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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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19. April 2018

MM: Klinische Erfahrungen mit Velcade® in der Erstlinie – Hohes Ansprechen und Flexibilität für spätere Linien

Interview mit Dr. Clemens Müller-Naendrup, Hämatologische und Onkologische Praxis Olpe, MVZ GmbH der Kath. Hospitalgesellschaft Südwestfalen.

Für Patienten mit Multiplem Myelom (MM) ist die Verbesserung der Lebensqualität sehr wichtig, so Dr. Clemens Müller-Naendrup, Facharzt für Innere Medizin, Hämatologie und Internistische Onkologie, Olpe. Zusammen mit einem schnellen Wirkeintritt sowie hohen und tiefen Ansprechraten sind dies die besonderen Vorteile des Proteasom-Inhibitors Bortezomib (Velcade®) (1) von Janssen. Denn Bortezomib wird in der VMP-Primärtherapie* nicht bis zum Progress gegeben und ermöglicht den Patienten lange therapiefreie Zeiten sowie ein sehr tiefes Ansprechen mit einer kompletten Remission von 30% im Vergleich zu anderen Substanzen.
Dr. Clemens Müller-Naendrup
Welche Substanz setzen Sie in der Erstlinientherapie des MM bevorzugt ein?

Es gibt, egal in welche Leitlinie wir schauen, eine Vielzahl von Schemata, die wir in der ersten Linie einsetzen können. Bortezomib dominiert dort das Feld und ist die tragende Säule, spätestens seit 2008 nach Veröffentlichung der Vista-Studie. Wir setzen diesen Proteasom-Inhibitor bevorzugt ein, unabhängig davon, ob wir transplantationsfähige oder nicht-transplantationsfähige Patienten behandeln. Einfach, weil wir eine lange Erfahrung damit haben und weil es auch für die Rezidivtherapie das breitere Spektrum an Optionen offenlässt.


Gibt es Patientengruppen, die besonders vom Einsatz von Bortezomib in der Erstlinientherapie profitieren?

In erster Linie sind Patienten mit renaler Beteiligung und entsprechender Einschränkung der Nierenfunktion zu nennen. Die Niereninsuffizienz spricht als klinisches Kriterium für den Einsatz von Bortezomib. Myelom-Patienten entwickeln durchaus häufig eine Niereninsuffizienz aufgrund der renalen Beteiligung. Deshalb nutzen wir Bortezomib als Standardsubstanz – einfach deswegen, weil es auch bei dialysepflichtigen Patienten eingesetzt werden kann. Es bedarf keiner Dosisreduktion. In dieser Situation, in der wir einen hohen Remissionsdruck haben, erreichen wir damit ein sehr schnelles Ansprechen. An zweiter Stelle sind Patienten mit Hochrisikokonstellationen zu erwähnen, also 17p-Deletion oder Translokation t(4;14). Es gibt zunehmend Hinweise, dass diese Patienten möglicherweise besonders von Bortezomib profitieren können.


Welche Rolle spielen therapiefreie Zeiten für Sie bei der Therapieentscheidung?

Therapiefreie Zeit ist für den Patienten etwas ganz Wichtiges, denn letztendlich ist das ein äußerst entscheidender Punkt für die Lebensqualität des Patienten und für dessen Lebensgefühl. Deswegen ist das auch ein wesentlicher Punkt unserer Aufklärung, wenn wir den Patienten verschiedene Therapieoptionen offerieren, bevor wir in die erste Linie starten. Nach unserer Erfahrung ist das der zentrale Punkt für Patienten in der ersten Therapielinie und spielt deshalb eine Rolle bei der Therapieentscheidung.

 
Bewährte und hocheffektive Erstlinientherapie mit Velcade®
  • Ermöglichte in Kombination mit Melphalan und Prednison (VMP) Myelom-Patienten nach einer Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren einen Überlebensvorteil (OS) von 56,4 Monaten gegenüber 43,1 Monaten im MP-Arm (p<0,001) (2).
  • Qualität des Ansprechens konnte unter Bortezomib überzeugen und zu einer Rate von kompletten Remissionen (CR) von 30% führen. Zudem ging das Erreichen einer CR mit einer langen Remissionsdauer von 24 Monaten einher (3).
  • 42,7% der mit VMP behandelten Patienten erzielten zudem eine therapiefreie Zeit (TFZ) von mehr als 2 Jahren (medianes Follow-up: 3 Jahre) (4). Diese Therapiepausen können die Lebensqualität der Patienten verbessern (5).
  • Patienten, die eine höhere kumulative Bortezomib-Dosierung erhielten (≥ 39 mg/m2 KOF), lebten im Median 20,1 Monate länger als Patienten, die mit einer geringeren kumulativen Dosis (< 39 mg/m2 KOF) behandelt wurden (p<0,0001) (6).
  • Rate der kompletten Remissionen unter VMP bei niereninsuffizienten Patienten (Baseline CrCl < 50 ml/min) bei 31,0% gegenüber 5% unter MP (7).
  • Der Einsatz von Bortezomib (VMP) in der Erstlinie ermöglicht Flexibilität hinsichtlich der Therapieregime im Rezidiv, da es nicht wie andere Vergleichstherapien bis zum Progress gegeben wird (1).
  • Patienten, die nach einer VMP-Primärtherapie mindestens 12 Monate therapiefrei blieben, hatten nach dem erneuten Einsatz von Bortezomib in der zweiten Linie eine Ansprechrate von 71%, einschließlich 14% der Patienten mit einer CR (4).


Was sind für Sie die besonderen Vorteile für einen Einsatz von Bortezomib in der Erstlinientherapie?

Der besondere Vorteil ist für die Patienten, dass es eine begrenzte Therapiedauer ermöglicht. Das heißt, am Ende resultiert dies für die Patienten in einer therapiefreien Zeit und das ist nach unserer Erfahrung sehr wichtig. Bortezomib ist gut verträglich, mal abgesehen von den gut beherrschbaren Polyneuropathien. Gepaart mit einer hohen Wirksamkeit steigert der Proteasom-Inhibitor das Ansprechen: Die Gesamtansprechrate und die Rate kompletter Remissionen wird erhöht. Darüber hinaus verlängert man das progressionsfreie und das Gesamtüberleben.

Bortezomib ist eine sehr effektive Substanz. Das drückt sich auch dadurch aus, dass Bortezomib über alle Linien, egal in welche Leitlinie man blickt, die tragende Säule der Myelom-Therapie ist.


Verabreichen Sie die kumulative Dosis über den Therapieverlauf bei Bortezomib?

Aus nachträglichen Analysen und Auswertungen der Vista-Studie wissen wir, dass je höher die kumulative Gesamtdosis von Bortezomib ist, desto besser ist das Gesamtüberleben. Nach dieser Auswertung war es so, dass eine kumulative Gesamtdosis von ≥ 39 Milligramm pro Quadratmeter Körperoberfläche (KOF) zu einem signifikant besseren Überleben geführt hat als bei einer kumulativen Dosis unter 39 Milligramm pro Quadratmeter Körperoberfläche (66,3 vs. 46,2 Monate; p<0,0001; Abb. 1) (6).
 
Abb. 1: Retrospektive Analyse der VISTA-Studie hinsichtlich des Gesamtüberlebens je nach kumulativer Dosis: Das Gesamtüberleben der Patienten, die Velcade® in Kombination mit Melphalan und Prednison (VMP) erhielten, verlängerte sich signifikant mit höherer kumulativer Bortezomib-Dosierung. Patienten, die mindestens eine mediane kumulative Bortezomib-Dosis von ≥ 39 mg/m2 KOF erhalten hatten, profitierten von einem verlängerten Gesamtüberleben (66,3 vs. 46,2 Monate; kumulative Dosis < 39 mg/m2 KOF; p<0,0001) (mod. nach (6)).
Abb. 1: Retrospektive Analyse der VISTA-Studie hinsichtlich des Gesamtüberlebens je nach kumulativer Dosis



Wie wirkt sich der Einsatz in der Primärtherapie mit Bortezomib auf die Möglichkeiten im Rezidiv aus?

Wir haben die Möglichkeit des Wiedereinsatzes, je nach Länge der Remissionsdauer. Wenn wir Bortezomib in der ersten Linie einsetzen, dann steht uns für spätere Therapielinien Lendalidomid zur Verfügung. Insofern ist es durchaus auch eine strategische Entscheidung, sich in der ersten Linie für Bortezomib zu entscheiden, um später im Rezidiv ein größeres Spektrum an Optionen offen zu lassen.


Wann ist ein Retreatment mit Bortezomib empfehlenswert?

Das ist ein weiterer Vorteil der Substanz: Dass es durchaus Sinn macht, diese Substanz in späteren Linien im Rezidiv, was ja zwangsläufig kommt, erneut einzusetzen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn der Patient in der Erstlinie sehr gut und lange auf die Substanz angesprochen hat. Dann kann man Bortezomib wiederverwenden und hat dann immer noch Ansprechraten von etwa 40% in der Kombination mit Dexamethason. Aber wir haben heute auch neue Kombinationsmöglichkeiten: z.B. kann man Daratumumab (Darzalex®) mit Bortezomib einsetzen und hat damit sicherlich noch eine höhere Effektivität.

Herr Dr. Müller-Naendrup, wir danken für das Gespräch.


Eine Initiative der Janssen-Cilag GmbH


* In der VISTA-Studie wurde die Wirksamkeit von Bortezomib in Kombination mit Melphalan und Prednison (VMP) im Vergleich zur alleinigen Gabe von Melphalan und Prednison (MP) über einen Nachbeobachtungszeitraum von bis zu 5 Jahren untersucht. In die Studie eingeschlossen waren unbehandelte Myelom-Patienten, die für eine Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender Stammzelltransplantation nicht geeignet waren.
Literatur:
(1) Aktuelle Velcade®-Fachinformation.
(2) San Miguel JF et al. J Clin Oncol 2013;31(4): 448-55.
(3) San Miguel JF et al. N Engl J Med 2008; 359:906-17.
(4) Mateos MV et al. J Clin Oncol 2010;28:2259-66.
(5) Mühlbacher AC et al. GMS Psycho-Social-Medicine 2008; Vol. 5, ISSN 1860-5214.
(6) Mateos MV et al. Am J Hematol 2015;90: 314-9.
(7) Dimopoulos MA et al. J Clin Oncol 2009; 27:6086-93.
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