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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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04. Juli 2014

Maligne Tumoren der Schilddrüse

A. Trupka, C. Wicke. Chirurgische Klinik, Zertifiziertes Referenzzentrum für Schild- und Nebenschilddrüsenchirurgie, Klinikum Starnberg.

Maligne Tumoren der Schilddrüse repräsentieren mit ca. 5.000 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland weniger als 2% aller Krebsneuerkrankungen (1). Ihre Inzidenz ist jedoch weltweit steigend. Die diagnostische Herausforderung zur Vermeidung unnötiger Operationen besteht darin unter den millionenfachen Trägern von Schilddrüsenknoten die tatsächlich malignomsuspekten Befunde herauszufiltern. Bei risikoadaptierter, individueller Therapieplanung und -durchführung ist die Prognose für Patienten mit differenzierten Schilddrüsenkarzinomen sehr günstig mit 10-Jahres-Überlebensraten von 85-95%.

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Die meisten Karzinome gehen von den Schilddrüsenhormon-produzierenden Thyreozyten aus. Hierbei wird unterschieden zwischen dem papillären Schilddrüsenkarzinom (PTC) (mit ca 60-80% der häufigste Tumortyp), dem follikulären Schilddrüsenkarzinom (FTC) (10-15%), dem gering differenzierten Schilddrüsenkarzinom (PDTC) (5%) und dem undifferenzierten (anaplastischen) Karzinom (UTC)) (2-5%). Eine weitere Entität stellen die von den diffus verteilten C-Zellen ausgehenden medullären Schilddrüsenkarzinome (MTC) (5-10%) dar. Pathogenetisch unterscheidet man beim MTC das sporadische MTC (75%) vom hereditären MTC (25%) mit neoplastischer C-Zell-Hyperplasie als obligater Präkanzerose im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2 (MEN 2a und MEN 2b) sowie dem familiären MTC (FMTC). Zu Grunde liegen dem hereditären MTC Mutationen im RET-Protoonkogen (2, 3).

Maligne Lymphome (ML) und Sarkome der Schilddrüse, sowie Metastasen (z.B. beim Nierenzellkarzinom) sind selten, Plattenepithelkarzinome, muzinöse Karzinome sowie Mukoepidermoid-Karzinome der Schilddrüse stellen Raritäten dar (2, 3).

Die Inzidenz der Schilddrüsenkarzinome hat in Deutschland wie auch in anderen westlichen Ländern in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Die Ursache liegt im Wesentlichen in der Zunahme der prognostisch günstigen ("low risk") papillären Mikrokarzinome, bei denen meist eingeschränkt radikale Therapieverfahren mit sehr hohen Heilungsraten möglich sind (1, 2, 4).

Auf Grund der Seltenheit maligner Tumoren der Schilddrüse sollte vor allem die Chirurgische Primärtherapie in einem erfahrenen Zentrum mit dokumentierter Expertise durchgeführt werden (4). So sind die adäquate Interpretation der prä- und intraoperativen Befunde, die Durchführung einer radikalen, onkologisch korrekten und komplikationsarmen (niedrige Rate an Rekurrensparesen, Hypoparathyreoidismus) Primäroperation sowie das Management postoperativer Komplikationen an die spezielle Expertise in der onkologischen endokrinen Chirurgie gebunden. Ebenso sollten die weitere Nachsorge und Therapie (z.B. Radiojodtherapie) von einem interdisziplinären Expertenteam geleitet werden (Endokrinologe, Nuklearmediziner, Radiologe, Pathologe/Zytologe, Strahlentherapeut, eventuell Onkologe).

Diagnostik

In Deutschland lassen sich bei 30-40% der Frauen, sowie 20-30% aller Männer Knoten in der Schilddrüse sonografisch detektieren. Hiervon sind ca. 80-85% szintigrafisch hypofunktionell bzw. kalt. Da aber nur maximal 3-5% der kalten Knoten tatsächlich maligne sind, erfordert dies eine differenzierte Abklärung um unnötige Operationen zu vermeiden (Tab. 1, Tab. 2, Tab. 3).

 

Tab. 1: Anamnestische und klinische Hinweise
für ein erhöhtes Malignitätsrisiko kalter
Schilddrüsenknoten.

 

Tab. 3: Fakultative präoperative
Untersuchungen beim suspekten

kalten Schilddrüsenknoten.




 

Grundsätzlich sollte jeder szintigrafisch kalte Knoten > 1 cm, bzw. sonografisch suspekte Knoten auch unter 1 cm, durch die Feinnadelpunktion (FNP) weiter abgeklärt werden. Die Sensitivität der Untersuchung liegt in erfahrenen Händen (Biopsie, Zytologe) bei 65-98%, bei einer Spezifität von 72-100%. Ein negativer Befund schließt daher ein Karzinom nicht aus. Ergänzende molekulargenetische Untersuchungen, z.B. BRAF, können die Aussagekraft der FNP erhöhen und bei positivem Nachweis prädiktiv prognostische Bedeutung haben (4, 5).

Bei unklaren Befunden sollte ein Re-FNP bzw. histologische Abklärung erfolgen. Die zytologische Diagnose der "follikulären Neoplasie" erfordert immer eine histologische Abklärung (Op) zur Differenzierung zwischen follikulärem Adenom und follikulärem Karzinom.

 

Tab. 2: Obligate präoperative Untersuchungen beim suspekten kalten Schilddrüsenknoten.
 

Klassifikation der lokoregionären Lymphknoten

Im deutschsprachigen Raum hat sich die Kompartment-Klassifikation nach Dralle durchgesetzt (4). Vier zervikale Kompartments werden unterschieden (siehe Abb. 1 rechts).
 

Abb. 1: Einteilung der lokoregionären Lymphknoten beim Schilddrüsenkarzinom: Links: erweiterte Robbins-Klassifikation (UICC 1993) und Rechts: Kompartment-Klassifikation nach Dralle 1992. 1) Zentrales zervikales Kompartment (K1a rechts, K1b links); 2) Laterales zervikales Kompartment rechts (K2); 3) Laterales zervikales Kompartment links (K3); 4) Mediastinales infrabrachiocephales Kompartment (K4a rechts, 4b links) (aus 4 und 6).
 

Primärtherapie

Papilläres Schilddrüsenkarzinom (PTC)

Papilläre Karzinome stellen mit 60-80% den häufigsten und meist zugleich prognostisch günstigsten Tumortyp der Schilddrüsenkarzinome mit einer Gesamtüberlebenswahrscheinlichkeit von ca. 90% dar. Im Kindes- und Jugendalter kommen fast ausschließlich papilläre Karzinome vor. Das PTC tritt häufig multifokal (30-60%) auf und metastasiert frühzeitig lymphogen (50-80%), während eine hämatogene Metastasierung selten ist. Aus diesem Grunde wird beim PTC > 1 cm bei prä- oder intra-operativer Diagnosesicherung die totale Thyreoidektomie als Therapie der Wahl empfohlen (4). Zum einen wird dadurch der oft multifokalen intrathyreoidalen Ausbreitung Rechnung getragen, zum anderen kann nur dadurch eine effektive postoperative Radioioddiagnostik und -therapie ermöglicht werden. Nur nach totaler Schilddrüsenentfernung kann zudem das Thyreoglobulin als sensitiver und spezifischer Tumormarker eingesetzt werden. Bei organkapselüberschreitenden Tumoren sollte immer auch die kurze gerade Halsmuskulatur en bloc mitreseziert werden. Dies bedeutet für den Patienten keine funktionelle Einschränkung (4, 6).

Ausmaß der Lymphknotendissektion (LKD)

Die Indikation zur therapeutischen zentralen LKD besteht bei klinischem, bildgebendem (Sono, CT, MRT, PET) oder intraoperativ bioptischem Metastasenverdacht/-nachweis. Beim cN0-PTC > 10 mm ist trotz der Häufigkeit eines mikroskopischen Lymphknotenbefalls der Vorteil einer prophylaktischen Kompartmentresektion hinsichtlich Rezidiv- und Überlebenswahrscheinlichkeit nicht sicher belegt. Zur Vermeidung eines dem geringen onkologischen Risiko gegebenenfalls nicht angemessenen operativen Risikos wird eine prophylaktische Kompartmentresektion daher nur bei entsprechender operativer Expertise empfohlen (4).

Papilläre Mikrokarzinome (≤ 10 mm, PTMC) ohne Metastasen

Eine Ausnahme stellt das unifokale, nicht-organüberschreitende papilläre Mikrokarzinom (≤ 10 mm) ohne Metastasennachweis dar. In zahlreichen Studien der vergangenen Jahre konnte klar gezeigt werden, dass diese Tumoren eine ausgezeichnete Prognose aufweisen. Bei Fehlen spezieller Risikofaktoren (LK-Metastasen, Fernmetastasen, Multifokalität, Organkapselinvasion, frühere Halsbestrahlung, Kindes-/Jugendalter) ist ein geringeres Resektionsausmaß (Hemithyreoidektomie, subtotale Resektion) ohne postoperative Radioiodtherapie gerechtfertigt. Wird nach subtotaler Resektion einer Knotenstruma im Paraffinschnitt zufällig ein papilläres Mikrokarzinom (≤ 10 mm) gefunden, ist eine Nachoperation nicht erforderlich, sofern der Tumor vollständig im Gesunden entfernt ist und keine Hinweise für Lymphknotenmetastasen (Klinik, Sonografie) vorliegen (4).

Bei Vorliegen einer oder mehrerer der oben genannten Risikofaktoren wird dagegen eine radikale chirurgische Primärtherapie mit postoperativer Radio-iodablation empfohlen. Dies gilt auch für den Fall der erst postoperativ gestellten Diagnose (4).

Eine prophylaktische, zentrale oder laterale Lymphknotendissektion kann aufgrund der derzeitigen Evidenzbasis beim papillären Mikrokarzinom bei fehlenden Risikofaktoren nicht empfohlen werden. Eine therapeutische Lymphknotendissektion muss nur dann vorgenommen werden, wenn klinische Hinweise auf Metastasierung bestehen (4).

Follikuläres Schilddrüsenkarzinom (FTC)

Das follikuläre Schilddrüsenkarzinom (FTC) ist mit einem Anteil von 10-15% unter den differenzierten Karzinomen deutlich seltener als das papilläre Karzinom (PTC). In Jodmangelgebieten ist die Inzidenz höher. Der Altersgipfel liegt mit ca. 50 Jahren deutlich später als beim PTC. Frauen sind 5 mal häufiger betroffen. Das FTC ist nur selten multifokal und metastasiert selten lymphogen (5-15%). Hingegen wird im Vergleich zum PTC eine hämatogene Metastasierung bereits initial in 10-15% der Fälle beobachtet.

Neuere Daten zeigen, dass zwei morphologische Subtypen des FTC mit deutlich unterschiedlichem biologischen Verhalten (Lokalrezidive, Lymphknotenmetastasen, Fernmetastasen) und Prognose differenziert werden müssen. Hierdurch wird eine individuellere Therapieplanung ermöglicht. Entsprechend der WHO-Klassifikation von 2009 werden das minimal invasive follikuläre Karzinom (MIFTC) (ca 2/3 der FTC) und das breit (bzw ausgedehnt-, grob-, weit-) invasive Karzinom (WIFTC) unterschieden.

Die exakte histologische Subtypisierung setzt eine standardisierte patho-histologische Aufarbeitung mit mindestens 10 Kapselschnitten bei kompletter Aufarbeitung des Knotens voraus. Das MIFTC wird anhand der Zellkernmorphologie und durch den Nachweis einer minimalen Kapsel- und oder Gefäßinvasion diagnostiziert, in Zweifelsfällen sollte eine referenzpathologische Zweitmeinung eingeholt werden. Dies insbesondere dann, wenn ein eingeschränkt radikales chirurgisches Vorgehen geplant ist (z.B. Verzicht auf Komplettierungs-Thyreoidektomie). Dies bedeutet, dass die Diagnose eines MIFTC im Schnellschnitt in der Regel nicht möglich ist (4, 6).

Operatives Vorgehen bei zytologischer Diagnose "follikuläre Neoplasie"

Bei Vorliegen der zytologischen Diagnose einer "follikulären Neoplasie" nach Feinnadelpunktion eines solitären kalten Knotens besteht die Indikation zur Hemithyreoidektomie des knotentragenden Schilddrüsenlappens mit intraoperativer Schnellschnittuntersuchung. Auch wenn die Differenzierung zwischen follikulärem Adenom, FTC und MIFTC in der Regel am Schnellschnittpräparat nicht möglich ist, können im Schnellschnitt in diesem Setting in 5-30% follikuläre Varianten eines papillären Karzinoms oder andere Tumorentitäten identifiziert werden und in gleicher Sitzung der onkologisch adäquate Eingriff durchgeführt werden.

Minimal-invasives follikuläres Karzinom (MIFTC)

Ergibt die endgültige standardisierte histologische Aufarbeitung nach z.B. Hemithyreoidektomie ein minimal-invasives follikuläres Karzinom ohne Gefäßinvasion kann auf Grund der ausgezeichneten Prognose (minimales Metastasierungsrisiko) auf eine Komplettierungs-Thyreoidektomie und Radiojodtherapie verzichtet werden. Vorliegende Gefäßeinbrüche sind mit einem hämatogenen Metastasierungsrisiko assoziiert, so dass die Komplettierungs-Thyreoidektomie mit anschließender Radiojodtherapie empfohlen wird (4, 6). Wegen des fehlenden lymphogenen Metastasierungsrisikos besteht beim MIFTC keine Indikation zur prophylaktischen Lymphknotendissektion (4).

Breit (weit-, grob-) invasives follikuläres Karzinom (WIFTC)

Im Gegensatz zum MIFCT kann das WIFTC auf Grund seiner unregelmäßigen Begrenzung und seines infiltrativen Wachstums meist im Schnellschnitt diagnostiziert werden. Beim WIFTC, das fast immer Angioinvasionen aufweist, werden in etwa einem Drittel Fernmetastasen, nicht selten synchron, beobachtet. Den Regeleingriff sollte daher die Thyreoidektomie mit anschließender Radiojodtherapie darstellen. Dies erfordert bei erst postoperativer Diagnose nach primär nicht-totaler Thyreoidektomie die Durchführung einer Komplettierungs-Thyreoidektomie. Die Indikation zur systematischen Lymphknotendissektion besteht auf Grund der Seltenheit von Lymphknotenmetastasen nur beim Nachweis suspekter oder vergrößerter Lymphknoten, für eine prophylaktische Dissektion fehlt die Evidenz (4).

Onkozytäre Variante des FTC ("Hürthle-Zell Karzinom")

Das onkozytäre Schilddrüsenkarzinom (Synonym: oxyphiles Karzinom, Hürthle-Zell-Karzinom) stellt eine seltene (< 5%) zytologische Variante differenzierter, meist follikulärer, seltener papillärer (Warthinkarzinom) Karzinome dar. Auf Grund der höheren Agressivität und häufiger beobachteter Lymphknotenmetastasen wird die primäre bzw. sekundäre Thyreoidektomie mit prophylaktischer zentraler Lymphadenektomie (K1a und K1b) empfohlen (4).

Gering differenziertes Schilddrüsenkarzinom (PDTC)

Das gering differenzierte Karzinom der Schilddrüse (poorly differentiated thyroid carcinoma, PDTC) unterscheidet sich auf Grund der höheren Aggressivität, häufiger auftretender Lymphknotenmetastasen (50-70%) und einer daraus resultierend deutlich schlechteren Prognose von den differenzierten Karzinomen (PTC, FTC) und wird hinsichtlich der Morphologie und des biologischen Verhaltens zwischen den gut differenzierten und den undifferenzierten Karzinomen eingeordnet. Die histologischen Kriterien zur eindeutigen Abgrenzung des PDTC sind in den „Turiner Kriterien“ klar definiert (7). Etwa 5% der Schilddrüsenkarzinome fallen in die Gruppe der PDTC.

Auf Grund der häufig verminderten Fähigkeit zur Jodspeicherung kommt dem onkologisch adäquaten, radikalen chirurgischen Primäreingriff eine besondere Bedeutung zu. Unabhängig von der Primärtumorgröße wird daher beim PDTC die Thyreoidektomie mit prophylaktischer zervikozentraler Lymphadenektomie (K1a und K1b) empfohlen (4). Ergeben sich in der Bildgebung Hinweise für Lymphknotenmetastasen in einem lateralen Kompartment, sollte dies therapeutisch systematisch ausgeräumt werden (K2 bzw. K3).

Bei organüberschreitenden Tumoren sollte eine radikale Tumorentfernung (R0) nach den Prinzipien der differenzierten Karzinome angestrebt werden.

Trotz der in 20% fehlenden Jodspeicherung sollte nach adäquater Primäroperation die Option der Radiojodtherapie ausgeschöpft werden. Für eine routinemäßige adjuvante Radiotherapie konnte kein Überlebensvorteil nachgewiesen werden.

Undifferenziertes (anaplastisches) Schilddrüsenkarzinom (UTC)

Das undifferenzierte (anaplastische) Karzinom stellt einen der bösartigsten malignen Tumore dar und ist für etwa 90% der Todesfälle beim Schilddrüsenkarzinom verantwortlich, obwohl nur 2-5% der malignen Schilddrüsentumore UTC sind. Bei klinischem Verdacht (schnell wachsender, derber Tumor) muss zur weiteren Therapieplanung die Diagnose zunächst durch Punktionszytologie oder Biopsie (Histologie) gesichert und eine Ausbreitungsdiagnostik (MRT, FDG-PET, ggf. Bronchoskopie, Ösophagoskopie etc.) durchgeführt werden. Meist liegt bei Diagnosestellung bereits ein fortgeschrittenes Tumorleiden vor (lokal fortgeschrittener Tumor mit Infiltration von Nachbarorganen, Lymphknoten-, bzw. Fernmetastasen). Die möglichen multimodalen Therapieoptionen (Chirurgie, Radiochemotherapie, palliative Maßnahmen) sollten immer im interdisziplinären Expertenteam (Tumorboard) beraten werden.

Im seltenen Fall eines auf die Schilddrüse begrenzen UTC wird die Hemithyreoidektomie/Thyreoidektomie mit Resektion der befallenen Lymphknoten, gefolgt von einer postoperativen Radiatio empfohlen (4). Sofern keine Infiltration des Aerodigestivtraktes oder der A. Carotis vorliegt, kann bei lokal infiltrierenden Tumoren ebenfalls eine lokal radikale Resektion mit frühpostoperativer Radiochemotherapie versucht werden. Alternativ wird eine neoadjuvante Radiochemotherapie mit sekundärer Chirurgie diskutiert. Palliative Eingriffe („Debulking“) sollten auf Grund der hohen Morbidität vermieden werden (4).

Medulläres Schilddrüsenkarzinom (MTC)

Durch den zunehmenden Einsatz des Kalzitonin-Screenings bei Knotenstrumen konnte in den letzten Jahren die Primärtumorgröße des MTC gesenkt und dadurch die Prognose deutlich verbessert werden. Die Serum-Kalzitonin- und CEA-Spiegel korrelieren direkt mit der Tumorzellmasse und stellen daher wichtige Biomarker sowohl zur Frühdiagnose, als auch zur Verlaufskontrolle dar. Bei Knotenstrumen wird daher zur Frühdiagnose des sporadischen MTC eine Bestimmung des basalen Kalzitonins empfohlen. Bei erhöhtem basalen Kalzitonin sollte immer eine Stimulation mit Pentagastrin oder Kalzium erfolgen. Besteht anhand von Anamnese, klinischer Untersuchung oder Laborergebnissen der Verdacht auf das Vorliegen eines familiären MTC / MEN 2-Syndroms mit Phäochromozytom und/ oder primären Hyperparathyreoidismus sollten präoperativ zur Operationsplanung eine RET-Protoonkogenbestimmung sowie eine Nebennierenmarks- und Nebenschilddrüsendiagnostik durchgeführt werden (4).

Nach den deutschen Konsensusempfehlungen zum Kalzitonin-Screening aus dem Jahre 2004 wird auf Grund des signifikant ansteigenden Risikos für das Vorliegen eines MTC bei einem Pentagastrin stimulierten Kalzitonin von > 100 pg/ml die Thyreoidektomie empfohlen (8). Kann im Rahmen der Thyreoidektomie das MTC im Schnellschnitt gesichert werden, richtet sich das Ausmaß der Lymphknotendissektion nach den unten dargestellten Empfehlungen. Bei fehlendem Nachweis im Schnellschnitt sollte bei stimulierten Kalzitoninwerten > 200 pg/mleine prophylaktische Ausräumung des zentralen Lymphknotenkompartments erfolgen.

Bei klinisch bzw. biochemisch oder zytologisch nachgewiesenem MTC ist die Indikation zur totalen Thyreoidektomie gegeben, da das MTC in mindestens 10% multifokal auftritt. Da das MTC auch schon im Frühstadium sehr häufig klinisch okkulte Mikrometastasen aufweist erfolgt die Thyreoidektomie bei nachgewiesenem sporadischen MTC in Kombination mit einer bilateral zentralen und ipslateral lateralen systematischen Lymphadenektomie (Abb. 2).

 

Abb. 2: Situs nach Thyreoidektomie mit
beidseits zentraler sowie rechts-lateraler
Lymphadenektomie (Kompartment 1a, 1b
und 2) beim MTC rechts.


 

Beim familiären MTC sollte eine bilateral laterale Lymphknotendissektion erfolgen. Da die C-Zellen kein Jod speichern und somit keine Möglichkeit einer Radiojodtherapie besteht, kommt dem onkologisch adäquaten Primäreingriff mit Beseitigung aller Kalzitonin produzierenden Zellen die entscheidende Bedeutung zu. Neure Daten zeigen, dass bei basalen Kalzitoninwerten < 20 pg/ml keine Lymphknotenmetastasen beobachtet wurden, sodass in dieser Konstellation auf die prophylaktische Kompartmentausräumung verzichtet werden kann (4).

Bei jedem neu entdeckten MTC sollte eine ausführliche Beratung des betroffenen Patienten erfolgen und eine Mutation im RET-Protoonkogen, sowie mögliche Manifestationen eines MEN2-Syndroms ausgeschlossen werden.

Hereditäres MTC

Hereditäre MTC werden durch Keimbahnmutationen des RET-Protoonkogens ausgelöst, die Vererbung der Mutation erfolgt autosomal-dominant. Es besteht eine Genotyp-Phänotyp-Korrelation hinsichtlich des Zeitpunktes der MTC-Entwicklung sowie der Assoziation mit anderen Endokrinopathien des MEN2-Syndroms. Die American Thyroid Association hat anhand der Genotyp-Phänotyp Korrelation vier Risikogruppen (A, B, C, D) definiert, wobei die Gruppe A das geringste Risiko aufweist. Da jeder Genträger im Laufe seines Lebens ein MTC entwickelt, besteht die Indikation zur prohylaktischen Thyreoidektomie, im Idealfall vor Manifestation des Karzinoms.

Nach der derzeitigen Datenlage kann durch die Kombination der zu Grunde liegenden Mutation (Risikogruppe) und der basalen/stimulierten Kalzitoninwerte für jede Mutation der optimale Operationszeitpunkt identifiziert werden. Liegt der basale Kalzitoninwert noch im Normbereich ist die Erkrankung mit sehr hoher Sicherheit noch auf die Schilddrüse begrenzt (C-Zell-Hyperplasie oder Mikro-MTC) und somit eine Thyreoidektomie ausreichend.


Bei bekannter familiärer Mutation der Risikogruppe ATA A bis C sollte die prophylaktische Thyreoidektomie spätestens dann vorgenommen werden, wenn der stimulierte Kalzitoninwert in den pathologischen Bereich ansteigt. Beim MEN 2B-Syndrom (ATA D) wird die Thyreoidektomie dagegen zum frühest möglichen Zeitpunkt empfohlen (4).

Bei Indexpatienten und Genträgern sollte bei bereits basal erhöhtem Kalzitoninspiegel eine Thyreoidektomie mit bilateral zentraler und lateraler Kompartmentresektion durchgeführt werden.

Postoperative Primärtherapie differenzierter Schilddrüsenkarzinome

Die adjuvante Radioiodtherapie (RIT) wird standardmäßig bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen (PTC, FTC) sowie beim schlecht differenzierten Karzinom (PDTC) zur vollständigen Elimination von postoperativ verbliebenen, mikroskopischen Schilddrüsenresten durchgeführt. Das Risiko für Rezidive in der Halsregion und die Krankheits-assoziierte, generalisierte Mortalität können dadurch signifikant gesenkt werden (9). Eine erfolgreiche ablative RIT schafft gleichzeitig eine wichtige Voraussetzung für eine optimale Nachsorge der Patienten. Die Post-Therapie-Ganzkörperszintigraphie ermöglicht den Nachweis bzw. Ausschluss von Radioiod-speicherndem Gewebe, und humanes Thyreoglobulin (hTG) kann in der Folge als Tumormarker mit hoher Sensitivität und Spezifität eingesetzt werden. Voraussetzung für die RIT ist die Thyreoidektomie. Die RIT wird unter maximaler TSH-Stimulation (TSH > 30 mU/l) nach postoperativer Hormonkarenz oder alternativ durch direkte, exogene Gabe von rekombinantem, humanen TSH durchgeführt.

Der Nutzen der RIT bei papillären Mikrokarzinomen ist bislang nicht eindeutig belegt. Beim Nachweis von Multifokalität, Lymphknoten- oder Fernmetastasen, positiver molekulargenetischer Marker oder anamnestisch bekannter Familiarität ist eine RIT zu diskutieren. Eine RIT ist bei Lokalrezidiven, Lymphknoten- und Fernmetastasen und bei inoperablen bzw. nicht vollständig chirurgisch entfernbaren Tumoren unter kurativem und palliativem Therapieansatz indiziert.

Postoperative Schilddrüsenhormonsubstitution, Diagnostik und Nachsorge differenzierter Schilddrüsenkarzinome

Patienten mit Schilddrüsenkrebs benötigen nach Abschluss der initialen Therapie eine lebenslange Nachsorge (10). Die Nachsorge umfasst die klinische Untersuchung, bildgebende Verfahren (Sonografie des Halses/Ganzkörperszintigraphie), die basale und stimulierte Thyreoglobulin-Bestimmung und die Überprüfung einer adäquaten Hormonsubstitution. Nach erfolgreicher RIT sollte das Thyreoglobulin unterhalb der Nachweisgrenze liegen. Die TSH-Einstellung erfolgt risikoadaptiert und individualisiert in Abhängigkeit des Tumorstadiums und des Lebensalters. Bei der TSH-suppressiven Schilddrüsenhormontherapie liegt der Ziel-TSH-Wert unter 0,1 mU/l, ansonsten zwischen 0,5-1,0 mU/l (11).

Therapie fortgeschrittener radiojodrefraktärer differenzierter Schilddrüsenkarzinome

Schilddrüsenkarzinommetastasen können im Erkrankungsverlauf ihre Fähigkeit zur Radioiodspeicherung verlieren. Diese Krankheitsentität geht mit einer deutlich verminderten Überlebensrate einher. Bei steigenden Thyreoglobulinspiegeln und fehlender Speicherung in der Ganzkörperszintigraphie können Rezidive und Metastasen in der 18F-FDG-Positronenemmissions-Computertomographie diagnostiziert werden (12). Bei positivem bildmorphologischen Nachweis kommen chirurgische Nachresektionen und eine externe Strahlentherapie als lokale Therapiemaßnahmen zum Einsatz. Bei progredienter Erkrankung und steigender Tumorlast stehen im Rahmen von klinischen Studien systemische Chemotherapien und molekular gezielte Therapien zur Verfügung (13, 14). Ein oraler Multityrosinkinase-Inhibitor wurde nach Abschluss einer internationalen, placebokontrollierten Multicenter-Studie in den USA und inzwischen auch in der EU für diese Entität zugelassen.


 




 

Prof. Dr. med. A. Trupka

Chefarzt der Chirurgischen Klinik
Klinikum Starnberg
Oßwaldstraße 1
82319 Starnberg

Tel.: 08151/182 270
Fax: 08151/182 208

E-Mail: arnold.trupka@klinikum-starnberg.de
Web: www.endokrine-chirurgie.de



Abstract

A. Trupka, C. Wicke Prof. Dr. med. A. Trupka, Chirurgische Klinik, Zertifiziertes Referenzzentrum für Schild- und Nebenschilddrüsenchirurgie, Klinikum Starnberg

In Germany, more than 5.000 new cases of thyroid cancer are diagnosed each year, and the yearly incidence is increasing. Differentiated thyroid cancer, which includes papillary and follicular cancer, comprises the vast of all thyroid cancers. Over the last decade, there have been many advances in the diagnosis and therapy of thyroid cancer. The article summarizes the most effective approach in the diagnostic evaluation, the extent and the timing of surgery, the use of radioactive iodine to ablate remnant tissue, and alternative treatment options. The impact of surgical expertise and the benefits of an interdisciplinary team approach are highlighted.

Keywords: Thyroid nodule evaluation, Differentiated thyroid cancer, Serum calcitonin measurement, Fine needle aspiration biopsy



Literaturhinweise:
(1) Robert Koch Institut. Krebs in Deutschland 2003-2004. Häufigkeiten und Trends. In: Robert Koch Institut Berlin und Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. Lübeck (Hrsg), 2008, 6. überarbeitete Auflage, Berlin, 86-89.
(2) Assmann G, Natrath W: Pathomorphologie und Tumorausbreitung. In Tumormanual Endokrine Tumore, Tumorzentrum München, 3. Auflage 2013: S 7-13; W. Zuckschwerdt Verlag München.
(3) DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PhU, Eng Ch (ed.). WHO Classifikation of tumors. Pathology and Genetics of Tumors of Endocrine Organs. IARC Press, Lyon, 2004; 49-133.
(4) Dralle H, Musholt TJ, Schabram J et al. German Association of Endocrine Surgeons practice guideline for the surgical management of malignant thyroid tumors. Langenbecks Arch Surg. 2013; 398(3):347-75.
(5) Gärtner R, Scheidhauer K, Negele T, Spitzweg C. Präoperative Diagnostik bei Struma nodosa. In Tumormanual Endokrine Tumore, Tumorzentrum München, 3. Auflage 2013: S 13-18; W. Zuckschwerdt Verlag München.
(6) Trupka A, Wicke C: Operative Primärtherapie differenzierter Schilddrüsenkarzinome. Tumormanual Endokrine Tumore, Tumorzentrum München, 3. Auflage 2013: S 13-18; W. Zuckschwerdt Verlag München.
(7) Volante M, Collini P, Nikiforov YE et al. Poorly differentiated thyroid carcinoma: the Turin proposal for the use of uniform diagnostic criteria and an algorithmic diagnostic approach. Am J Surg Pathol. 2007; 31:1256-64.
(8) Karges W, Dralle H, Raue F et al. Calcitonin measureent to detect medullary thyroid carcinoma in nodular goiter : German evidencee based consenus recommendation. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004; 112:52-58.
(9) Molinaro E, Pieruzzi L, Viola D. Radioiodine post-surgical remnant ablation in patients with differentiated thyroid cancer: news from the last 10 years. Journal of endocrinological investigation 2012; 35:16-20.
(10) Grogan RH, Kaplan SP, Cao H et al. A study of recurrence and death from papillary thyroid cancer with 27 years of median follow-up. Surgery 2013; 154:1436-46; discussion 46-7.
(11) Pacini F, Castagna MG, Brilli L, Pentheroudakis G, Group EGW. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology: official journal of the European Society for Medical Oncology/ESMO 2012; 23 Suppl 7:vii110-9.
(12) Marcus C, Whitworth PW, Surasi DS et al. PET/CT in the Management of Thyroid Cancers. AJR American journal of roentgenology 2014; 202:1316-29.
(13) Brose MS, Nutting CM, Jarzab B et al. Sorafenib in radioactive iodine-refractory, locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet 2014.
(14) Anderson RT, Linnehan JE, Tongbram V et al. Clinical, safety, and economic evidence in radioactive iodine-refractory differentiated thyroid cancer: a systematic literature review. Thyroid: official journal of the American Thyroid Association 2013; 23:392-407.

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