die Ausbildung eines pulmonalen Rundherdes erfolgt (12), welchen es rechtzeitig zu entdeckten und chirurgisch zu entfernen gilt, da die Prognose des Lungenkarzinoms entscheidend vom Stadium bei Diagnosestellung abhängt (13). Mehrere Kriterien sind inzwischen definiert worden mit dem Ziel, die Charakterisierung im CT gefundener pulmonaler Rundherde zu verbessern, im Wesentlichen zählen heute dazu der Nachweis von:
- Verkalkungen,
- Verfettungen,
- Dichtanhebung im Kontrastmittel-CT von weniger als 15 Hounsfield-Einheiten,
- Größenstabilität über zwei Jahre, als Zeichen der Gutartigkeit pulmonaler Rundherde.
Auch die Größe eines Rundherds hat Einfluss auf die Malignitäts-Wahrscheinlichkeit: kleine Herde sind häufiger gutartig als große. Nicht-verkalkte Rundherde von 1 cm Durchmesser sind in 64-92% gutartig (4,14,15). Maligne Rundherde finden sich häufiger in den Oberlappen, gutartige Rundherde sind gleichmäßig über die Lappen verteilt (16). Zahlreiche weitere morphologische Kriterien wurden auf ihr Potenzial geprüft, die Unterscheidung zwischen Gut- und Bösartigkeit zu verbessern, jedoch bisher ohne bahnbrechenden Erfolg (17).

PET
Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) unter Einsatz von 2-[F-18]-fluoro-2-desoxy-D-Glukose (FDG) erreicht einen wachsenden Stellenwert zur Unterscheidung zwischen Malignität und Gutartigkeit pulmonaler Rundherde (18). Spezifitäten von 79-100% sind in der Literatur angegeben. Vor allem die Kombination von PET und CT-Diagnostik liefert die Möglichkeit, hochauflösende morphologische Diagnostik mittels CT mit funktioneller Diagnostik des Stoffwechsels mittels PET zu vereinen und somit die Treffsicherheit bei der Dignitätsbeurteilung zu verbessern (19).

Perkutane Punktion, CT-gesteuert
Wird ein pulmonaler Rundherd gefunden und kann anhand der oben genannten Kriterien keine Sicherheit bezüglich der Gutartigkeit des Herdes gegeben werden, besteht die Möglichkeit der perkutanen, CT-gestützen Punktion zur Gewinnung von Material für eine zytologische oder histologische Aufarbeitung. Abbildung 1 zeigt einen pulmonalen Rundherd, welcher nach einer Pneumonie neu aufgetreten war. Trotz fehlender Malignitätskriterien im CT bestand Unsicherheit bezüglich der Dignität, da auf Voraufnahmen der Rundherd nicht erkennbar war. Unter CT-Durchleuchtung konnte seröses Material aus dem Rundherd abgesaugt werden, welches in der pathologischen Aufarbeitung keinen Anhalt für Malignität ergab. 0

Die Sensitivität perkutaner Punktionen hängt von zahlreichen Faktoren ab wie Größe des Rundherdes, Lage und damit Erreichbarkeit sowie Kooperationsfähigkeit des Patienten, nicht zuletzt aber auch von den technischen Voraussetzungen (CT-Durchleuchtung) und der Erfahrung des Radiologen. Die Sensitivität liegt bei 92,2%, die Spezifität bei 99,1% (20). In unserem eigenen Patientenkollektiv konnten wir bei CT-gestützen Punktionen pulmonaler Rundherde mittels Aspirationszytologie eine Sensitivität von 84,4% erreichen. Die Aufarbeitung eines Aspirationskoagels erbrachte eine Sensitivität von 93,7%, die Entnahme einer Stanze eine Sensitivität von 92,3%. Wurden alle drei Entnahmetechniken in einer Punktion kombiniert (Feinnadelpunktion für Zytologie und Koagel, anschließend Punktion des gleichen Rundherdes mittels Stanzbiopsienadel), so konnten wir eine Sensitivität von 99,0% erreichen.

Komplikationen der Punktion
Die häufigste, wenn auch klinisch gut therapierbare Komplikation ist die Entwicklung eines Pneumothorax, welcher sich unmittelbar nach der Punktion als auch in extrem seltenen Fällen bis zu 24 Stunden später ausbilden kann (21). Viele Faktoren beeinflussen die Häufigkeit eines Pneumothorax. Vor allem das Vorhandensein eines Lungenemphysems, die Länge der Punktionszeit, die Lokalisation des Herdes und die Nadelgröße bestimmen das Risiko. Im Durchschnitt wird die Häufigkeit mit 20,5% angegeben, davon sind jedoch nur 3,1% mittels Thoraxdrainage behandlungs-bedürftig (22). Hamoptysen treten in 5,3% auf, die Letalität wird mit 0,15% angegeben.

Stellenwert der Punktion
In der Hand eines erfahrenen Untersuchers ist die perkutane, CT-gestützte Punktion ein sicheres Verfahren mit einer hohen diagnostischen Aussagekraft. Kritisch jedoch ist der Einsatz der Punktion bei einem singulären pulmonalen Rundherd zu sehen: trotz der hohen diagnostischen Aussagekraft verbleibt ein – wenn auch geringes – Restrisiko eines falsch negativen Befundes. Des Weiteren muss im Falle des Nachweises maligner Zellen entschieden werden, ob ein primäres Lungenkarzinom oder eine Metastase eines anderen Primärtumors vorliegt. Eine solche Entscheidung kann an zytologischem Material schwierig zu treffen sein. Handelt es sich um ein primäres Lungenkarzinom, muss ohnehin eine chirurgische Resektion erfolgen. Eine perkutane Punktion eines singulären pulmonalen Rundherdes hat demnach klinisch nur Sinn, wenn in Abhängigkeit vom zyto- oder histologischen Ergebnis eine nicht-chirurgische Therapie als Behandlungskonzept in Frage kommt, der Patient eine Operation ablehnt oder in seltenen Fällen die OP-Fähigkeit nicht gegeben ist.

Videoassistierte thorakoskopische Thoraxchirurgie (VATS)
Vor etwa 15 Jahren begann die Entwicklung der operativen Thorakoskopie. Die technischen Voraussetzungen eines miniaturisierten stabförmigen Instrumentariums und die geeignete stabförmige Optik sowie die Videotechnik waren aus der klinisch schon weiter verbreiteten laparoskopischen Operationstechnik bekannt. In der Thoraxchirurgie war die Einführung der videoassistierten Thorakoskopie durch deren minimal-invasiven Charakter für viele Indikationen von Anfang an sehr aussichtsreich. Heute hat diese Operationstechnik für die meisten diagnostischen Fragestellungen die konventionellen „offenen“ Operationstechniken abgelöst (23). Dazu gehören auch sämtliche klinischen Fragestellungen, die sich aus der bildgebenden Darstellung von solitären pulmonalen Rundherden ergeben. In selektiven Fällen ist die VATS auch zur Behandlung solitärer pulmonaler Rundherde ausreichend (24).

Voraussetzungen
Der Patient muss eine Ein-Lungen-Ventilation während des Eingriffes tolerieren, analog muss die Erfahrung mit der Doppellumenintubation seitens der Anästhesie vorhanden sein. Wie vor jedem thoraxchirurgischen Eingriff ist neben der funktionellen auch die technische und kurative Operabilität zu überprüfen. Daraus ergibt sich dann die Operationsstrategie. Im Falle eines Rundherdes (SPN) kann dies das gesamte Spektrum zwischen rein diagnostischer Thorakoskopie bis zu anatomischen Standardeingriffen der Thoraxchirurgie betreffen. Als unabdingbare Voraussetzung eines thorakoskopischen Eingriffes muss auch die suffiziente Erfahrung in der konventionellen Thoraxchirurgie gelten. Denn bei jedem videoassistierten Eingriff kann sich die Notwendigkeit einer Konversion zur Thorakotomie ergeben.

Indikationen
Bezogen auf den SPN ergeben sich für die VATS diagnostische und auch therapeutische Indikationen, die selbstverständlich auch kombiniert vorhanden sein können. Ein Beispiel dafür ist der auch nach kompletter Basisdiagnostik unklar bleibende solitäre Herd, der sich erst nach einer atypischen thorakoskopischen Resektion völlig zweifelsfrei als gutartig erwiesen hat. Die Möglichkeiten des Einsatzes der VATS sind in der Abbildung 2 veranschaulicht. Es ist erkennbar, dass dieser Technik bei den verschiedenen Szenarien des SPN eine differente diagnostische oder auch therapeutische Bedeutung zugemessen wird. 1

Durchführung
In der Regel wird die thorakoskopische Exploration in Seitenlagerung des Patienten vorgenommen. Über einen 3-Trokarzugang werden die Kamera und zwei Instrumente plaziert. Nach Identifikation des Rundherdes wird mittels endoskopischer Klammernahtgeräte eine atypische Lungenparenchymresektion durchgeführt. Dabei soll ein ausreichender Saum gesunden Lungengewebes zwischen der Klammernaht und dem Rundherd verbleiben. So kann zunächst die lokale Radikalität des thorakoskopischen Eingriffs gesichert werden. Das therapeutische Potenzial der alleinigen thorakoskopischen Technik ist unzweifelhaft am größten, wenn es sich um sehr kleine Rundherde handelt. Dabei ist jedoch auch die Wiederfindbarkeit im chirurgischen Situs am meisten eingeschränkt, denn trotz aller Hilfsmittel ist der fehlende manuelle Tastsinn schwer zu ersetzen. Dieses Dilemma kann erfolgreich gelöst werden. Die Einführung eines speziell konfigurierten Markierungsdrahtes (Eigenentwicklung der Autoren) hat sich als sehr hilfreich erwiesen, um auch kleine SPN sicher mit einer geringen umgebenden Parenchymmenge resezieren zu können. Dazu wird unmittelbar präoperativ in Lokalanästhesie eine CT-gestützte Drahtmarkierung in der Nähe des SPN ohne Verletzung desselben vorgenommen. Danach wird der Patient in den Operationssaal übernommen und zur VATS vorbereitet. Der Zeitaufwand ist bei vernachlässigbarer Rate eines Mantelpneumothorax sehr gering. Die Erfahrung von mehr als 200 derartigen Markierungen zeigt deren hohe Effektivität zur Vermeidung von Konversionen (Abbildung 3). 2 3 4

Komplikationen
Die Mortalität der VATS ist für die Resektion pulmonaler Rundherde quantitativ zu vernachlässigen, die meisten Untersuchungen fanden sogar für Lobektomien eine Mortalität gleich Null. Das Spektrum der Morbidität gleicht qualitativ der konventionellen Thoraxchirurgie, jedoch ist die Morbidität nach VATS vergleichsweise geringer (25).

Stellenwert der VATS
Die videoassistierte thorakoskopische Operationstechnik ist 10 bis 15 Jahre nach ihrer weltweiten klinischen Einführung von großer Bedeutung. Bei ausschließlich diagnostischer Indikation hat sie die Thorakotomie fast völlig abgelöst (23). Sie ist das entscheidende Bindeglied der interdisziplinären Diagnostik pulmonaler Rundherde geworden, denn die sichere Diagnose und gleichzeitig komplette Entfernung des Rundherdes ist von einer geringen Beeinträchtigung des Patienten begleitet. Alle weiteren Optionen bleiben danach offen. Bei Ausschluss von Malignität kann jede zusätzliche Intervention definitiv vermieden werden. Andererseits kann nach intraoperativem Schnellschnitt-Ergebnis der histologischen Aufarbeitung des atypischen Resektates die Operation einzeitig mit oder ohne Konversion zu einer klassischen Lobektomie mit standardgemäßer Lymphadenektomie weitergeführt werden. Dies bleibt jedoch zur Zeit ausschließlich klinischen Studien bei ausgewählten Patienten vorbehalten, da die onkologischen Prinzipien der Thoraxchirurgie strikt berücksichtigt werden müssen (26). Zahlreiche weitere therapeutische Indikationen der VATS wurden durch die zunehmende Erfahrung mit dieser Technik in den vergangenen Jahren erschlossen (27, 28).

Zusammenfassung
Pulmonale Rundherde von 1-2 mm Durchmesser können heute mit einer Sensitivität von 95% durch moderne Computertomographen erkannt, jedoch unzureichend charakterisiert werden. Die PET leistet einen wertvollen Beitrag zur Beurteilung der Dignität eines pulmonalen Rundherdes. CT-gesteuerte Punktionen haben bei geringen Komplikationen eine diagnostische Treffsicherheit von mindestens 95%; eine Punktion sollte jedoch nur durchgeführt werden, wenn außer einer chirurgischen Resektion alternative Therapieverfahren in Betracht kommen. Die video-assistierte thorakoskopische Resektion stellt heute in der Hand des thoraxchirurgisch erfahrenen Operateurs ein sicheres Werkzeug mit diagnostischer und therapeutischer Indikation dar, dessen technischer Erfolg durch eine präoperative Lokalisation mittels Drahtmarkierung verbessert wird. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ist die Voraussetzung für eine optimierte Diagnostik und Therapie solitärer pulmonaler Rundherde und damit auch für ein erfolgreiches klinisches Management dieser häufigen Entität. 5
Literatur

1. Tang A, Moss H, Robertson R. The solitary pulmonary nodule. Eur J Radiol 2003;45(1):69-77.
2. Comstock G, Vaughan R, Montgomery G. Outcome of solitarypulmonary nodules discovered in an x-ray screening program. N Engl J Med 1956;254:1018-22.
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4. Henschke C, McCauley D, Yankelevitz D, et al. Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening. Lancet 1999;354:99-105.
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