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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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31. Mai 2017

Leitlinie Supportivtherapie: Viele Themen unter einem Dach

Seit Dezember 2016 steht die 3. Querschnittsleitlinie des Leitlinienprogramms Onkologie zur Verfügung. Die S3-Leitlinie Supportivtherapie in der Onkologie gibt evidenzbasierte Empfehlungen in 10 wichtigen Symptombereichen.
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„Alles aufzunehmen war nicht möglich“, sagte Prof. Dr. Petra Feyer, Präsidentin der Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin (ASORS) und Radioonkologin am Vivantes-Klinikum Neukölln in Berlin. In 10 Kapiteln wurden in der S3-Leitlinie aber wesentliche Herausforderungen der supportiven Therapie in der Onkologie aufgearbeitet (1):
- Anämie,
- Neutropenie,
- Nausea und Emesis,
- Diarrhoe,
- Orale Mukositis,
- Hauttoxizität,
- Neurotoxizität,
- Ossäre Komplikationen,
- Paravasate,
- Supportive Maßnahmen in der Radioonkologie.

Die Querschnittsleitlinie soll die in Leitlinien zu den einzelnen Krebserkrankungen nur teilweise und dann nicht immer einheitlich enthaltenen Empfehlungen zur Supportivtherapie Entitätsübergreifend vereinheitlichen. Sie wird genauso wie die Organleitlinien regelmäßig aktualisiert. Neuerungen aus den verschiedenen Leitlinien sollen dabei auf die jeweils anderen zurückwirken.

Antiemese: Sonderstellung Carboplatin

Während bei hoch emetogener Therapie immer eine 3-fache antiemetische Prophylaxe mit 5-HT3-Rezeptor-Antagonist (RA), NK1-RA und Dexamethason indiziert ist, machen die Empfehlungen bei moderat emetogener Therapie eine Ausnahme, wie Prof. Dr. Karin Jordan, Heidelberg, erläuterte. Während in dieser Gruppe eine anti­emetische Therapie mit 5-HT3-RA plus Dexamethason Standard ist, wird für Carboplatin wegen seines besonderen emetogenen Potenzials, wie bei hoch emetogener Therapie, die Dreifachprophylaxe empfohlen. Etwas unzufrieden war Jordan, dass es im Konsens mit allen Experten in der S3-Leitlinie nur zu einer relativ schwachen „Kann“-Empfehlung gekommen ist. International sei der Empfehlungsgrad stark („Soll“).

Ist die antiemetische Prophylaxe nicht ausreichend wirksam, macht eine Dosiserhöhung im Übrigen keinen Sinn, betonte sie. Empfohlen wird ein alternatives Schema, wobei sie Olanzapin (5 mg über 3 Tage, off label) gegenüber Metoclopramid präferiert.

Wenig Evidenz bei Polyneuropathie

Viele Substanzen wurden untersucht – eine Evidenz für einen vorbeugenden oder therapeutischen Effekt von Medikamenten auf die Chemotherapie-bedingte Polyneuropathie (cPNP) gibt es nicht, musste Jordan feststellen. Die Leitlinie empfiehlt zur Vermeidung des Funktionsverlusts durch eine cPNP das regelmäßige Funktionstraining ab Beginn der Tumortherapie. Zur Behandlung der cPNP kann eine Duloxetin-Therapie erwogen (off-label-use) oder eine Therapie mit einer 1%igen topischen Mentholtherapie versucht werden (1 g Menthol in 100 g Basiscreme nach DAC).

Neutropenieprophylaxe

Basis der Empfehlungen zur Prophylaxe der Tumortherapie-induzierten Neutropenie mit granulopoetischen Wachstumsfaktoren (G-CSF) ist die entsprechende Empfehlung der Arbeitsgemeinschaft Infektionen in der Hämatologie und Onkologie (AGIHO). Unterschieden werden 5 Risikoklassen mit einem Risiko für eine febrile Neutropenie (FN) von
1. ≥ 40%,
2. ≥ 20% bis < 40%,
3. < 20% und ≥ 10% mit Vorliegen individueller Risikofaktoren,
4. < 20% und ≥ 10%,
5. < 10%.

Die individuellen Risikofaktoren (Tab. 1) sollen vor jedem Chemotherapiezyklus zur Abschätzung des FN-Risikos erneut erhoben werden. PD Dr. Ulrich Schuler, Dresden, betonte, dass die Liste nicht so zu verstehen sei, dass bereits ein vorhandener Risikofaktor automatisch ausreiche, das FN-Risiko in Klasse 3 auf über 20% anzuheben, sodass eine G-CSF-Prophylaxe erfolgen soll. Die Leitlinie drückt sich aufgrund einer noch lückenhaften Datenlage vorsichtig aus: Kein individueller Risikofaktor sei eindeutig zu benennen. Insbesondere wenn sie in Kombination vorkämen, stellten sie wahrscheinlich eine Risikoerhöhung für eine febrile Neutropenie dar.

Zur praktischen Frage, welches G-CSF-Präparat zu empfehlen ist, nehme die Leitlinie keine Stellung, berichtete Schuler, stufe aber Biosimilars und Originalpräparate hinsichtlich der FN-Prophylaxe als vergleichbar ein.

Knochenmetastasen: Schmerztherapie sofort

Schuler erlebt immer wieder, dass Patienten bis zur Abklärung von Knochenschmerzen keine ausreichende Schmerztherapie erhalten. Die Leitlinie weist ausdrücklich auf die Notwendigkeit einer suffizienten Schmerztherapie in dieser Situation hin.

Wird eine osteoprotektive Therapie mit Bisphosphonaten oder RANK-Ligand-Antikörper durchgeführt, um das Auftreten skelettbezogener Ereignisse zu verzögern oder zu verhindern, ist nicht nur zu Beginn an die Unterweisung und Motivation zu einer sorgfältigen und regelmäßigen Mundhygiene sowie der zahnärztlichen Untersuchung und Sanierung zu denken. Auch im Verlauf sollten die Patienten immer wieder auf die Bedeutung der Mundhygiene hingewiesen werden und zum Zahnarzt gehen.

Zu einer klaren Empfehlung, welche Substanz oder Substanzklasse primär eingesetzt werden sollte, kommt die Leitlinie nicht, weil vergleichende Studien vielfach fehlen. Außerdem gibt es Einschränkungen in der Indikation. Denosumab ist derzeit nicht beim Multiplen Myelom zugelassen und bislang kann eine Unterlegenheit gegenüber Zoledronat nicht ausgeschlossen werden. Wie Schuler ergänzte, werden aber neue Studienergebnisse zu Denosumab bei Multiplem Myelom und Bronchialkarzinom erwartet.

 
Tab. 1: Individuelle Risikofaktoren für ein erhöhtes FN-Risiko.
Individuelle Risikofaktoren für ein erhöhtes FN-Risiko
- Alter < 65 Jahre
- Niedriger Performance-Status (niedriger Karnofsky-Index, hoher ECOG)
- Komorbiditäten (COPD, Herzinsuffizienz NYHA III-IV, HIV-Infektion, Autoimmunerkrankung, deutlich eingeschränkte Nierenfunktion)
- Weit fortgeschrittene, symptomatische Tumorerkrankung
- in der Vergangenheit stattgehabte Chemotherapie
- Laborparameter (Anämie, Lymphozytopenie < 700/µl, Hypoalbuminurie, Hyperbilirubinämie)



Unerwünschte Strahlenfolgen minimieren

Wenn es um die Prophylaxe der Nebenwirkungen einer Strahlentherapie geht, sind vorrangig eine optimale Technik und eine hohe Expertise des Strahlentherapeuten von Bedeutung, betonte PD Dr. Ulrike Höller, Strahlentherapeutin am Vivantes-Klinikum Neukölln. Basis ist, die Dosis gut zu konzentrieren und die Patienten korrekt zu lagern. Die computertomographische Kontrolle (Image-guided Radiotherapy, IGRT) kann die ­Sicherheit deutlich erhöhen.

Zur Prophylaxe oder Therapie von Schleimhauttoxizität und Mukositis wurde eine ganze Reihe von Substanzen untersucht. Die Bewertung in der S3-Leitlinie ist aber weitgehend niederschmetternd: „Sie sind unwirksam, zusätzlich belastend und von fraglichem Nutzen“, so Höller. Entscheidend sind einfache Pflegemaßnahmen, Schmerz- und Ernährungstherapie. Einen besonderen Gewinn hat sie als Strahlentherapeutin aus der S3-Leitlinie aber doch gezogen: Die Evidenztabellen seien eine wahre Schatztruhe, sagte sie.


 
S3-Leitlinie Supportivtherapie in der Onkologie online
Die S3-Leitlinie, der Leitlinienreport und die Evidenztabellen sind online abrufbar unter: http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Supportive-Therapie.95.0.html und http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-054OL.html. Die Publikation einer Kurzfassung im Deutschen Ärzteblatt (www.aerzteblatt.de) ist in Vorbereitung.

 
Friederike Klein
Plenarsitzung 2: S3-Querschnittsleitlinie Supportive Therapie bei onkologischen Patenten. 5. ASORS-Jahreskongress, 31.03. bis 01.04.2017, München
Literatur:
1. Leitlinienprogramm Onkologie (Hrsg.). S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen. Langversion 1.0 – November 2016, AWMF-Registernummer: 032/054OL.
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