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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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13. September 2011

Knochenmetastasen beim RCC: Resezierendes Vorgehen vermeidet Lokalrezidive und verbessert die Prognose

Hans Roland Dürr1, Melinda Szalantzy1, Andrea Baur-Melnyk2, Volkmar Jansson1, Michael Staehler3, 1Schwerpunkt Tumororthopädie, Orthopädische Klinik, 2Institut für Radiologie, 3Klinik für Urologie, Klinikum der LMU München. Bedingt durch moderne multimodale Therapieverfahren konnte die Prognose der klassischen Primärtumoren mit Neigung zu ossärer Metastasierung erheblich verbessert werden. In der Konsequenz werden auch ossäre Metastasen aus meist palliativen Erwägungen häufiger operativ versorgt, so dass die Frage nach Radikalität, Langzeitergebnissen und prognostischen Faktoren als Grundlage der Therapieentscheidung wesentlich wird.
Das Nierenzellkarzinom (RCC) zählt zu den häufigsten Karzinomen in beiden Geschlechtern und macht neben Lungenmetastasen in 20%-50% auch Metastasen des Knochens [1]. Ungefähr ein Drittel aller primär mit einem RCC diagnostizierten Patienten weist zum Diagnosezeitpunkt eine Metastasierung auf [2]. Unabhängig vom Metastasierungsort beträgt das Gesamtüberleben dabei bisher nur 50% nach einem und 10% nach 5 Jahren [3]. Patienten mit isolierten Knochenmetastasen haben dabei mit 30-60% die beste 5-Jahres-Überlebensrate [4, 5].

Leider sind Lokalrezidive nach palliativer Therapie des RCC äußerst unangenehm, da sie meist sehr gut vaskularisiert und – aufgrund der Voroperation – schlechter resektabel sind. Die klassische lokale Strahlentherapie, wie auch systemische Therapien, haben zudem oft keinen ausreichenden Effekt [6]. Die Autoren konnten deshalb in einer Studie an 101 Patienten nicht nur die Überlegenheit des resezierenden Vorgehens auf das Gesamtüberleben, sondern auch auf die Lokalrezidivrate belegen [7].

Patientenkollektiv

Zwischen 1980 und 2005 wurden 101 Patienten mit ossären Metastasen eines RCC operiert. Der minimale Nachbeobachtungszeitpunkt war dabei entweder mind. 24 Monate oder bis zum Tod des Patienten. Bis 1997 wurden die Patienten dabei eher palliativ, nach Publikation unserer oben stehenden ersten Arbeit [4], eher aggressiver resezierend operiert. Dies geschah in enger Zusammenarbeit mit den Kollegen der Urologie, Viszeral- und Thoraxchirurgie, da auch extraossäre Metastasen entsprechend angegangen wurden. Konsequenz war eine deutliche Zunahme der Operationsindikationen und Patientenzahlen (Abbildung 1).

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Abb. 1: Eingriffszahlen bei Patienten mit Nierenzellkarzinom und ossären Metastasen.

Ergebnisse

Wir führten 116 Eingriffe durch. Ca. 30% der Patienten hatten eine isolierte Knochenmetastase, 20% multiple Knochenläsionen und etwa 50% weitere viszerale Herde. In 33% der Fälle wurde die Diagnose des RCC parallel mit der Knochenmetastasierung gestellt. Neben der Operation erhielten 78 Patienten auch eine Strahlentherapie (19 Patienten vor, 59 Patienten nach dem Eingriff).

55% der Patienten wurden dabei marginal reseziert, 16% weit (Abbildung 2) und 7% radikal (Abbildung 3). 22% erhielten eine palliative intraläsionale Resektion. In diesen Fällen, vor allem an der Wirbelsäule, führten wir eine Embolisation direkt vor dem Eingriff durch.

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Abb. 2a: 74-jähriger Patient mit palliativer Verbundosteosynthese bei lytischer Metastase eines Nierenzellkarzinoms. Lokalrezidiv wenige Monate postoperativ trotz Radiatio.




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Abb. 2b: Versorgung mit Resektion der Metastase und Transplantation eines Fibulaspanes zur Defektüberbrückung.

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Abb. 3: 56 Jahre alte Patientin mit palliativer Nagelung einer isolierten Metastase eines Nierenzellkarzinoms am linken Femur. Lokaler Progress trotz Radiatio. Komplette Femurresektion und Implantation einer Tumorprothese. Mehr als 5 Jahre post-OP noch lokal rezdivfrei bei allerdings systemischem Progress.

Bei 10% der Patienten kam es zu postoperativen Komplikationen (2 Wundheilungsstörungen, 3 Nervenläsionen, 2 Pneumonien, je eine Infektion, Hämatom und Fraktur). 17% der Patienten zeigten ein Lokalrezidiv, wobei 11 der 17 Fälle noch einmal reseziert wurden. Die Bestrahlung beeinflusste dabei das Auftreten eines Lokalrezidivs nicht. Wurde bei der primären Operation ein tumorfreier Resektionsrand erzielt, kam es nur bei 5% zu einem Lokalrezidiv. Das Gesamtüberleben betrug für alle Patienten 12% nach 5 Jahren (Abbildung 4) und lag dabei in der Größenordnung unserer Ergebnisse bei Mammakarzinompatientinnen. Vergleicht man nun die Gruppe jener Patienten mit kompletter Tumorresektion (ggf. auch viszeral) mit der der eher palliativ versorgten Patienten, so zeigt sich ein signifikanter Unterschied zugunsten ersterer (Abbildung 5).

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Abb. 4: Gesamtüberleben aller Patienten nach der Operation verglichen mit einem Kollektiv von Patientinnen mit Mamma-karzinom und operativer Therapie von Skelettmetastasen.

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Abb. 5: Gesamtüberleben aller Patienten differenziert nach jenen, die operativ tumorfrei reseziert wurden vs. jenen, bei denen dies in palliativer Absicht unterblieb (p<0,001).

Nachdem dieses klar wurde, änderten wir generell das Behandlungsprotokoll, weg von eher minimal invasiven palliativen Eingriffen mit zwar guter Funktionalität aber schlechterer Prognose, hin zu resezierenden Eingriffen mit oft schlechterer Funktion aber deutlich besserer Prognose (Abbildung 6). In der Konsequenz erzielten wir eine Steigerung des Gesamtüberlebens mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 60% bei solitären Knochenmetastasen (Abbildung 7).

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Abb. 6: 66 Jahre alter Patient mit isolierter Metastase eines Nierenzellkarzinoms des linken Humerus mit pathologischer Fraktur. Anfängliche Versorgung palliativ mit guter Funktion vor Diagnose des Primärtumors. Nephrektomie, Radiatio, Progress lokal. Letztlich dann Notwendigkeit der ausgedehnten Resektion und Tumorendoprothetik.

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Abb. 7: Gesamtüberleben bei Patienten mit solitären Knochenmetastasen. Vergleich zwischen eher palliativem intraläsionalen Therapieansatz bis 1997 und eher aggressiv resezierendem Therapieansatz ab 1997.

Therapeutische Konsequenzen

Die von uns festgestellten Beobachtungen bestätigen sich auch in der mittlerweile detaillierter vorliegenden Literatur [8-10]. Wesentlicher Punkt ist es, bei einer vermeintlichen Knochenmetastase die Diagnose zu sichern. Nicht zu sprechen von den seltenen primären Knochensarkomen bei Patienten im typischem Altersspektrum der Metastasen, ist nun klar, dass ein Patient mit einer Metastasierung eines RCC anders behandelt werden muss, als ein vergleichbarer Patient mit einem Bronchialkarzinom, Mammakarzinom oder Multiplen Myelom. Diese Sicherung der Diagnose muss, sofern nicht der neurologische Notfall einer Myelonkompression vorliegt, primär erfolgen und schließt ein systemisches Staging des Patienten ein. Chirurgische Maßnahmen sind entsprechend zurückzustellen. In den neu erstellten Leitlinien zur Metastasenversorgung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) hat dies in dieser expliziten Form bereits Eingang gefunden.

Eine zusätzliche viszerale Tumormanifestation wird bzgl. ihrer Resektabilität geprüft. Gelingt diese, so sind in unserer Studie mehr als 40% der Patienten nach 5 Jahren noch am Leben. Auch in palliativen Situationen kann die lokale Tumorresektion zwar der größere Eingriff, aber unter Berücksichtigung der lokalen Probleme im Rezidivfall, das für den Patienten bessere Vorgehen sein.

Fazit

Skelettmetastasen sind oft das erste Zeichen einer malignen Erkrankung. Durch multimodale Therapiekonzepte der Primärtumoren konnte die Prognose insgesamt verbessert werden. Gerade beim RCC sind Knochenmetastasen zum einen häufig, zum anderen aber auch aufgrund ihres osteolytischen Charakters und der hohen Blutperfusion für den Patienten hinsichtlich Frakturen problematisch und für den Operateur schwieriger zu versorgen. Da auch die Strahlentherapie in typischer Dosierung schlechtere Ergebnisse zeigt als bei anderen Läsionen, ist die operative Therapie wichtiger Baustein der Versorgung. Bei hoher lokaler Rezidivneigung intraläsional behandelter Patienten und mittlerweile in vielen Publikationen gesichertem Überlebensvorteil, sollte eine zumindest weite Resektion der Läsion(en) erfolgen. Viszerale Läsionen sind entsprechend zu beurteilen. Eine Versorgung pathologischer Frakturen ohne Stellung der korrekten Diagnose und gesicherter Notfallindikation führt beim RCC in vielen Fällen zur Reduktion der Überlebenschancen des Patienten und der Notwendigkeit eines zusätzlichen, weitaus problematischeren, Rezidiveingriffes.


8 Prof. Dr. Hans Roland Dürr

Schwerpunkt Tumororthopädie
Orthopädische Klinik
Klinikum der LMU München Grosshadern
Marchioninistr. 15
81377 München

Tel.: 089/7095 6782
Fax: 089/7095 6780

Email: hans_roland.duerr@med.uni-muenchen.de

www.tumororthopaedie.de


Abstract

Hans Roland Dürr, Schwerpunkt Tumororthopädie, Klinikum der LMU München.

Metastatic bone lesions are in many patients the first sign of a malignant disease. Multimodal treatment modalities have improved the overall survival in many patients. In patients with renal cell carcinoma osseous lesions are common. Caused by the osteolytic character and an increased blood perfusion a high rate of fractures and a difficult local surgical situation may result. Standard radiotherapy shows inferior results compared to other metastatic lesions. Hence surgery is an important part of therapy. Local recurrences are common in intralesional resected patients whilst resections with tumor free margins proved to be of prognostic benefit in many publications. Hence metastatic lesions also in other organs should be first line considered for a wide resection. Surgical therapy of pathologic fractures without knowing the correct diagnosis may lead to inferior prognosis as also to the necessity of a second much more difficult intervention for dealing with the recurrent disease.

Keywords: metastatic bone lesions, renal cell carcinoma, surgical therapy, recurrent disease


Literatur:
1. McLaughlin JK, Lipworth L. Epidemiologic aspects of renal cell cancer. Semin Oncol 2000, 27(2):115-123.
2. Patard JJ, Kim HL, Lam JS, et al. Use of the University of California Los Angeles integrated staging system to predict survival in renal cell carcinoma: an international multicenter study. J Clin Oncol 2004, 22(16):3316-3322.
3. Motzer RJ, Bacik J, Mazumdar M. Prognostic factors for survival of patients with stage IV renal cell carcinoma: memorial sloan-kettering cancer center experience. Clin Cancer Res 2004, 10(18 Pt 2):6302S-6303S.
4. Durr HR, Maier M, Pfahler M, et al. Surgical treatment of osseous metastases in patients with renal cell carcinoma. Clin Orthop Relat Res 1999(367):283-290.
5. Fuchs B, Trousdale RT, Rock MG. Solitary bony metastasis from renal cell carcinoma: significance of surgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2005(431):187-192.
6. Jung ST, Ghert MA, Harrelson JM, et al. Treatment of osseous metastases in patients with renal cell carcinoma. Clin Orthop Relat Res 2003(409):223-231.
7. Fottner A, Szalantzy M, Wirthmann L, et al. Bone metastases from renal cell carcinoma: patient survival after surgical treatment. BMC Musculoskelet Disord 2010, 11:145.
8. Althausen P, Althausen A, Jennings LC, et al. Prognostic factors and surgical treatment of osseous metastases secondary to renal cell carcinoma. Cancer 1997, 80(6):1103-1109.
9. Kollender Y, Bickels J, Price WM, et al. Metastatic renal cell carcinoma of bone: indications and technique of surgical intervention. J Urol 2000, 164(5):1505-1508.
10. Lin PP, Mirza AN, Lewis VO, et al. Patient survival after surgery for osseous metastases from renal cell carcinoma. J Bone Joint Surg Am 2007, 89(8):1794-1801.
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