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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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04. September 2014

Lungenkrebs-Risiko: Screening und Management kleiner Rundherde

C. Schulz, Bereich Pneumologie, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Regensburg.

Pulmonale Rundherde stellen ein häufiges Problem in der thorakalen Bildgebung dar. Die Häufigkeit variiert von 0,2% in älteren Studien mit konventionellen Röntgenthorax-Übersichtsaufnahmen bis hin zu 40-60% in Lungenkrebs-Screening-Studien mit Verwendung der low-dose Computertomographie (1). Die steigende Anwendung der Computertomographie hat somit zu einer starken Zunahme zufällig entdeckter pulmonaler Rundherde geführt mit relevantem Einfluss auf diagnostische und ggf. auch therapeutische Abläufe. Sollten darüber hinaus zukünftig Lungenkrebs-Screening-Programme Einzug in die klinische Routine halten, kann von einer weiteren dramatischen Zunahme zufällig entdeckter pulmonaler Rundherde ausgegangen werden (1).

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Der pulmonale Rundherd ist definiert als einzelne, klar abgrenzbare kugelige Verdichtungsstruktur, mit einem Durchmesser von ≤ 30 mm, die vollständig umgeben ist von belüftetem Lungengewebe ohne Bezug zu Atelektasenbildung, hilären Vergrößerungen oder pleuralen Flüssigkeitsansammlungen (2). Differentialdiagnostisch müssen bronchogene Neoplasien, neuroendokrine Tumoren, Lymphome, pulmonale Metastasen und eine Reihe benigner Ursachen wie Granulomatosen, infektiöse Granulome oder Hamartome in Betracht gezogen werden (1).

Pulmonale Rundherde sollten unter Berücksichtigung von Anzahl, Größe und Dichte beschrieben werden. Zunehmend von Bedeutung sind darüber hinaus Knötchen < 1 cm, die definiert sind als Herdbefunde ≤ 8 mm im Durchmesser. Läsionen > 30 mm werden als Raumforderungen bezeichnet und sind bis zum Beweis des Gegenteils als bösartig einzustufen (2). Die Computertomographie erlaubt darüber hinaus eine präzisere Charakterisierung der Läsionen in solide, semi-solide (Milchglastrübung mit soliden Anteilen) und reine Milchglasnoduli eine Einteilung, die für die Abschätzung des Malignitätsrisikos herangezogen werden kann (3).

Abschätzung des Krebsrisikos

Für die Risikostratifizierung muss zunächst die Malignitätswahrscheinlichkeit der zu betrachtenden Läsion unter Berücksichtigung klinischer und morphologischer Kriterien zugrunde gelegt werden. Anhand der in Tabelle 1 angegeben klinischen Kriterien kann das Malignitätsrisiko in gering (< 5-10%), mittel (10-60%) und hoch (> 60-70%) eingeteilt werden. Verschiedene Ansätze der quantitativen Bewertung mittels logistischer Regressionsanalyse zur Verbesserung der Risikoabschätzung erbrachten gegenüber der klinischen Beurteilung durch erfahrene Ärzte keinen relevanten Vorteil (1, 3, 4).

 

Tab. 1: Lungenkrebsrisiko bei Patienten mit solitären Rundherden.
 

Das Malignitätsrisiko nimmt mit zunehmendem Diameter der Läsion zu und konnte in sieben Lungenkrebs-Screening-Studien wie folgt eingestuft werden: Bei Läsionen < 5 mm 0-1%, bei 5-10 mm 6-28%, bei 11-20 mm 33-64% und für Läsionen > 20 mm 64-82% (5).

Die Begrenzung der zu betrachtenden Läsion lässt ebenfalls Aussagen über das Malignomrisiko zu. Konsolidierungen mit irregulärer, lobulierter oder spikulierter Begrenzung gehen mit einem höheren Malignomrisiko einher als Läsionen mit glatter Berandung (6). Diffuse, schalenförmige, grob-gefleckte, Popkorn-ähnliche oder zentrale Verkalkungen sind ebenfalls Hinweise für gutartige Läsionen selbiges gilt für den Nachweis von fett-äquivalenten Dichteanteilen innerhalb der Läsion, wie sie gehäuft bei Hamartomen gefunden werden, so dass weitere diagnostische Schritte in der Regel nicht indiziert sind (6, 7). Exzentrisch gelegene Verkalkungen hingegen schließen Malignität nicht aus und sollten daher weiter kontrolliert respektive diagnostiziert werden (1, 6, 7).

Milchglasartige Veränderungen im Lungenparenchym (CT)

Lungenkrebs-Screening-Studien der letzten Jahrzehnte sowie zufällig entdeckte Adenokarzinome der Lunge belegen einen klaren Zusammenhang zwischen Histopathologie, Wachstumsrate und klinischem Verlauf (8, 9). Das Malignomrisiko kleinerer Läsionen mit einem reinen Milchglasmuster kann als hoch eingestuft werden (5). Bei umschriebenen Läsionen im Sinne eines Milchglasnodulus liegt eine hohe Prävalenz von Adenokarzinomen in situ (AIS), minimal invasiven Adenkarzinomen (MIS) oder der Vorstufe im Sinne einer atypischen adenomatösen Hyperplasie vor (10, 11). Diese Läsionen wachsen in der Regel langsam und sind bei vollständiger operativer Entfernung, welche möglicherweise auch erst nach längerer Beobachtung realisiert wird, mit einer exzellenten Prognose verbunden (10, 11). Beschleunigtes Wachstum oder die Manifestation einer zusätzlichen soliden Komponente deuten häufig auf den Übergang in ein invasives Adenokarzinom hin (1) (Abb. 1 A-C).

 

Abb. 1: A) Milchglasnodulus rechter Unterlappen. B) Semi-solide Läsion rechter OL (Milchglasnodulus mit soliden Anteilen). C) Solide Läsion rechter UL.
 

Wachstum als Malignitätskriterium

Die meisten malignen Läsionen verdoppeln ihr Volumen innerhalb von 20-300 Tagen (1), was zu der grundsätzlichen Aussage geführt hat, dass ein fehlendes Größenwachstum über zwei Jahre mit hoher Wahrscheinlichkeit gegen das Vorliegen eines bösartigen Tumors spricht (1, 2, 4). Für die klinisch mehrheitlich etablierte Betrachtungsweise bedeutet eine Zunahme des Diameters um 26% aber bereits eine Verdoppelung des Tumorvolumens. Dieses Axiom kann allerdings nicht unreflektiert übernommen werden, da in Abhängigkeit der radiologischen Morphologie die Wachstumsgeschwindigkeit sehr unterschiedlich ausfallen kann. In der Studie von Hasegawa et al. betrug die durchschnittliche Verdopplungszeit kleinerer Tumore 813 Tage für reine Milchglasnoduli, 457 Tage für semi-solide Läsionen und 149 Tage für solide Läsionen (12). Diese Befunde legen nahe, dass reine Milchglasnoduli für mehr als zwei Jahre einer Nachbeobachtung unterzogen werden sollten, wenngleich für diese Vorgehensweise noch keine guten prospektiven Studien vorliegend sind.

Management Strategien

Bei der Managemententscheidung sollten alle verfügbaren Informationen Berücksichtigung finden, damit das vorhandene Malignomrisiko adäquat abgeschätzt werden kann. Die strategischen Entscheidungen werden durch die vorliegende Malignomwahrscheinlichkeit festgelegt. Drei unterschiedliche Vorgehensweisen sind denkbar: Regelmäßige radiologische Kontrollen, ergänzende Untersuchungen, primär operatives Vorgehen.

Bei hohem Risiko (> 60-70%) und vorliegender funktioneller Operabilität ist ein primär operatives Vorgehen anzuraten. Bei mittlerem Risiko (10-60%), erhaltender funktioneller Operabilität und guter Erreichbarkeit der Läsion sollte eine histologische Klärung mittels videoassistierter Thorakoskopie (VATS) ebenfalls bevorzugt in Betracht gezogen werden. Bei schlechter Erreichbarkeit oder relevanten Begleiterkrankungen sind individuelle Entscheidungen unter Einbeziehung von PET, bronchoskopisch geführter Biopsie oder CT-gesteuerter Feinnadelpunktion zu treffen (1-3, 13). Sollte durch negative PET und/oder Feinnadelpunktionsergebnisse die Vortestwahrscheinlichkeit hinsichtlich Malignität weiter reduziert werden können, ist eine radiologische Verlaufsbeobachtung weiterhin anzuraten. Bei geringem Risiko (< 5-10%) ist eine radiologische Verlaufsbeobachtung gerechtfertigt, wie sie als Konsensbeschluss seitens der Fleischner Gesellschaft empfohlen wird und in Tabelle 2 dargestellt ist (14).

 

Tab. 2: Empfehlungen der Fleischner Gesellschaft für CT-Thorax Kontrollintervalle für kleinere Rundherde (< 8 mm).
 

Ergänzend sei darauf hingewiesen, dass unter http://www.chestx-ray.com eine Webseite der Universität von Nebraska aufgerufen werden kann, die unter Anwendung Bayesscher Statistik einen Online-Rechner anbietet, mit dessen Hilfe das Malignomrisiko peripherer Rundherde berechnet werden kann. Berücksichtigung finden hierbei die Kriterien Alter, Raucheranamnese, Bluthusten, frühere Tumorerkrankung, Durchmesser der Läsion, Lokalisation, Begrenzung der Läsion, Wachstumsverhalten, Dicke der Kavernenwand (sofern vorhanden), Kalzifikationen, Kontrastverhalten im CT, PET-Befund.

Weiterführende Diagnostik bei mittlerem Malignomrisiko

Positronen-Emissions-Tomographie (PET)

Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) mit Verwendung von 18-Fluor-2-desoxy-D-glucose (18F-FDG) stellt eine physiologische Bildgebung dar, mit deren Hilfe zellulärer Glucose-Metabolismus sichtbar gemacht werden kann. Maligne Läsionen bestehen in der Regel aus metabolisch aktivem Gewebe mit erhöhter Glucose-Aufnahme durch verstärkte Expression des Glucose-Transporter Proteins. Durch intrazelluläre Phosphorylierung und fehlende weitere Metabolisierung akkumuliert 18F-FDG intrazellulär und kann sichtbar gemacht werden. 18F-FDG weist in Metaanalysen eine gepoolte Sensitivität von 96,6% und eine Spezifität von 77,8% für maligne Läsionen auf (15). PET-Aufnahmen können qualitativ (reine visuelle Analyse der Bilder) oder semi-quantitativ mit Verwendung des "standardized uptake value" (SUV), wodurch die 18F-FDG-Aufnahme abgebildet wird, interpretiert werden. Der maximale SUV (SUVmax) lässt hierbei Rückschlüsse zu auf die zugrundeliegende Pathologie und das Malignomrisiko steigt mit der Höhe von SUVmax. Häufig wird ein SUVmax Schwellenwert von 2,5 für die Abgrenzung von benigne vs. maligne verwendet, wobei diese Aussage bei genauerer Betrachtung nicht haltbar erscheint und visuelle Beurteilung durch erfahrene Nuklearmediziner und semi-quantitative Auswertung mit SUVmax Angabe ähnliche Ergebnisse liefern (16). Sensitivität und Spezifität der PET (PET/CT)-Diagnostik zur Beurteilung der Malignität pulmonaler Rundherde werden in Metaanalysen mit 96,8% respektive 77,8% angegeben (15).

Kleinere pulmonale Rundherde (< 1 cm Durchmesser) entziehen sich bei begrenzter räumlicher Auflösung einer genaueren PET-Beurteilung. Grundsätzlich gilt, dass durch negative PET/CT-Ergebnisse bei pulmonalen Läsionen < 1 cm Malignität nicht ausgeschlossen werden kann (15).

Ähnlich verhält es sich bei bestimmten Histologien. Höher differenzierte Tumoren weisen relativ geringe PET-Aktivitäten auf und können so zu negativen PET-Ergebnissen führen. Bei ca. 50% der Adenokarzinome in situ kommt es zu falsch-negativen PET-Befunden. Ähnlich verhält es sich bei einigen pulmonal metastasierten soliden Tumoren wie Nierenzellkarzinom, Protastakarzinom oder Hodentumoren (17).

CT-gesteuerte Punktion und bronchoskopische Diagnostik

Die computertomographisch gestützte Feinnadelaspiration weist je nach Studie eine Sensitivität von 65-94% (Median 90%) bezüglich der Diagnosesicherung maligner pulmonaler Rundherde auf. Erkauft wird dies mit einer Pneumothorax-Rate von 15-43% (Median 27%). Die Komplikationsrate steigt, je kleiner die Läsion ist, je tiefer im Lungengewebe sie liegt, durch das Vorliegen eines Lungenemphysems, seitliche Punktion, Lokalisation der Läsion in der Nähe von Fissuren und geringen pleuralen Eintrittswinkel der Nadel (1).

Endoskopische Techniken stellen eine Alternative zur CT-gesteuerten Punktion dar, sofern eine histologische Sicherung angestrebt wird. Die Trefferquote transbronchialer Biopsien wird für Läsionen mit einem Diameter < 20 mm in der Literatur mit 10-50% (Mittelwert 33%) angegeben. Lässt sich in der Computertomographie ein zuführender Atemweg identifizieren, steigt die Trefferquote auf etwa 70%. Durch die Verwendung endobronchialer Ultraschall-Minisonden (EBUS) mit EBUS-kontrollierter Biopsie erhöhen sich Sensitivität und Spezifität auf 73% respektive 100%, wobei bei kleineren Läsionen (< 25 mm Diameter) die Sensitivität bereits auf 71% absinkt (1).

Zusammenfassung

Die Beurteilung peripherer pulmonaler Rundherde beginnt mit der Abschätzung der Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer bösartigen Erkrankung.

Gleichzeitig sollten die potentiellen therapeutischen Konsequenzen reflektiert und eine kritische Nutzen-Risiko Abwägung einer invasiven, in der Regel thoraxchirurgisch geführten Diagnostik unter Berücksichtigung vorliegender Begleiterkrankungen vorgenommen werden.

Bei Patienten mit einem sehr geringen Malignomrisiko ist regelmäßige CT-morphologische Nachsorge gerechtfertigt, wie sie durch die Empfehlungen der Fleischner Gesellschaft zum Ausdruck gebracht werden. Bei einem hohen Malignomrisiko ist eine weiterführende thoraxchirurgische Diagnostik und ggf. auch Therapie anzustreben. Liegt ein mittleres Risiko vor, ist durch weiterführende Diagnostik unter Einbeziehung von PET/CT, CT-gesteuerter Feinnadelpunktion, endoskopischer Diagnostik eine Verbesserung der Risikoabschätzung anzustreben. Zugleich sollte der Wunsch des Patienten hinsichtlich definitiver Klärung des Sachverhalts Berücksichtigung finden. Das Vorliegen eines Michglasnodulus rechtfertigt mutmaßlich eine Verlängerung der CT-morphologischen Nachsorge über die etablierten zwei Jahre hinaus, da diese Läsionen eine sehr langsame Wachstums-tendenz aufweisen können. Abbildung 2 fasst den vorgeschlagenen Algorithmus zusammen, wie er bereits verschiedentlich vorformuliert wurde (1, 3, 13).
 
Danksagung: Frau Professor Okka Hamer, Institut für Radiologie Universitätsklinikum Regensburg gilt mein herzlicher Dank für die Überlassung des radiologischen Bildmaterials.

Abb. 2: Diagnostischer Algorithmus kleinerer Lungenläsionen unklarer Ätiologie (modifiziert nach (3, 13)).
 


 

 

Prof. Dr. med. Christian Schulz

Bereich Pneumologie
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II
Universitätsklinikum Regensburg
Franz-Josef-Strauss-Allee 11
93053 Regensburg

Tel.: 0941/944 7281
E-Mail: christian.schulz@ukr.de



Abstract

C. Schulz, Bereich Pneumologie, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Regensburg

New pulmonary nodules are common features in the daily practice of physicans. The management of the lesions should begin with assessing the pretest probability of cancer by integrating patient-related clinical risk factors and computer tomography based morphological characteristics. The pretest probability determines the next step in further evaluation. For patients with high probability of cancer surgery is warranted. If the cancer pretest probability is very low careful observation seems to be justified. For patients with an intermediate probability of cancer further diagnostic work is needed, which includes PET-CT, CT-guided fine needle aspiration and various bronchoscopic approaches. A comprehensive algorithm for diagnosing new pulmonary nodules is outlined.

Keywords: New pulmonary lesion, cancer probability, ground glas nodule, diagnostic algorithm




Literaturhinweise:

(1) Ost D E, Gould M K. Decision making in patients with pulmonary nodules. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:363-372.
(2) Ost D, Fein A M, Feinsilver S H. Clinical practice. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003; 348:2535-2542.
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(4) Gould M K, Fletcher J, Iannettoni M D et al. Evaluation of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer?: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132:108S-130S.
(5) Wahidi M M, Govert J A, Goudar R K et al. Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer?: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132:94S-107S.
(6) Siegelman S S, Khouri N F, Scott W W et al. Pulmonary hamartoma: CT findings. Radiology 1986; 160:313-317.
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(13) Murrmann G B, van Vollenhoven F H M, Moodley L. Approach to a solid solitary pulmonary nodule in two different settings-“Common is common, rare is rare“. J Thorac Dis 2014; 6:237-248.
(14) MacMahon H, Austin J H M, Gamsu G et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology 2005; 237:395-400.
(15) Gould M K, Maclean C C, Kuschner W G et al. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis. JAMA 2001; 285:914-924.
(16) Nguyen N C, Kaushik A, Wolverson M K et al. Is there a common SUV threshold in oncological FDG PET/CT, at least for some common indications? A retrospective study. Acta Oncol 2011; 50:670-677.
(17) Sim Y T, Poon F W. Imaging of solitary pulmonary nodule - a clinical review. Quant Imaging Med Surg 2013; 3:316-326.

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