Samstag, 25. November 2017
Benutzername
Passwort
Registrieren
Passwort vergessen?

Home
e-journal
Der Aktuelle Fall
CME online
News
Gesundheitspolitik
Fachgesellschaften
Therapiealgorithmen
Videos
Veranstaltungen
Broschüren
Zentren


Suche
Archiv
Buchbestellung
Newsletter
Probe-Abo
Impressum


journalmed.de


Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
09. September 2016

Strahlentherapie beim Lungenkrebs

Interview mit Prof. Dr. Ursula Nestle, Freiburg.

Trotz großer Fortschritte in der medikamentösen Therapie des Lungenkarzinoms stellt die Strahlentherapie nach wie vor eine der Hauptbehandlungssäulen dar und gewinnt möglicherweise neue Bedeutung im Zusammenhang mit der Immuntherapie. Einen Überblick über die verschiedenen Anwendungsgebiete und Techniken der Radiatio beim nicht-kleinzelligen und beim kleinzelligen Lungenkrebs gibt Frau Prof. Dr. Ursula Nestle, Freiburg, in einem Interview mit JOURNAL ONKOLOGIE.
Anzeige:
 
 
Ursula Nestle
JOURNAL ONKOLOGIE: Frau Prof. Nestle, in welchen Stadien des Lungenkarzinoms wird eine definitive Radiotherapie durchgeführt?

Nestle:
Dies kann im Prinzip in verschiedenen Tumorstadien erfolgen. Bei Patienten in den Stadien I und II, also mit kleinen Lungentumoren, insbesondere bei Patienten, die inoperabel sind, eine Operation ablehnen oder ein erhöhtes OP-Risiko haben, kann eine Hochdosisbestrahlung in Form einer stereotaktischen Strahlentherapie mit kurativer Absicht durchgeführt werden. Auch in den Stadien IIIa und IIIb wird oft mit einer definitiven Radiotherapie oder Radiochemotherapie behandelt.


JOURNAL ONKOLOGIE: Wann ist eine Radiochemotherapie die Therapie der Wahl? Wird diese simultan oder sequenziell durchgeführt?

Nestle:
Die Radiochemotherapie ist die Therapie der Wahl in lokal fortgeschrittenen Stadien (Stadium III), wobei je nach Zentrum auch unterschiedliche Therapiealgorithmen existieren. Aber spätestens im Stadium IIIb ist die Durchführung einer Radiochemotherapie internationaler Konsens. Diese sollte – sofern es dem Patienten zumutbar ist – simultan erfolgen, weil bei der sequenziellen Radiochemotherapie das Risiko besteht, dass während der Induktionsphase ein Progress auftritt, so dass diese Patienten einem kurativen Konzept gar nicht mehr zugeführt werden können.


JOURNAL ONKOLOGIE: Welche Bestrahlungstechniken werden üblicherweise eingesetzt?

Nestle:
Hier hat sich in den letzten 10 Jahren viel getan. Die neuen Techniken der intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT), der volumenmodulierten Radiotherapie (VMAT) und der bildgesteuerten Strahlentherapie (IGRT) haben große Fortschritte erzielt, mit denen wir konformale Dosisverteilungen realisieren können bei gleichzeitig optimaler Schonung der umgebenden Normalgewebe, und das ist gerade beim Thorax mit der strahlenempfindlichen Lunge ein erheblicher Vorteil.


JOURNAL ONKOLOGIE: Was sind darüber hinaus die Vorteile dieser neuen Bestrahlungstechniken?

Nestle:
Eigenen Forschungsergebnissen nach können bei Patienten mit der IMRT-Technik durchschnittlich 15% höhere Strahlungsdosen direkt am Tumor erreicht werden als mit den älteren 3D-Techniken bei gleicher Normalgewebsschonung. Da der Effekt der Strahlung am Tumor nun mal dosisabhängig ist, haben Patienten mit den neuen Techniken eine höhere Chance auf eine Tumorkontrolle. Es gibt mittlerweile auch populationsbasierte Daten, die auch für Lungenkrebs gezeigt haben, dass Patienten, die mit IMRT/IGRT bestrahlt wurden, ein besseres Gesamtüberleben haben als Patienten, die mit den alten 3D-Techniken behandelt worden sind.


JOURNAL ONKOLOGIE: Welche Nebenwirkungen können auftreten?

Nestle:
Das sind im Prinzip die gleichen, die wir schon lange kennen, es ist jedoch so, dass mit den neuen Techniken die Nebenwirkungen meist seltener und weniger schwer auftreten. Als typische Nebenwirkung gibt es die Radio-Pneumonitis, eine Art Lungenentzündung, die aber keine infektiöse Ursache hat und 6-10 Wochen nach Strahlentherapie akut auftreten kann. Die Inzidenz und Schwere ist dabei vom bestrahlten Lungenvolumen abhängig. Diese Nebenwirkung kann im akuten Stadium durch die Gabe von Kortikoiden recht gut behandelt werden, und man kann auch durch eine entsprechende Bestrahlungsplanung schon die nötige Vorsorge treffen. Eine weitere Nebenwirkung, die eine klinische Rolle spielt, ist die Ösophagitis. Diese tritt v.a. bei der Radiochemotherapie häufig auf, aber sie ist mit entsprechender Behandlung auch wieder rasch in den Griff zu bekommen. Teilweise benötigen die Patienten zeitweise Schmerzmittel oder selten auch eine parenterale Ernährung. Diese Probleme bestehen aber meist nur für einige Wochen. Andere Nebenwirkungen wie Hautreaktionen sind sehr selten geworden. Auch die Myelitis ist schon seit Jahren kein Thema mehr, weil mit der neuen Bestrahlungsplanung das Myelon sehr gut geschont werden kann.


JOURNAL ONKOLOGIE: Gibt es auch späte Folgeschäden?

Nestle:
Ja, die gibt es schon. Wir sehen z.B. regelmäßig in der Lunge Fibrosen, die sich im Hochdosisbereich entwickeln. Man kann dies vergleichen mit der Narbe, die der Chirurg hinterlässt, nur mit dem Unterschied, dass durch den Chirurgen ja ein Teil der Lunge schon entfernt worden ist, und bei der Bestrahlung der Teil der Lunge, der vernarbt, im Thorax verbleibt. D.h., eine Fibrose kann in Follow-up-Untersuchungen entdeckt werden, aber ganz häufig ist dies einfach nur ein bildgebender Befund ohne klinische Relevanz. Sehr selten treten auch Defekte an der Speiseröhre als Spätfolgen auf wie z.B. Strikturen oder Fisteln. Dies ist eher im Rahmen der Hochpräzisionsstrahlentherapie möglich, die sich immer mehr mit hohen biologischen Dosen an das Mediastinum heranwagt. Solche späten Therapiefolgen werden prinzipiell symptomatisch behandelt.


JOURNAL ONKOLOGIE: Wie häufig wird eine adjuvante Radiotherapie beim NSCLC durchgeführt?

Nestle:
Prinzipiell ist eine zusätzliche Radiotherapie indiziert bei einem mediastinalen Lymphknotenbefall, ob diese dann neoadjuvant – im Rahmen einer neoadjuvanten Radiochemotherapie – oder adjuvant durchgeführt wird, ist teilweise zentrumsabhängig. In vielen Fällen ist eine Strahlentherapie gemäß internationaler Leitlinien bei präoperativ unerwartet positiven Lymphknoten (pN2-Stadium) zu empfehlen.


JOURNAL ONKOLOGIE: In welchen Fällen kann durch eine neoadjuvante Radio(chemo)therapie eine sekundäre Operabilität erreicht werden?

Nestle:
Das ist z.B. beim Pancoast-Tumor sehr häufig der Fall. Dieser Tumor ist oft schwer operabel zugänglich, da er im Bereich der oberen Thoraxapertur oder der apikalen Thoraxwand liegt.  Durch eine neoadjuvante Bestrahlung ist bei den Patienten oft eine pathologische Remission im Biopsiepräparat zu sehen, und eine sekundäre Operabilität ist gewährleistet. Auch bei lokal fortgeschrittenen Bronchialkarzinomen konnte das schon in Studien erreicht werden. Es besteht allerdings auch das Risiko, dass durch eine neoadjuvante Therapie die postoperative Komplikationsrate leicht erhöht ist.


JOURNAL ONKOLOGIE: Wie ist das Vorgehen bei kleinzelligen Lungenkarzinomen (SCLC)?

Nestle:
SCLC sind zwar per se sehr strahlenempfindlich, aber sie haben auch eine hohe frühe Metastasierungsrate, weswegen hier sehr früh eine Systemtherapie – also die klassische Chemotherapie – im Vordergrund steht. Wir wissen allerdings, dass eine zusätzliche Strahlentherapie die Prognose verbessert. Dies kann im Sinne einer prophylaktischen Schädelbestrahlung durch die Senkung des Risikos von Hirnmetastasen sowie durch eine zusätzliche mediastinale Bestrahlung der Fall sein. Auch im Stadium „extensive disease“, also bei Metastasierung, gibt es mittlerweile prospektive Daten, die gezeigt haben, dass die zusätzliche mediastinale Strahlentherapie die Rate der Langzeitüberlebenden erhöhen kann.


JOURNAL ONKOLOGIE: Ist die prophylaktische Ganzhirnbestrahlung nur beim SCLC üblich, oder wird sie generell durchgeführt?
 
Nestle:
Sie ist nur beim SCLC Standard. Es gibt auch Studien zum nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom, aber das Problem hier ist, dass beim NSCLC höhere Strahlungsdosen vonnöten sind und dies zu kognitiven Einschränkungen führen kann. Derzeit wird zunehmend auch auf die Lebensqualität der Patienten geachtet, und diese neurokognitiven Einschränkungen können die Patienten sehr belasten. Daher wird eher eine sequenzielle Hochpräzisionsbestrahlung bei Hirnmetastasen durchgeführt. Die Verläufe der Patienten sind bei einer guten Compliance mit regelmäßigen MR-Schädelkontrollen gut. Da ist die Situation doch sehr anders als noch vor 15 Jahren, wo man mit einer Ganzhirnbestrahlung gearbeitet hat und hinterher therapeutisch nichts mehr in der Hand hatte.


JOURNAL ONKOLOGIE: Welche Bedeutung wird die Strahlentherapie künftig in Kombination mit immuntherapeutischen Ansätzen haben?

Nestle:
Da gibt es ganz spannende Daten primär beim Melanom, die aufhorchen lassen, weil man sog. abskopale Effekte gesehen hat, d.h. bei einem Patienten, der mit einer PD-1-/PD-L1-Immuntherapie behandelt wird, bestrahlt man einen Herd und auf einmal wird nicht nur dieser Herd kleiner, sondern auch andere Herde. Es wurden schon ganz dramatische positive Verläufe beim Melanom beobachtet. Deswegen werden momentan viele Kombinationen aus einer Immuntherapie mit einer Strahlentherapie untersucht. Es scheint so zu sein, dass die Immuntherapie viel besser wirkt, wenn im zeitlichen Zusammenhang auch eine Strahlentherapie gegeben wird, weil die Immunogenität der Tumoren erhöht wird. Darauf liegen derzeit die großen Hoffnungen. Allerdings kann man noch nicht wirklich sagen, welche Art der Immuntherapie mit welcher Art der Strahlentherapie am Schluss das Rennen machen wird.


JOURNAL ONKOLOGIE: Laufen derzeit klinische Studien zur Strahlentherapie beim Lungenkrebs?

Nestle:
Wir leiten aus Freiburg derzeit zwei große Multizenterstudien: Die LungTech-Studie* testet eine alleinige Strahlentherapie von kleinen Lungentumoren. Dabei handelt es sich um eine europäische Multizenterstudie in der EORTC, in der die stereotaktische Hochpräzisionsstrahlentherapie von zentral liegenden NSCLC im Stadium I und II untersucht wird. Hier spielen die Nebenwirkungsrisiken unter Umständen eine Rolle und sollen prospektiv erfasst werden, um ein sicheres Schema zu entwickeln. Und dann gibt es noch die PET-PLAN-Studie**, in der überprüft wird, ob in lokal fortgeschrittenen NSCLC durch den Einsatz von FDG-PET/CT die Zielvolumina noch präziser und schonender gestaltet werden können.


Vielen Dank für das Gespräch!


LungTech: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01795521 (Principal investigator: Prof. U. Nestle, Freiburg)

** PET-PLAN – Optimierung der Strahlentherapieplanung von Patienten mit inoperablen lokal fortgeschrittenen nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen mittels F-18-FDG (Studienleiter: Prof. U. Nestle, Freiburg)

Weitere Informationen unter: https://www.uniklinik-freiburg.de/strahlenklinik/forschung.html
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 
 
 
Themen
CUP
NET
Nutzen Sie auch die Inhalte von journalmed.de, um sich zu Informieren.
Mediadaten
Hilfe
Copyright © 2014 rs media GmbH. All rights reserved.
Kontakt
Datenschutz
AGB
Fakten über Krebs