Donnerstag, 19. Oktober 2017
Benutzername
Passwort
Registrieren
Passwort vergessen?

Home
e-journal
Der Aktuelle Fall
CME online
News
Gesundheitspolitik
Fachgesellschaften
Therapiealgorithmen
Videos
Veranstaltungen
Broschüren


Suche
Archiv
Buchbestellung
Newsletter
Probe-Abo
Impressum


journalmed.de


Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
19. Dezember 2011

Pro:

Laparoskopische Chirurgie des Kolonkarzinoms – die Zwischenbilanz ist positiv

Christoph W. Strey, Wolf O. Bechstein, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main.

Der Standardzugangsweg zur chirurgischen Versorgung des Kolonkarzinoms in Deutschland ist weiterhin die Laparotomie. Für bestimmte benigne Indikationsstellungen hingegen, wie z.B. die Divertikulitis, ist die laparoskopische Kolonresektion zum Standardverfahren geworden. Gegenwärtig und mit zunehmender Erfahrung der viszeralchirugischen Kliniken wächst auch der Anteil der laparoskopisch operierten onkologischen Patienten. Die robuste Evidenz der Vorteile der Laparoskopie bezüglich postoperativen Schmerzes, Erholung der Darmfunktion und Wiederherstellung des präoperativen Aktivitätsniveaus ist ein entscheidender Motor für die wachsende Verbreitung der laparoskopischen Kolonchirurgie. Zusätzlich ist in den letzten Jahren anhand mehrerer randomisierter Studien die onkologische Gleichwertigkeit der laparoskopischen und der offenen Chirurgie auch für die Langzeitergebnisse der Behandlung des Kolonkarzinoms deutlich geworden. Den zweifelsfreien Vorteilen der Laparoskopie für die unmittelbar postoperative Erholung des Patienten und für das kosmetische Ergebnis stehen einige verfahrensbedingte Nachteile und höhere Kosten gegenüber. Der höheren technischen Komplexität und dem zeitlichen Aufwand der Laparoskopie kann jedoch auf Seiten der Anwender durch Patientenselektion, Beachtung der erforderlichen Lernkurven und durch Anpassung der chirurgischen Ausbildung begegnet werden. Auf der ökonomischen Seite ist in Deutschland damit zu rechnen, dass die fortgesetzte Anpassung des G-DRG-Systems zu einer realistischeren Abbildung der laparoskopischen Verbrauchskosten führen wird. Insgesamt wird der laparoskopischen Kolonchirurgie in Zukunft eine zunehmende Bedeutung auch in der chirurgischen Flächenversorgung zukommen, und Zugangsminimalisierung sowie die weitere Verbesserung der chirurgischen onkologischen Qualität und Ergebnisse bleiben wichtige Innovationstreiber.
Einsatz der onkologischen laparoskopischen Kolonchirurgie – aktueller Stand

Der Einsatz der Laparoskopie in der onkologischen Kolonchirurgie war seit Beginn umstritten, vor dem Hintergrund der fraglich möglichen Einhaltung der chirurgisch onkologischen Operationsprinzipien zum Erreichen der erforderlichen Radikalität. Das Auftreten von Portinsertionsmetastasen führte letztlich zu der Empfehlung der American Society of Colon and Rectal Surgeons, das kolorektale Karzinom zunächst nicht außerhalb von Studien laparoskopisch anzugehen (American Society of Colon and Rectal Surgeons. Approved statement on laparoscopic colectomy. ASCRS Newsletter. 1994 [1]). Mit wachsender Evidenz zur onkologischen Gleichwertigkeit des Verfahrens nahmen die Zahlen des Einsatzes der Laparoskopie deutlich zu. Anhand der Auswertung des Amerikanischen “Nationwide Inpatient Sample” (NIS) konnte eine deutliche Zunahme der Laparoskopie bei benignen und malignen kolorektalen Erkrankungen zwischen 2001 und 2007 nachgewiesen werden. Der Anteil der Laparoskopie beim Kolonkarzinom war 2007 mit 8,9% jedoch weiterhin niedrig (Abb. 1). Der sprunghafte Anstieg nach 2004 ist möglicherweise auf die Veröffentlichung der Ergebnisse der COST-Studie [2] zurückzuführen, die erstmals in einer Multicenter-Studie die onkologische Verlässlichkeit der Laparoskopie zeigen konnte.

0
Abb. 1: Prozentualer Anteil der laparoskopischen Kolonresektionen für benigne und maligne Erkrankungen in den USA (NIS) zwischen 2001 und 2007 [1].

Auch in Deutschland ist der Anteil der laparoskopisch operierten kolorektalen Karzinome weiterhin gering. In der Deutschen Kohortenstudie zur Qualitätssicherung der Therapie des kolorektalen Karzinoms halten Kube et al. den Anteil zwischen 2000 und 2004 mit 4,7% fest [3]. Einer der wesentlichen Punkte, der zu der nur langsamen Steigerung des Einsatzes der Laparoskopie bei malignen Indikationen führt, ist sicherlich der noch von vielen Chirurgen befürchtete onkologische Nachteil der Laparoskopie auch auf dem Boden einer teilweise als eingeschränkt empfundenen operativen Übersicht und motorischen Freiheitsgrade. Die in dieser Fragestellung zu Verfügung stehenden Daten unterstützen diese Zweifel nicht; vielmehr schätzen erfahrene Laparoskopeure die operative Übersicht und die präparative Exaktheit der Laparoskopie höher ein.

Onkologische Gleichwertigkeit

Den Startpunkt der Verfügbarkeit von Daten mit belastbarer Evidenz setzten Lacy et al. 2002 [4]. In ihrer randomisierten Einzelzentrumsstudie mit 219 Patienten wurden in der Gruppe der laparoskopisch resezierten Kolonkarzinome nach Kaplan-Meier bessere Tumor-assoziierte Überlebensraten dokumentiert als nach konventioneller Resektion. Der Hauptbeitrag zu diesem Unterschied entstand in der Gruppe der UICC-III-Karzinome (Abb. 2). Im Cox Regressionsmodell war die Wahrscheinlichkeit der Rekurrenzfreiheit und des besseren Gesamtüberlebens in der Gruppe der laparoskopisch Operierten ebenfalls signifikant besser (Hazard Ratio 0,39, 95% KI 0,19-0,82; p=0,04; Hazard Ratio 0,48, 95% KI 0,23-1,01; p=0,02).

1
Abb. 2: Besseres Tumor-assoziiertes Überleben (Kaplan-Meier) nach laparoskopischer Kolonkarzinom-Resektion (durchgezogene Linie) in der Gruppe der UICC-III-Tumore [4].

Diese Ergebnisse konnten in den folgenden randomisierten Studien nicht reproduziert werden. Auch Lacy hatte keine schlüssige Erklärung für diese besseren onkologischen Ergebnisse nach laparoskopischer Resektion. Bei der Interpretation der Ergebnisse muss das geringe 5-Jahresüberleben der konventionell resezierten Patienten mit UICC-III-Stadium berücksichtigt werden, welches mit unter 50% im unteren Bereich der Vergleichskollektive lag. Weiterhin ist der Einfluss einer adjuvanten Chemotherapie in den Behandlungsgruppen nicht nachvollziehbar.

Die im Anschluss veröffentlichten randomisierten Multicenter-Studien bestätigten die Annahme, dass die Laparoskopie onkologisch zumindest nicht unterlegen ist. 2004 wurde die Nordamerikanische COST-Studie mit 872 randomisierten Patienten vorgestellt [2]. In dieser Studie wurden 66 Chirurgen aus 48 Einrichtungen zugelassen. Bedingung war eine Mindesterfahrung von 20 laparoskopischen Kolonresektionen verbunden mit einer Video-Validierung des einzelnen Chirurgen. Es wurden nur Patienten eingeschlossen, die in der präoperativen Diagnostik keinen lokal fortgeschrittenen Befund zeigten. Unter diesen Voraussetzungen wurden keine signifikanten Unterschiede bezüglich Rekurrenz und Überleben zwischen den Gruppen gefunden. Im UICC-Stadium III zeigte sich ein 5-Jahresüberleben zwischen 60-70% in beiden Gruppen (Abb. 3). Weiterhin fand sich entgegen früherer Berichte keine Häufung von Portimplantationsmetastasen (Laparoskopie n=2, konventionell n=1) [2].

2
Abb. 3: Gesamtüberleben von Patienten mit Kolonkarzinomen im UICC-Stadium III in Abhängigkeit vom eingesetzten Verfahren (laparoskopische vs. offene Resektion) [2].

Ein ähnliches Ergebnis wurde im Rahmen der CLASICC-Studie 2005 [5] und 2007 [6] veröffentlicht, mit der Besonderheit, dass hier die Behandlung von Rektumkarzinomen mit eingeschlossen wurde. Wiederum unterschieden sich das tumorfreie und das Gesamtüberleben nicht signifikant. Ein Vergleich mit den übrigen Studien zu diesem Thema wird durch die ausschließlich stadienunabhängige Darstellung erschwert. 2009 wurden die Überlebensdaten der COLOR-Studie veröffentlicht. Hier wurden in 37 europäischen Zentren 1.248 Patienten randomisiert, und es zeigten sich auch in dieser Untersuchung keine signifikanten Unterschiede im 5-Jahres-krankheitsfreien und Gesamtüberleben (Gesamt: offen: 74,2% vs. laparoskopisch: 73,8%) [7]. Während die vorgenannten Studien sämtliche Kolonabschnitte eingeschlossen hatten, fokussierten sich Li et al. 2011 auf Karzinome des rechten Hemikolons. Ein kleineres Kollektiv von 145 Patienten wurde randomisiert untersucht. Auch in dieser Untersuchung fanden sich keine Unterschiede im 5-Jahres-Gesamtüberleben (Laparoskopie: 74,2% vs. offen: 75%) [8].

Ergänzend zu den bislang vorliegenden randomisierten Daten wird die onkologische Gleichwertigkeit der chirurgischen Verfahren auch von einer Datenbank-Analyse der National Cancer Data Base der USA von 2008 unterstützt [9]. In der Auswertung stehen sich 11.038 laparoskopische und 231.381 offene Eingriffe gegenüber. Hier wird das beobachtete und nach Einflussfaktoren adjustierte relative 5-Jahresüberleben in der laparoskopischen Gruppe mit 64,1% signifikant besser beschrieben als nach offener Operation mit 58,5% (p<0,001). Bei der Bewertung dieser Daten muss allerdings der Einfluss durch Patientenselektion berücksichtigt werden.

Letztlich zeigen die gegenwärtig verfügbaren Daten zu den onkologischen Ergebnissen deutlich die Gleichwertigkeit der laparoskopischen und der offenen Resektion von Kolonkarzinomen. Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass die chirurgisch onkologischen Prinzipien einer vollständigen Tumorentfernung ohne dessen Eröffnung mit Einhaltung der Sicherheitsabstände einschließlich der Entfernung der Lymphknoten des abhängigen Lymphabflussgebiets mit abgangsnaher Gefäßdurchtrennung eingehalten werden. Weiterhin sollte der Möglichkeit des Auftretens von Trokar-assoziierten Implantationsmetastasen entgegengewirkt werden. Dies gelingt durch Entlastung des Kapnoperitoneums über einen Trokar, den Einsatz einer Wundschutzfolie zur Tumorextraktion und durch Spülung der Wunde [10]. Als ein weiteres Kriterium für die chirurgisch erreichbare onkologische Radikalität der Laparoskopie im Vergleich zur Laparotomie kann die Anzahl der gewonnenen Lymphknoten und die Rate der R0-Resektionen herangezogen werden. Bezüglich der Lymphknotenzahl fanden sich teilweise widersprüchliche Ergebnisse. In entsprechenden Meta-Analysen wurden keine signifikanten Unterschiede gefunden [11]. Eine interessante Beobachtung ergab sich diesbezüglich aus der Datenbank-Analyse der National Cancer Data Base der USA von 2008. Hier zeigte sich bei einer sehr großen Zahl von Operationen, dass die Anzahl der gewonnenen Lymphknoten bei beiden Verfahren über die Zeit zunahm, und dass sich der Qualitätsabstand in diesem Kriterium zwischen der Laparoskopie und der offenen Operation verringerte (Abb. 4). Zusätzlich stellte sich heraus, dass die mediane Anzahl der untersuchten Lymphknoten auch von der Häufigkeit der laparoskopisch durchgeführten Eingriffe abhängig war und zwischen 12 (Hoch-Volumen-Zentren) und 8 (Niedrig-Volumen-Zentren) lagen [9]. Diese Aufstellung der Anzahl der gewonnenen Lymphknoten lässt zweierlei vermuten. Selbst 2002 wurden in den USA bei ca. 50% aller Kolonkarzinome eine nicht ausreichende Anzahl von Lymphknoten im Präparat untersucht. Auf der anderen Seite kann der Anstieg der untersuchten Lymphknoten auch als Ausdruck der Verbesserung der laparoskopischen Expertise in den Zentren gewertet werden.

4
Abb. 4: Anteil der Patienten mit 12 oder mehr Lymphknoten im Präparat nach offener oder laparoskopischer Kolonresektion in den USA. Der Unterschied des Anteils der Patienten in den Vergleichsgruppen, die dieses Kriterium erfüllten, lag 1998 bei 5,3% und verringerte sich 2001 auf 3,2% [9].

Das Kriterium der histologisch bestimmten lokalen Tumorfreiheit (R0-Resektion) zeigt als Vergleichsparameter der beiden Operationsverfahren ebenso keinen relevanten Unterschied. In der jüngsten Meta-Analyse, war die Rate der R0-Resektionen in der offen Operationsgruppe leicht höher ohne jedoch eine Signifikanz zu zeigen (relatives Risiko: 1,15, 95% KI 0,74-1,77; p=0,53) [11].

Das bei der Laparoskopie immanente Risiko einer Konversion muss gesondert diskutiert werden, da es nicht ausgeschlossen ist, dass diese Situation mit einer Kompromittierung des onkologischen Ergebnisses einhergeht. In den zuvor vorgestellten randomisierten Studien schwankten die Konversionsraten zwischen 17% (COLOR [7]) und 29% (CLASICC [5]). Neben dem möglicherweise nachteiligen Einfluss einer Konversion auf die Länge des stationären Aufenthaltes und auf die Häufigkeit postoperativer Komplikationen [5, 12] kann auch ein negativer Einfluss auf die Langzeitergebnisse der konvertiert operierten Karzinome nicht ausgeschlossen werden. Ptok et al. konnten einen negativen Einfluss auf das krankheitsfreie Überleben im UICC-Stadium II (Abb. 5), nicht jedoch in den Stadien I und III zeigen [12].

4
Abb. 5: Negativer Einfluss der Konversion auf das krankheitsfreie Überleben im UICC-Stadium II [12].

In der Bewertung dieser Zusammenhänge muss berücksichtigt werden, dass das Eintreten der Konversionsnotwendigkeit auch ein Zeichen für eine kompliziertere onkologische oder anatomische Situation [12] sein kann. Somit ist nicht klar, ob die Konversion selbst ein unabhängiger Risikofaktor für ein schlechteres onkologisches Ergebnis ist. Kube et al. kommen auf dem Boden einer ähnlichen Datenbasis bezüglich der Konversionshäufigkeit zusätzlich zu dem Ergebnis, dass diese in Abhängigkeit von der jährlichen Zentrumsfallzahl zwischen 3,6% und 24,6% schwankt [3]. Diese Beobachtung deckt sich mit den von Kuwabara publizierten japanischen Daten in diesem Kontext [13] und mit der Analyse der Daten der COLOR-Studie, die ebenfalls einen inversen Zusammenhang zwischen Zentrumsfallzahl und Konversionsrate zeigten [14]. Zusammengenommen weisen diese Daten darauf hin, dass die Ergebnisqualität der laparoskopischen onkologischen Resektionen auch von der laparoskopischen Expertise der Anwender abhängt. Dies muss in der Indikationsstellung, der Patientenselektion und bei der Auswahl des Verfahrens berücksichtigt werden, denn ein kurzfristiger Vorteil der Laparoskopie für die postoperative Rekonvaleszenz des Patienten sollte einen onkologischen Kompromiss nicht rechtfertigen. An dieser Stelle liegt auch der Schlüssel für die Frage nach den Grenzen für ein laparoskopisches Vorgehen bei Tumorpatienten. Ob der Body-Mass-Index des Patienten, die lokale Ausdehnung des Tumors oder vorausgegangene abdominelle Operationen das entscheidende Kriterium der Verfahrenswahl für den Chirurgen sind, entscheidet er anhand seiner individuellen laparoskopischen Expertise und Sicherheit.

Sind die chirurgischen Voraussetzungen für einen sicheren onkologischen Einsatz der Laparoskopie erfüllt, kann der Patient unmittelbar von den unbestritten positiven Faktoren dieser Technologie profitieren. Hierzu zählen neben einem verkürzten Krankenhausaufenthalt, verminderten Schmerzen, einer kürzeren postoperativen Darm-Motilitätsstörung, geringeren Wundinfektrate und einem selteneren Auftreten von Narbenhernien auch eine geringere Beeinträchtigung der Fertilität und nicht zuletzt ein besseres kosmetisches Ergebnis [8, 11, 15-17]. Die kurzfristig postoperativ für den Patienten relevanten Vorteile der Laparoskopie im Vergleich zur Laparotomie einschließlich einer schnelleren Wiederherstellung des präoperativen Aktivitätsniveaus [18] schlagen sich jedoch bislang nicht in einem positiven Langzeiteinfluss auf die Lebensqualität nieder [19]. In ähnlicher Weise ergibt sich aus den verfügbaren randomisierten Studien für die frühe perioperative Mortalität kein Vorteil für die Laparoskopie. Dieser Befund wird nun durch die Mortalitätsanalyse einer nationalen Französischen Datenbank (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information) zumindest in Frage gestellt [20]. Die Analyse von 84.524 Resektionen kolorektaler Karzinome von 2006 bis 2008 zeigte bei den 26% laparoskopisch durchgeführten Eingriffen gegenüber den offenen Operationen eine signifikant geringere postoperative 30-Tage-Mortalität (2% vs. 6%, p<0,001). Da dieser Unterschied auch nach Altersgruppen- und Komorbiditätsstratifizierung nachweisbar ist, ist es nicht wahrscheinlich, dass er allein auf einem Patienten-selektionseffekt beruht. Die positiven kurzfristigen perioperativen Effekte mit schnellerer Ambulantisierung sind auch das Zielkriterium für den Einsatz von Fast-Track-Konzepten. Zu der Diskussion, ob die Behandlung der Patienten nach Fast-Track-Prinzipien eine günstige und einfache Alternative zur Laparoskopie darstellen könnte, haben zuletzt die LAFA-Studie und eine kleinere randomisierte Studie von Wang et al. einen Beitrag leisten können. Die Kombination der Laparoskopie mit Fast-Track-Prinzipien zeigte u.a. einen additiven vorteilhaften Effekt bezüglich der Länge des stationären Aufenthaltes [21, 22].

Ein anderer, auch für den Langzeitverlauf vorteilhafter Faktor ist das geringere Ausmaß der intraabdominellen Adhäsionsentwicklung im Rahmen von laparoskopischen Operationen. Nach laparoskopischer Proktokolektomie und Pouchrekonstruktion konnten insbesondere im weiblichen kleinen Becken geringere Adhäsionen im Adnexbereich festgestellt werden [23].

Der genaue Wirkmechanismus des vorwiegend in der frühen postoperativen Phase positiven pathophysiologischen Einflusses der Laparoskopie ist letztlich nicht im Detail geklärt. Neben den lokalen direkten Wirkungen in der Peritonealhöhle sind auch systemisch wirksame Konsequenzen z.B. für die systemische inflammatorische Antwort [24] oder die postoperative Immunkompetenz des Organismus beschrieben [25]. Der stärkere immunsuppressive Effekt der offenen abdominellen Chirurgie im Vergleich zur Laparoskopie lässt sich anhand der Veränderungen verschiedener humoraler und zellulärer [26-28] immunologischer Faktoren experimentell illustrieren. Es bleibt jedoch noch offen, welche Bedeutung diese Veränderungen tatsächlich für den klinischen Verlauf der laparoskopisch therapierten Patienten haben.

Auch Patienten in fortgeschrittenem Alter profitieren von der Laparoskopie. Senagore et al. konnten 2003 zeigen, dass Patienten jenseits des 70. Lebensjahres durch die Laparoskopie nicht nur bezüglich der Länge des stationären Aufenthalts und der Morbidität einen Vorteil erfahren, sondern dass auch die direkten Behandlungskosten in Kombination mit einer frühen Ambulantisierung im Vergleich zur offenen Operation gesenkt werden können [29].

Hemmfaktoren für einen breiten Einsatz der Laparoskopie

Trotz dieser zuvor aufgezeigten positiven Faktoren der Laparoskopie gibt es weiterhin zwei entscheidende Faktoren, die den Einsatz dieser Technologie in der Breitenversorgung noch behindern. Die Eingriffskomplexität nimmt mit dem laparoskopischen Vorgehen im Vergleich zur Laparotomie deutlich zu. Dies spiegelt sich in der längeren Operationszeit wider, die nahezu ausnahmslos in allen bislang durchgeführten Studien deutlich geworden ist [5, 6, 8]. Gleichzeitig erfordert die technische Herausforderung des Verfahrens die Absolvierung einer unvermeidbaren Lernkurve [15]. Die Besonderheit der laparoskopischen kolorektalen Eingriffe, die sich meist über mehrere abdominelle Quadranten erstrecken und die ein voluminöses Präparat zum Gegenstand haben, steigert die Anforderungen an Übersicht, Hand-Auge-Koordination und an die zweidimensionale Tiefenwahrnehmung erheblich [15]. Das erforderliche Training kann jedoch ohne Qualitätseinbußen vorgenommen werden, sofern alle Ressourcen, einschließlich des virtuellen Operationstrainings, mit in die Ausbildung einbezogen werden [30, 31]. Auch für die Laparoskopie gilt die Regel, dass die Anzahl der vom einzelnen Chirurgen durchgeführten Eingriffe positiv mit einer Verbesserung der Qualitätsparameter korrelliert [11, 15]. So wurde nach der Veröffentlichung der COST-Studie von der American Society of Colon and Rectal Surgeons 2004 die Empfehlung herausgegeben, dass 20 laparoskopische Kolonresektionen bei benignen Erkrankungen vor Beginn der onkologischen laparoskopischen Chirurgie vom einzelnen Anwender vorgenommen worden sein sollten (http://www.sages.org/publication/id/can/). Der Umfang der Lernkurve wird weiterhin kontrovers diskutiert. Morino et al. und Marusch et al. fanden eine deutliche Verringerung der Konversionsrate bei laparoskopischen Rektumresektionen erst nach 100 individuellen Eingriffen bzw. nach 100 laparoskopischen Eingriffen pro Jahr und Krankenhaus [32, 33].

Der zweite kontroverse Faktor, der den breiten Einsatz der Laparoskopie behindert, ist die nach Verrechnung der Material- und Operationskosten und der geminderten stationären Kosten durch Verkürzung des Aufenthaltes verbleibende negative Bilanz [8, 15]. Alle bisherigen Untersuchungen schließen jedoch nur die operativen und frühen perioperativen Behandlungskosten in die Bilanz ein. Für die laparoskopische Kostenbilanz positive Langzeiteffekte in Zusammenhang mit der Inzidenz von Narbenhernien oder persistierenden postoperativen Schmerzen konnten bislang nicht berücksichtigt werden [11]. Darüber hinaus ist der Kostenunterschied zwischen der laparoskopischen und offenen Kolonresektion mit 290-345 [11] angesichts der frühen perioperativen Vorteile der Laparoskopie für den Patienten eher als gering einzustufen. Zusätzlich ist die Erwartung realistisch, dass das deutsche DRG-System in Zukunft die Laparoskopie besser abbilden können wird und damit die Leistungserbringer entlasten wird.

Ausblick

Die Perspektiven für die weitere Entwicklung der Laparoskopie in der onkologischen kolorektalen Chirurgie sind weiter positiv. Entscheidend für die erfolgreiche Verbreitung ihres Einsatzes ist die Implementierung konsequenter Trainingsprogramme für den chirurgischen Nachwuchs und hier stehen insbesondere die viszeralchirurgischen onkologischen Zentren in der Verantwortung, die eine hohe Fallzahl pro Operateur gewährleisten können. In ähnlicher Weise ist die Berücksichtigung der verfügbaren laparoskopischen Expertise bei der Verfahrenswahl für das onkologische Ergebnis der Behandlung des individuellen Patienten von Bedeutung. Weiterhin ist es erforderlich, die onkologischen Langzeitergebnisse als Qualitätsparameter auch der laparoskopischen gastrointestinalen Tumorchirurgie, z.B. im Rahmen von Darmzentrumsbildung, nachzuhalten. Auch werden neue studienbasierte Langzeitanalysen benötigt, welche die onkologische Gleichwertigkeit der Laparoskopie weiter untermauern, denn die nächste Herausforderung steht vor der Tür: Wird die Minimalisierung der laparoskopischen Zugänge den chirurgisch onkologischen Anforderungen standhalten können?

5 PD Dr. med. Christoph W. Strey

Johann Wolfgang Göthe-Universität
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt am Main

Tel.: 069-6301-5253
Email: strey@gmx.de


Abstract

C.W. Strey, W.O. Bechstein, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main.

Laparotomy continues to be the standard surgical approach to colon cancer in Germany. On the other hand laparoscopic resections have become the standard for benign diseases such as diverticulitis. At present the proportion of cancer patients undergoing laparoscopy is growing with improving expertise in centers for visceral surgery. The benefits of laparoscopy concerning postoperative pain, recovery of bowel function and reconstitution of normal physical activity are based on robust evidence and promote the use of laparoscopy in colon surgery. Furthermore, in recent years a number of randomized controlled trials have gathered substantial evidence supporting the equivalence of oncologic longterm results of laparoscopic or open surgical approaches to colon cancer. The immediate postoperative benefit concerning patient recovery and cosmesis associated with laparoscopy is contrasted by procedural disadvantages and higher costs. Surgeons can meet the higher degree of technical complexity and time requirement by patient selection, consideration of learning curves and concomitant adaptation of surgical training. From the economical standpoint it can be expected that the continuous improvement of the German DRG system will lead to a more realistic reimbursement of the additional costs associated with laparoscopy. In conclusion laparoscopic colon surgery will become more relevant also for general surgical care in future and minimization of surgical access as well as improvement of surgical and oncologic quality and results will continue to promote surgical innovation.

Keywords: colon cancer, laparoscopic resections, colon surgery, German DRG system


Literatur:
1. Rea JD, et al. Utilization of laparoscopic colectomy in the US before and after the clinical outcomes of surgical therapy study group trial. Ann Surg; 254(2):281-8
2. Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004; 350(20):2050-9
3. Kube R, et al. The care of patients with colon cancer: current treatment, and evaluation of new surgical approaches. Dtsch Arztebl Int; 108(4):41-6
4. Lacy AM, et al. Laparoscopy-assisted colectomy vs. open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet 2002; 359(9325):2224-9
5. Guillou PJ, et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365(9472):1718-26
6. Jayne DG, et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol 2007; 25(21):3061-8
7. Buunen M, et al. Survival after laparoscopic surgery vs. open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol 2009; 10(1):44-52
8. Li JC, et al. Laparoscopic-assisted vs. open resection of right-sided colonic cancer – a prospective randomized controlled trial. Int J Colorectal Dis.
9. Bilimoria KY, et al. Use and outcomes of laparoscopic-assisted colectomy for cancer in the United States. Arch Surg 2008; 143(9):832-9; discussion 839-40
10. Veldkamp R, et al. Laparoscopic resection of colon Cancer: consensus of the European Association of Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc 2004; 18(8):1163-85
11. Murray A, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of laparoscopic surgery for colorectal cancer: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess 2006; 10(45):1-141, iii-iv
12. Ptok H, et al. Conversion from laparoscopic to open colonic cancer resection-associated factors and their influence on long-term oncological outcome. Eur J Surg Oncol 2009; 35(12):1273-9
13. Kuwabara K, et al. Impact of hospital case volume on the quality of laparoscopic colectomy in Japan. J Gastrointest Surg 2009; 13(9):1619-26
14. Kuhry E, et al. Impact of hospital case volume on short-term outcome after laparoscopic operation for colonic cancer. Surg Endosc 2005; 19(5):687-92
15. Young-Fadok TM. Impact of minimally invasive techniques in colorectal surgery. World J Surg; 35(7):1505-14
16. Schwenk W, et al. Short-term benefits for laparoscopic colorectal resection. Cochrane Database Syst Rev 2005(3):CD003145
17. Nakamura T, et al. Risk factors for wound infection after surgery for colorectal cancer. World J Surg 2008; 32(6):1138-41
18. Leung KL, et al. Systemic cytokine response after laparoscopic-assisted resection of rectosigmoid carcinoma: A prospective randomized trial. Ann Surg 2000; 231(4):506-11
19. Bartels SA, et al. Quality of life after laparoscopic and open colorectal surgery: a systematic review. World J Gastroenterol; 16(40):5035-41
20. Panis Y, et al. Mortality after colorectal cancer surgery: a French survey of more than 84,000 patients. Ann Surg; 254(5): 783-44
21. Vlug MS, et al. Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery: a randomized clinical trial (LAFA-study). Ann Surg. 2011 May 18
22. Wang Q, et al. Effectiveness of fast track rehabilitation vs. conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients: a randomized trial. Colorectal Dis. 2011 Oct 11
23. Indar AA, et al. Laparoscopic ileal pouch-anal anastomosis reduces abdominal and pelvic adhesions. Surg Endosc 2009; 23(1):174-7
24. Natsume T, et al. Low peritoneal and systemic inflammatory response after laparoscopy-assisted gastrectomy compared to open gastrectomy. Hepatogastroenterol; 58(106):659-62
25. Goldfarb M, et al. Minimally invasive surgery and cancer: controversies part 1. Surg Endosc; 24(2):304-34
26. Whelan RL, et al. Postoperative cell mediated immune response is better preserved after laparoscopic vs. open colorectal resection in humans. Surg Endosc 2003; 17(6):972-8
27. Wu FP, et al. Systemic and peritoneal inflammatory response after laparoscopic or conventional colon resection in cancer patients: a prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum 2003; 46(2):147-55
28. Yu G, et al. Systemic and peritoneal inflammatory response after laparoscopic-assisted gastrectomy and the effect of inflammatory cytokines on adhesion of gastric cancer cells to peritoneal mesothelial cells. Surg Endosc; 24(11):2860-70
29. Senagore AJ, et al. Advantages of laparoscopic colectomy in older patients. Arch Surg 2003; 138(3):252-6
30. Miskovic D, et al. Systematic review on mentoring and simulation in laparoscopic colorectal surgery. Ann Surg; 252(6):943-51
31. Costantino F, et al. Mentored trainees obtain comparable operative results to experts in complex laparoscopic colorectal surgery. Int J Colorectal Dis.
32. Morino M, et al. Laparoscopic vs. open surgery for extraperitoneal rectal cancer: a prospective comparative study. Surg Endosc 2005; 19(11):1460-7
33. Marusch F, et al. Importance of conversion for results obtained with laparoscopic colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2001; 44(2):207-14; discussion 214-6
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
STICHWÖRTER:
Anzeige:
 
 
Anzeige:
Zur Fachinformation
 
 
 
Themen
CML
NET
Nutzen Sie auch die Inhalte von journalmed.de, um sich zu Informieren.
Mediadaten
Hilfe
Copyright © 2014 rs media GmbH. All rights reserved.
Kontakt
Datenschutz
AGB
Fakten über Krebs