Samstag, 21. Oktober 2017
Benutzername
Passwort
Registrieren
Passwort vergessen?

Home
e-journal
Der Aktuelle Fall
CME online
News
Gesundheitspolitik
Fachgesellschaften
Therapiealgorithmen
Videos
Veranstaltungen
Broschüren


Suche
Archiv
Buchbestellung
Newsletter
Probe-Abo
Impressum


journalmed.de


Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
19. Dezember 2011

Contra:

Laparoskopische Hemikolektomie

Rainer Kube, Henry Ptok, Carl-Thiem-Klinikum Cottbus, Chirurgische Klinik.

In Deutschland besteht unverändert eine hohe Inzidenz sowie eine erhebliche Mortalität des Kolonkarzinoms [1]. Ob der Patient eine Prognose entsprechend seines Krankheitsstadiums hat, im Idealfall einen Langzeitverlauf ohne Rezidiv und Fernmetastasen, ist wesentlich abhängig von einer adäquaten onkochirurgischen Entfernung des Primärtumors mit entsprechenden Resektionsrändern, verbunden mit einer systematischen Lymphadenektomie. In den letzten Jahren wurde zunehmend die chirurgische Technik, zusammen mit der Frage des optimalen Zugangsweges diskutiert. Während sich die Laparoskopie als operativer Zugangsweg für benigne Erkrankungen des Kolons mehr und mehr durchsetzt, ist der konventionell offene Zugang 20 Jahre nach Publikation der ersten Fallserie laparoskopischer Resektionen beim Kolonkarzinom [2] nach wie vor der Goldstandard für die Operation maligner Kolontumoren. Dabei gibt es eine gute Evidenz, dass laparoskopisch assistierte Operationsverfahren in spezialisierten Zentren bei einer selektierten Krankenklientel dem offenen Vorgehen hinsichtlich des perioperativen Outcomes, der Lebensqualität und im onkologischen Langzeitverlauf zumindest gleichwertig sind [3-5]. Eine ursprünglich postulierte Prognoseverbesserung für laparoskopische Verfahren [6] musste letztlich auf Studienmängel zurückgeführt werden und hat sich demzufolge in anderen prospektiv randomisierten Studien (RCT) auch nicht reproduzieren lassen [5, 7, 8]. Im Folgenden ist der Einfluss des operativen Zugangsweges im Sinne einer Pro-und-Contra-Diskussion für das laparoskopische bzw. offene Vorgehen für die rechtsseitige Hemikolektomie zu diskutieren.
Anzeige:
 
 
Kolonkarzinom allgemein

Bezüglich der Fragestellung liegen für das operative Vorgehen beim Kolonkarzinom eine Reihe von mono- und multi-zentrischen internationalen RCT und darauf aufbauenden Meta-Analysen vor. Trotz Mängeln hinsichtlich ihrer Methodik und beschriebener Selektions-Bias, kann man konstatieren, dass die laparoskopisch assistierte Kolonresektion (LKR) in allen publizierten RCT als sicher und onkologisch dem offenen Vorgehen adäquat beschrieben wurde [9]. Geringe Vorteile der LKR bestehen im Bereich des Patientenkomforts wie zum Beispiel der kürzeren Hospitalisationsdauer, dem geringeren Analgetikaverbrauch sowie der rascheren postoperativen Wiederaufnahme der Darmtätigkeit.

Mit der Veröffentlichung der Follow-up-Daten der ersten prospektiv randomisierten, multizentrischen Studie, der COST-Studie [5] aus den USA mit 872 randomisierten Patienten, konnte nachgewiesen werden, dass die LKR mit gleicher Sicherheit möglich ist wie die offene Kolonresektion.

Insgesamt lässt sich feststellen, dass LKR in spezialisierten Zentren bei einer selektierten Krankenklientel dem offenen Vorgehen hinsichtlich des perioperativen Outcomes, der Lebensqualität und im onkologischen Langzeitverlauf nicht unterlegen sind in Bezug auf kurzfristige perioperative Surrogatparameter und die kosmetische Situation des Patienten sogar Vorteile aufweisen (Tabelle 1).

0
Tab. 1: Einfluss der Laparoskopie auf Therapieziele der Kolonresektion.
LKR=laparoskopisch assistierte Kolonresektion; LAHR=laparoskopische Hemikolektomie rechts.

Hemikolektomie rechts

Speziell auf die rechtsseitige Hemikolektomie bezogen gibt es eine weniger dichte Studienlage mit zum Teil widersprüchlichen Ergebnissen. Publiziert sind eine italienische monozentrische RCT [10] sowie eine monozentrisch generierte „Matched-Pair“-Analyse einer chinesischen Arbeitsgruppe [11]. Ramacciato et al. verglichen in ihrer RCT 33 Patienten mit laparoskopischer Hemikolektomie rechts (LAHR) gegen 33 Patienten mit offener Hemikolektomie rechts (OHR) [10]. Hinsichtlich der Morbidität schnitt die laparoskopische Gruppe besser ab (3,0% vs. 12,1%; p<0,05). Hinsichtlich des postoperativen Ileus (3,15 Tage LAHR vs. 3,0 Tage OHR) gab es keine Unterschiede. Die OP-Dauer für die LAHR war länger (251 min vs. 223 min), der Blutverlust größer in der OHR-Gruppe (135 ml vs. 404 ml; p<0,05). Der Mindesttumorabstand, definiert als eine Länge von mindestens 5 cm, wurde für beide Gruppen gewahrt. Allerdings war die Ausbeute an Lymphknoten der LAHR (12,7 Lymphknoten vs. 18 Lymphknoten; p<0,05) deutlich schlechter.

In der chinesischen Studie wurden 30 Patienten mit LAHR gegen 34 Patienten mit OHR im Sinne eines „Matched-Pair“ verglichen. Ausschlusskriterien waren Tumoren größer als 6 cm im Durchmesser, Tumorinfiltration von Nachbarorganen, Patienten im Ileus oder mit einer Darmperforation und das Stadium Duke D. Zwei Patienten wurden auf ein offenes Vorgehen konvertiert. Es resultierten keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Operationszeit, Blutverlust, postoperativer Komplikationen und Gesamtkosten. Lymphknotenausbeute und Präparate-Länge waren vergleichbar. Es ergaben sich geringe signifikante Vorteile zugunsten der LAHR bezüglich der postoperativen Darmatonie, der Hospitalisationsdauer und der Aufnahme früherer Aktivitäten. Der onkologische Langzeitverlauf war gleichwertig (Lokalrezidive, metachrone Metastasen, kumulative Überlebenswahrscheinlichkeit).

In den großen multizentrischen Studien finden sich zu einem repräsentativen Teil Patienten mit rechtsseitigen Hemikolektomien. Beispielsweise betrug deren Rate in der COLOR-Studie 47% [12], sodass die Aussagen der RCT zur LKR prinzipiell auch auf die LAHR übertragbar sein sollten.

Obwohl die geschilderte Datenlage kaum einen Zweifel daran lässt, dass die laparoskopische Chirurgie unter definierten Umständen sicher ist und dann gleichwertige Ergebnisse zur offenen Chirurgie mit einem geringen perioperativen Benefit für den Patienten erzielen kann, gibt es gute Gründe, sich gegen eine generelle Empfehlung zugunsten der zügigen flächendeckenden Einführung des laparoskopischen Vorgehens auszusprechen.

Probleme, die gegen eine sofortige flächendeckende Implementierung der LAHR sprechen

Verbreitung des Verfahrens in Deutschland

Die Kolonkarzinome werden in Deutschland flächendeckend dezentral versorgt. Mroczkowski et al. [13] analysierten aus der Datenbank des An-Instituts für Qualitätssicherung in der operativen Medizin an der Otto-von-Guericke Universität Magdeburg 31.261 Patienten mit Resektionen wegen eines Kolonkarzinoms an 345 Einrichtungen deutschlandweit im 5-Jahreszeitraum 2000 bis 2004. 7.760 dieser Patienten (24,8%) wurden an 202 Krankenhäusern mit einer jährlichen Eingriffsfrequenz < 30 operiert, 14.008 Patienten (44,8%) an 111 Häusern mit einer Operationsfrequenz zwischen 30 und 60 pro Jahr und 9.493 (30,4%) an 32 Einrichtungen mit mehr als 60 Operationen im Jahr. Eine Abhängigkeit der Ergebnisse vom Eingriffsvolumen ließ sich nicht nachweisen. 31,3% der Eingriffe (n=9.784) waren Hemikolektomien.

Zuverlässige Zahlen für die Verbreitung der LKR im Allgemeinen und der LAHR im Speziellen für ganz Deutschland liegen nicht vor. Eine weitere Analyse der Daten des An-Instituts Magdeburg von 21.721 resezierten Kolonkarzinomen aus 341 Kliniken des 4-Jahreszeitraums 2000 bis 2003 ergab, dass an 146 Kliniken 4,4% (n=949) der Eingriffe laparoskopisch operiert wurden. Die Rate der Konversionen betrug 19% (n=180). Bezogen auf alle rechtsseitigen Hemikolektomien wurden nur in 2,7% LAHR durchgeführt, mit einer Konversionsrate von 19,4%. Nur 14 der teilnehmenden Kliniken operierten mehr als 10 LKR pro Jahr [14]. Aktuell beträgt die Rate an LKR 16,2% mit einer Konversionsrate von 11,9% [15]. Es muss davon ausgegangen werden, dass auch gegenwärtig die große Mehrheit der Hemikolektomien rechts in Deutschland offen durchgeführt wird.

Übertragbarkeit der Ergebnisse der RCT

Eine wichtige Limitation von RCT besteht in der mitunter eingeschränkten Übertragbarkeit ihrer Resultate in die klinische Praxis (externe Validität) [16-19]. Das ist u.a. die Folge von Selektionen bezüglich Patienten und Prozeduren (Ein- und Ausschlusskriterien), die in praktischen Diskussionen oft vernachlässigt werden. Einschlusskriterien der COLOR-Studie waren u.a.: Lokalisation im Zäkum und Colon ascendens, Colon descendens, Colon sigmoideum. Ausschlusskriterien waren u.a.: Tumorlokalisation im „transverse colon“ (das definitionsgemäß die Flexuren einschließt), ein BMI > 30 kg/m2, Infiltration von Nachbarorganen, Ileus, Kontraindikationen für das Kapnoperitoneum. Trotzdem hatten 30 Patienten ein T4-Stadium, von denen 15 (50%) auf ein offenes Vorgehen konvertiert werden mussten [8]. Die Einschlusskriterien der CLASICC waren bezüglich der Infiltration von Nachbarorganen weniger streng, hier lag die Konversionsrate für T4-Tumoren bei 40% [4]. Auch für die COST-Studie stellten Lokalisationen im „transverse colon“ und ein fortgeschrittenes lokales Tumorwachstum Ausschlusskriterien dar [5]. Hohenberger et al. konnten durch einen Vergleich des eigenen Krankengutes mit den Ausschlusskriterien der COST-Studie zeigen, dass nach den Kriterien der Studie nur 40% der dia-gnostizierten Kolonkarzinome der eigenen Arbeitsgruppe die Selektionskriterien zum Studieneinschluss erfüllt hätten [20]. Janson et al. analysierten die externe Validität für Schweden und fanden 50-60% der Patienten mit Kolonkarzinom als geeignet für laparoskopische Resektionen entsprechend der Kriterien der COLOR-Studie [21].

Konversion und Lernkurve

Die Einführung laparoskopischer Kolonresektionen geht mit einer langen Lernkurve einher. Schlachta et al. definierten in einer Serie von 461 LKR eine Lernkurve von 30 Fällen [22], nach Dincler et al. wurde das Lernplateau nach 70 bis 80 Fällen für die laparoskopische Sigmaresektion erreicht [23]. Nach Tekkis et al. beträgt die Lernkurve für LAHR 55 Fälle und die Lernkurve für linksseitige LKR 62 Fälle [24]. Deshalb fordert die Amerikanische Gesellschaft der Kolorektalchirurgen von einem Chirurgen mindestens 20 laparoskopische Kolonresektionen bei benignen oder metastasierten Leiden vor der Durchführung der ersten laparoskopisch assistierten kurativen Kolonresektion. Idealerweise drückt sich diese Lernkurve in Änderungen von Surrogatparametern [25] praktisch jedoch über Häufigkeiten von Komplikationen aus. Sammour et al. konnten in einer aktuellen Meta-Analyse nachweisen, dass die laparoskopische kolorektale Chirurgie mit einer höheren Rate intraoperativer Komplikationen assoziiert ist [26].

Im Kontext zur Lernkurve ist die Konversion zu betrachten, deren Rolle in Bezug auf die Ergebnisse kontrovers diskutiert wird. Zum richtigen Zeitpunkt durchgeführt ist sie keine Komplikation, stellt aber einen Risikofaktor für das postoperative Ergebnis dar und ihre Rate sollte deshalb gering gehalten werden. Der Anteil an konvertierten LKR betrug in den großen multizentrischen Studien COST 21%, COLOR 17%, CLASICC 25% (für die LAHR: 22%), obwohl jeweils nur Chirurgen mit einer Erfahrung von mindestens 20 laparoskopischen Koloneingriffen zugelassen waren [3-5].

Die Konversionswahrscheinlichkeit ist offensichtlich sowohl von der Erfahrung des Chirurgen als auch der behandelnden Einrichtung abhängig. Kuhry et al. konnten diesen Zusammenhang für die COLOR-Studie nachweisen. Für die analysierten 536 Patienten nach Zugehörigkeit in Zentren mit niedrigem, mittlerem und hohem Volumen ergaben sich für die Konversionsraten deutliche Unterschiede (24% vs. 24% vs. 9%; p<0,001). Es ergaben sich nicht nur Konsequenzen für die mittlere Operationsdauer 240 min vs. 210 min vs. 188 min (p<0,001). Auch die Zahl der analysierten Lymphknoten war in den “high volume hospitals” am größten, die Zahl der Komplikationen war kleiner und der Hospitalaufenthalt war geringer. Alle genannten Unterschiede waren signifikant [3].

Für die LAHR liegt eine aktuelle unizentrische Analyse von 183 konsekutiven LAHR vor [27]. Die Konversionsrate betrug 12% (n=22). Das Vorliegen eines UICC-IV-Stadiums, eine Tumorlänge > 5 cm und Eingriffe innerhalb der Zeit der Lernkurve waren unabhängige Risikofaktoren für die Konversion. Bei vergleichbarer Operationsdauer (195 min vs. 180 min, p=0,074) war der Blutverlust der Konversionsgruppe größer (350 ml vs. 20 ml, p<0,001), Wundinfektionen waren häufiger (27,3% vs. 5%, p=0,002) und es gab eine größere 30-Tage-Letalität (9,1% vs. 0,62%, p=0,039). Letztlich war auch das 5-Jahres-Gesamtüberleben mit 53,8% vs. 72,6% signifikant schlechter (p=0,039).

In der Qualitätssicherungsstudie des An-Instituts stellte die Konversion sowohl einen Risikofaktor für das frühpostoperative Outcome als auch für den onkologischen Langzeitverlauf dar [13]. Für die CLASICC-Studie konnte ein negativer Einfluss der Konversion bezüglich des Gesamtüberlebens ohne Verschlechterung des krankheitsfreien Überlebens nachgewiesen werden [7]. Für die gleiche Studiengruppe konnte eine Abnahme der Konversionsrate im Verlauf der Studie von 38% im 1. Jahr auf 16% im 6. Jahr nachgewiesen werden [4].

Kosten / Operationsdauer

Ein aus medizinischer Sicht eher schwaches Argument mit einer jedoch nicht zu unterschätzenden ökonomischen Relevanz ist die Frage der Kosten. Hier bestehen Nachteile der LKR, die in erster Linie auf die höheren direkten Hospitalkosten und die verlängerte Operationszeit zurückzuführen sind. In einem systematischen Review der Literatur konnten Hernández et al. [28] zeigen, dass LKR für den Leistungserbringer höhere Kosten produzieren. Die Operationszeiten sind länger, die “equipment costs” sind größer. Frank et al. führten für die CLASICC-Studie eine Kostenanalyse durch und fanden eine mittlere Kostendifferenz von 268 GBP (britische Pfund, entspricht 312 EUR€– Wechselkurs vom 11.11.2011) [29].

Die Kosten im gesamtgesellschaftlichen Kontext (Produktivitätsgewinne durch einen kürzeren Krankheitsverlauf, eine frühere Arbeitsaufnahme etc.) sind möglicherweise für das laparoskopische Vorgehen kleiner oder nivellieren die Hospitalkosten. Diese Effekte sind aber nur schwer zu erfassen [30] und werden im deutschen DRG-System bei der Leistungserbringung nicht abgebildet.

Fazit

Die laparoskopische Chirurgie ist bei entsprechender Expertise des Operateurs und der Einrichtung verbunden mit der richtigen Patientenauswahl ein Verfahren, das geeignet ist, gleichwertige Ergebnisse zur offenen Chirurgie mit einem geringen perioperativen Benefit zu erzielen. Schätzungsweise dürfte das Potential für LKR und damit auch der LAHR bei ca. 50% der Eingriffe liegen. Daraus nun eine generelle Empfehlung für alle Chirurgen abzuleiten, diese Kolonkarzinome ab sofort kritiklos laparoskopisch zu operieren, wäre nicht ungefährlich. Das gilt insbesondere vor dem Aspekt des Einflusses der Lernkurve auf das Ergebnis der LKR bzw. der LAHR vor dem Hintergrund der in Deutschland bestehenden dezentralen Versorgung des Kolonkarzinoms. Die marginalen frühpostoperativen Vorteile des laparoskopischen Vorgehens sind zu gering, um ein wie auch immer geartetes Risiko für den Patienten einzugehen.

1 PD Dr. med. habil. Rainer Kube

Carl-Thiem-Klinikum Cottbus, Chirurgische Klinik
Thiemstraße 111
03048 Cottbus

Tel.: 0355-46-2327
Email: chirurgie@ctk.de


Abstract

Rainer Kube, Henry Ptok, Carl-Thiem-Klinikum Cottbus, Chirurgische Klinik.

An open approach is still seen as the gold standard in operations of malignant tumors of the colon, including right hemicolectomy. Studies proved that laparoscopy-assisted operating techniques probably show discreet perioperative advantages under defined conditions in the oncologic long term course. Nevertheless, it should not be recommended to perform laparoscopic surgery in all cases of colonic carcinomas. Apart from the fact that not every patient or tumor stage and site is suitable for a laparoscopic procedure there is a long learning curve with a potential for deteri-oration of the outcome. This is valid in particular in view of the decentralised health care for patients with colonic carcinomas in Germany.

Keywords: Colon cancer, laparoscopy


Literatur:
1. Krebs in Deutschland 2003-2004. Häufigkeiten und Trends. 6. überarbeitete Auflage. Robert Koch-Institut (Hrsg.) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. (Hrsg.) Berlin, 2008
2. Jacobs M, et al. (1991) Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc.1:144-150
3. Kuhry E, et al. (2005) Impact of hospital case volume on short-term outcome after laparoscopic operation for colonic cancer. Surg Endosc. 19:687-692. Epub 2005 Mar 30
4. Guillou PJ, et al. (2005) Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 365:1718-1726
5. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. (2004) A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med. 350:2050-9
6. Lacy AM, et al. (2002) Laparoscopy-assisted colectomy vs. open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet. 359:2224-9
7. Jayne DG, et al. (2010) Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg. 97(11):1638-1645
8. Buunen M, et al. (2009) Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol. 10:44-52. Epub 2008 Dec 13
9. Wagman LD. (2007) Laparoscopic and open surgery for colorectal cancer: reaching equipoise. J Clin Oncol; 25:2996-2998
10. Ramacciato G, et al. (2008) [Right hemicolectomy for colon cancer: a prospective randomised study comparing laparoscopic vs. open technique]. Chir Ital; 60:1-7
11. Zheng MH, et al. (2005) Laparoscopic vs. open right hemicolectomy with curative intent for colon carcinoma. World J Gastroenterol. 11:323-326
12. Hazebroek EJ. (2002) COLOR: a randomized clinical trial comparing laparoscopic and open resection for colon cancer. Surg Endosc. 16:949-953
13. Mroczkowski P, et al. (2011) Low-volume centre vs. high-volume: the role of a quality assurance programme in colon cancer surgery. Colorectal Dis. 13:e276-283
14. Kube R, et al. (2008) Stellenwert der laparoskopischen Chirurgie des Kolonkarzinoms in der klinischen Routine. Chirurg. 79:1145-1150
15. Qualitätsbericht des An-Instituts für Qualitätssicherung in der operativen Medizin an der Otto-von-Guericke Universität Magdeburg 2011
16. Concato J. (2004) Observational versus experimental studies: what‘s the evidence for a hierarchy? NeuroRx. 1:341-347
17. Berguer R. (2004) The evidence thing. Ann Vasc Surg. 18:265-270
18. Rawlings D. (2008) De Testimonio. On the evidence for decisions about the use of therapeutic interventions. The Havarian Oration. Delivered before the Fellows of The Royal College of Physicians of London on 16 October 2008-12-29
19. Benson K, et al. (2000) A comparison of observational studies and randomized, controlled trials. N Engl J Med. 342:1878-1886
20. Hohenberger W, et al. (2004) Die laparoskopische Chirurgie des Kolonkarzinoms. Kommentar aufgrund der aktuellen Studienlage. Chirurg. 75:1053-55
21. Janson M, et al. (2009) Analysis of patient selection and external validity in the Swedish contribution to the COLOR trial. Surg Endosc. 23:1764-1769
22. Schlachta CM, et al. (2001) Defining a learning curve for laparoscopic colorectal resections. Dis Colon Rectum. 44:217-222
23. Dincler S, et al. (2003) Multidimensional analysis of learning curves in laparoscopic sigmoid resection: eight-year results. Dis Colon Rectum. 46:1371-1378
24. Tekkis PP, et al. (2005) Evaluation of the learning curve in laparoscopic colorectal surgery: comparison of right-sided and left-sided resections. Ann Surg. 242:83-91
25. Waters JA, et al. (2010) Laparoscopic colectomy: does the learning curve extend beyond colorectal surgery fellowship? JSLS. 14:325-331
26. Sammour T, et al. (2011) Laparoscopic colorectal surgery is associated with a higher intraoperative complication rate than open surgery. Ann Surg. 253:35-43
27. Li JC, et al. (2010) Conversion in laparoscopic-assisted colectomy for right colon cancer: risk factors and clinical outcomes. Int J Colorectal Dis. 25:983-988. Epub 2010 Jun 8
28. Hernández RA, et al. (2008) Systematic review of economic evaluations of laparoscopic surgery for colorectal cancer. Colorectal Dis.10(9):859-868. Epub 2008 Jul 14
29. Franks PJ, et al. (2006) Short-term costs of conventional vs laparoscopic assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial). Br J Cancer. 95:6-12
30. Drummond M, et al. (2005) Common methodological flaws in economic evaluation. Med Care; 43(7 Suppl.): 5-14
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
STICHWÖRTER:
Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 
 
 
Themen
NET
CUP
CML
Nutzen Sie auch die Inhalte von journalmed.de, um sich zu Informieren.
Mediadaten
Hilfe
Copyright © 2014 rs media GmbH. All rights reserved.
Kontakt
Datenschutz
AGB
Fakten über Krebs