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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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10. Dezember 2013

IMRT und andere Hochpräzisionstechniken

K. Nikolajek, S. Kantz, M. Reiner, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie der Universität München.

Tumorerkrankungen sind in den Industrieländern die zweithäufigste Todesursache. Dabei ist die Strahlentherapie von Tumorerkrankungen neben der Chirurgie und den systemischen Therapien eine der Säulen der Behandlung. So erhalten etwa 60% aller Tumorpatienten im Verlauf ihrer Krankheit eine Strahlentherapie appliziert. Da ionisierende Strahlung sehr effektiv Tumorzellen sowie gesunde Zellen abtötet, sind Techniken, die garantieren, dass die Strahlung möglichst exakt in den Tumorarealen deponiert wird, von herausragender Bedeutung für den therapeutischen Erfolg. In Verbindung mit bildgeführter Strahlentherapie leisten das vor allem die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) und die stereotaktische Strahlentherapie.

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Die Strahlentherapie gehört zu den Grundpfeilern der Onkologie. Insbesondere mit der Entwicklung der Computertechnik konnten in der Strahlentherapie erhebliche Fortschritte erreicht werden, so dass hochmoderne Bestrahlungstechniken (intensitätsmodulierte Strahlentherapie - IMRT, Radiochirurgie) heute eine hochpräzise und sehr effektive Behandlung der Patienten ermöglichen.

Zudem ermöglicht die Verbesserung der bildgebenden Verfahren eine genauere Definition des Tumors bzw. Tumorbettes sowie möglicher mikroskopischer Ausläufer (Zielvolumen). Abhängig von der Tumorentität werden nuklearmedizinische (PET) und radiologische (MRT, CT) Verfahren für die Definition des Zielvolumens herangezogen.

Anschließend folgt ein Bestrahlungsplanung auf Grundlage einer separaten Bestrahlungsplanungs-CT (BPL-CT). Da der Patient i.d.R. mehrfach (täglich über mehrere Wochen) bestrahlt wird, ist eine reproduzierbare Lagerung unbedingt notwendig. Diese wird während des BPL-CT festgelegt und der Patient erhält alle notwendigen Lagerungshilfen (z.B. Bestrahlungsmaske zur Kopffixation).

Mit Hilfe der vorangegangenen Bildgebung können dann die zu schonenden Gewebe (Risikoorgane) sowie das Zielvolumen im BPL-CT eingezeichnet werden. Mit einer Bestrahlungsplanungssoftware und einem Dosisberechnungsalgorithmus werden nun Einstrahlwinkel, Feldöffnung und Dosisbeitrag einer Einstrahlrichtung festgelegt. Der Einstrahlwinkel kann durch Drehung des Bestrahlungsgerätes (Gantry) und des Patiententisches erfolgen. Die Feldöffnung kann mit schmalen, Strahlung absorbierenden Bleilamellen (Multi-Leaf-Collimator - MLC) individuell an das Zielvolumen angepasst werden. Der Dosisbeitrag eines Feldes wird durch die Strahldauer geregelt.

Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT)


In der herkömmlichen 3D-konformalen Strahlentherapie (3D-CRT) wird die Dosis im Zielvolumen durch Einstrahlen einzelner Felder aus wenigen Richtungen deponiert. Wie bei der Überlagerung von Lichtstrahlen eines Scheinwerfers auf einer Theaterbühne erhält derBereich, in dem die Strahlen alle aufeinandertreffen die höchste Intensität (im Zielvolumen); in Bereichen, in denen nur ein Scheinwerfer einstrahlt, bleibt die Lichtintensität jedoch gering (im Normal- und Risikogewebe). Durch Abschatten der Risikoorgane mittels der Bleilamellen (MLC) und gleichmäßiger Bestrahlung von mehreren Seiten können mit dieser Technik kugelförmige und rechteckige Volumina sehr gut erfasst werden.

Um ein konkaves Volumen perfekt zu umfassen und dabei gleichzeitig die innenliegenden Risikostrukturen zu schonen, müssen für jeden Einstrahlwinkel immer wieder kleine Dosisportionen im Zielvolumen deponiert werden, die sich schlussendlich zur gewünschten Dosis addieren. Somit setzt sich die Dosis nicht im Sinne einer einzelnen "Beleuchtung" (gleichmäßige Intensität einer Einstellung) zusammen, sondern kann erst durch Einstellen und Summation unterschiedlicher "Scheinwerfereinstellungen" zusammengesetzt werden (Abb. 1).
 

Abb. 1: Einzelne Segmente eines Feldes, die schlussendlich die gewünschte Dosisverteilung ergeben.
 

Anders als bei der 3D-CRT wird bei der intensitätsmodulierten Strahlentherapie also nicht mit gleichmäßiger Intensität (Fluenz) in einem Feld bestrahlt, sondern der "Lichtkegel" wird in Teilbereiche untergliedert (Segmente), die unterschiedliche Intensitäten besitzen. Somit spricht man hier von einer Intensitätsmodulation bzw. intensitätsmodulierter Strahlentherapie (IMRT). Eine entsprechende Intensitätsmodulation kann auf drei verschiedene Weisen verwirklicht werden:

Bei der "step-and-shoot"-Technik (smlc) werden zunächst der Einstrahlwinkel (Gantry) und die Feldform des 1. Segmentes (MLC) eingestellt, bevor die Bestrahlung erfolgt. Nach dem Einstellen des nächsten Segmentes wird dieses bestrahlt und so fort, bis alle Segmente einer Einstrahlrichtung abgestrahlt wurden. Danach wird dieser Ablauf mit der nächsten Einstrahlrichtung fortgesetzt bis alle Felder bestrahlt sind. Bei der "sliding window"-IMRT (dmlc) hingegen ändert sich die Feldform, während das Gerät bestrahlt (Abb. 2). Eine Weiterentwicklung der "sliding window"-IMRT ist die intensitätsmodulierte Rotationsstrahlentherapie (IMAT, je nach Hersteller implementiert unter dem Namen VMAT - volumenmodulierte Rotationsstrahlentherapie bzw. RapidArc), bei der neben der Feldänderung auch der Einstrahlwinkel verändert wird, während das Gerät bestrahlt.
 

Abb. 2: Dosisapplikation bei step-and-shoot IMRT (smlc, rechts) und sliding window IMRT (dmlc, links). Gepunktet ist die Bewegung (X) der MLC-Blende während der Bestrahlung (T) aufgetragen. Aufgrund der kontinuierlichen Bewegung der MLC-Blende kann bei der dmlc-IMRT ein glattes Intensitäts- bzw. Dosisprofil abgestrahlt werden (5).
 

Um die zu einer Dosisverteilung passenden Segmente und ihre jeweilige Intensität zu erhalten, wird ein Algorithmus benötigt, der die einzelnen Dosisportionen und die zugehörige Dosis im Volumen optimiert und berechnet. Da dies einen hohen Rechenaufwand bedeutet, konnten entsprechende Techniken erst mit Weiterentwicklung der Computer- und entsprechenden Gerätetechnik in den klinischen Alltag implementiert werden.

Während in der 3D-konformalen Strahlentherapie der Medizin-Physiker durch Einsatz unterschiedlicher Einstrahlwinkel, Felder und Gewichtung der (über ein Feld gleichmäßigen) Intensität verschiedener Felder die Dosisverteilung in einem iterativen Prozess ermittelt (Vorwärtsplanung), werden für die IMRT Optimierungsalgorithmen eingesetzt, die trotz komplexer Zielvolumen und Dosisverschreibungen eine hochkonforme Bestrahlung unter optimaler Normalgewebsschonung ermöglichen. Dabei werden zunächst die gewünschte Dosis im Zielgebiet sowie die maximale Belastung der Risikogewebe festgelegt, bevor ein spezielles Optimierungsprogramm die entsprechenden Segmente und zugehörigen Intensitäten berechnet (Rückwärtsplanung).

In der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie der Universität München wird für diese Optimierung eine Software verwendet, die die Strahlenempfindlichkeit unterschiedlicher Gewebe im menschlichen Körper nach ärztlicher Vorgabe berücksichtigt (biologische Optimierung), sowie ein Dosisberechnungsalgorithmus, der die physikalische Dosisdeposition im menschlichen Körper explizit berechnet (Monte-Carlo-Dosisberechnung).

Die Anwendung von IMRT und IMAT führt in der Regel zu einer konformeren Dosisverteilung und dadurch besserer Schonung der Risikostrukturen (Abb. 3) unter gleicher oder besserer Abdeckung des Zielvolumens. Allerdings ist das Volumen, das im Niedrigdosisbereich belastet wird, größer als bei der konformalen 3D-Planung.
 

Abb. 3: Vergleich der Dosisverteilung einer Prostatalogenbestrahlung zwischen einem 3D konformalen Plan (3D-CRT, links oben) und einem IMRT-Plan (links unten). Anhand der Isodosen und den Dosis-Volumen-Histogramms (rechts) ist zu erkennen, dass durch IMRT Dosis an Rektum, Blase und Femurköpfen gespart werden kann. Dabei ist das Zielvolumen weiterhin gut erfasst.

Daher wird die IMRT häufig bei der Bestrahlung komplexer (meist konkaver) Zielvolumen angewendet, damit angrenzende kritische Organe besser geschont werden können. Diese komplexen Zielvolumen treten oft bei Prostatakarzinomen, Analkarzinomen, Meningeomen, sowie Kopf-Hals-Malignomen auf. Somit kann hier eine bessere Schonung von Rektum und Blase bzw. Rückenmark, Hirnstamm, Parotiden sowie Sehnervbahnen erreicht werden.

Um eine entsprechende Schonung der Risikostrukturen bei gleichbleibender oder besserer Dosisabdeckung des Zielvolumens zu ermöglichen, sind teils große Dosisunterschiede auf engem Raum notwendig (steiler Dosisabfall). Dafür werden viele einzelne Segmente für einen Plan benötigt. Um die geplante Dosisverteilung korrekt im Patienten zu deponieren ist eine exakte Lagerung notwendig. Hierfür können unterschiedliche bildgebende Verfahren wie z.B. ein CT im Bestrahlungsraum eingesetzt werden.

Durch die zusätzliche Bildgebung und der größeren Anzahl zu bestrahlender Segmente verlängert sich auch die Zeit, die benötigt wird, um eine Fraktion abzustrahlen. Daher sollte der Patient auch über einen längeren Zeitraum in der Lage sein, ruhig zu liegen. Weiterhin sind Läsionen, die z.B. durch Atmung eine hohe Beweglichkeit haben, für eine intensitätsmodulierte Bestrahlung nicht geeignet.

Radiochirurgie oder stereotaktische Radiotherapie

Die Begriffe stereotaktische Radiotherapie und Radiochirurgie (Einzeit-Stereotaxie) bezeichnen eine hochkonforme, hochdosierte Bestrahlung kleinvolumiger Läsionen. Um das umliegende Gewebe zu schonen, wird von vielen Richtungen mit teils sehr kleinen Fel-dern eingestrahlt. Für eine stereotaktische Bestrahlung können verschiedene technische Lösungen (wie z.B. CyberKnife, GammaKnife, konventionelle Linearbeschleuniger) mit gleichwertiger Wirkung zum Einsatz kommen.

Aufgrund der sehr steil abfallenden Dosis zwischen Zielvolumen und umliegendem Gewebe sowie der teilweise sehr hohen Einzeldosen (Einzeit-Stereotaxie), ist bei der stereotaktischen Bestrahlung eine Lagerungsgenauigkeit von ≤ 2 mm erwünscht.

Die stereotaktische Radiotherapie wird in kranielle und extrakranielle Stereotaxie untergliedert.

Mit einer kraniellen Einzeit-Stereotaxie können bis zu 3 zerebrale Metastasen mit einem maximalen Durchmesser von 3-3,5 cm in einer einmaligen Sitzung behandelt werden. Mit Ausnahme des kleinzelligen Bronchialkarzinoms werden singuläre und solitäre Hirnmetastasen solider Tumoren mit einer stereotaktischen Einzeitbestrahlung therapiert. Die Dosis hängt von der Größe der Metastase ab. Aufgrund des Radionekroserisikos ist bei größeren Metastasen die Einzeit-Bestrahlungsdosis geringer.

Mit einer fraktionierten stereotaktischen Radiotherapie werden auch gutartige Tumoren wie z.B. Akkustikusneurinome oder kleine Meningeome behandelt. Aufgrund des zumeist kurativen Ansatzes sowie der anatomischen Nähe zu Risikostrukturen (z.B. Hirnnerven) wird hier ein schonenderes Vorgehen angewendet, bei dem die Gesamtdosis in kleineren Einzeldosen über mehrere Fraktionen appliziert wird.

Zur exakten Patientenpositionierung wird bei der kraniellen stereotaktischen Bestrahlung ein externes Koordinatensystem verwendet. Wenn möglich wird eine Aufbissfixierung (Abb. 4 links) verwendet; andernfalls kann eine feste Maske oder eine externe Fixation an der Schädelkalotte (ein sog. "scharfer Ring", Abb. 4 rechts) verwendet werden. Alle Kopffixierungen erreichen eine Lagerungsgenauigkeit von ≤ 2 mm. Als Planungsgrundlage dient bei der kraniellen Stereotaxie eine Kontrastmittel-Computertomographie. Zum Abgleich des Zielvolumens wird außerdem eine kranielle MRT herangezogen.
 

Abb. 4: Kopffixation für die kranielle Stereotaxie. Links: Aufbissfixation; rechts: Fixierung mit "scharfem Ring".
 

Die extrakranielle stereotaktische Strahlentherapie oder stereotaktische Körper-Strahlentherapie (SBRT) kommt derzeit insbesondere bei Läsionen in Lunge und Leber zum Einsatz.

In der Lunge können bei Vorliegen einer Inoperabilität nodalnegative, nicht-metastasierte nicht-kleinzellige Bronchuskarzinome mit einer maximalen Ausdehnung von 5 cm behandelt werden. Im Einzelfall können bei peripherer Lage und guter Lungenfunktion auch Läsionen bis 6 cm Größe mit einer stereotaktischen Bestrahlung versorgt werden. Die stereotaktische perkutane Radiotherapie erreicht unter der Voraussetzung einer adäquaten Dosis, Technik und Patientenauswahl Ergebnisse, die wahrscheinlich denen nach chirurgischer Behandlung gleichwertig sind - bei "Hochrisiko"-Patienten (im Wesentlichen internistische Begleiterkrankungen) kann ggf. sogar ein besseres Ergebnis hinsichtlich des Überlebens erzielt werden. Die stereotaktische Körper-Strahlentherapie (SBRT) gilt nun als Standard of Care bei medizinisch inoperablen Patienten mit Lungentumoren im Frühstadium.

Auch bei der extrakraniellen Stereotaxie hängen Gesamtdosis und Fraktionierungsschema von der Größe des Tumors und der anatomischen Nähe zu Risikostrukturen (Herz, große Gefäße, große Bronchien, Ösophagus) ab. Weiterhin ist bei einzelnen Metastasen eines gesicherten extrapulmonalen Primärtumors bzw. bei intrapulmonal metastasiertem (max. 3 Metastasen) nicht-kleinzelligem Bronchuskarzinom eine Indikation zur stereotaktischen Bestrahlung gegeben. Hier wird eine Kuration angestrebt.

Ebenfalls werden hepatische Metastasen bzw. im Einzelfall kleine Lebertumoren mittels stereotaktischer Radiotherapie behandelt. Wie bei der Lungenstereotaxie hängen die Gesamtdosis und das Fraktionierungsschema von der Größe des Tumors und der anatomischen Nähe zu Risikostrukturen (große Gefäße, rechte Niere) ab.

Bei der extrakraniellen Stereotaxie wird die exakte Patientenlagerung durch ein Vakuumkissensystem gewährleistet und mittels täglicher Bildgebung am Bestrahlungsgerät überprüft.

Zur exakten Bestimmung einer hepatischen Läsion werden vor Behandlungsbeginn Goldmarker in Zusammenarbeit mit der Radiologie über eine CT-gesteuerte Punktion invasiv in die Leberläsion implantiert (Abb. 5 unten).
 

Abb. 5: Zielvolumen einer Lungenstereotaxie (oben) und einer Leberstereotaxie (unten). Anhand einer zeitaufgelösten 4D-CT kann der Tumor in verschiedenen Atemlagen definiert werden. Um den Tumor korrekt bestrahlen zu können, wird ein Zielvolumen definiert, das den Tumor in allen Atemlagen und einen Sicherheitssaum für den täglichen Setup enthält.
 

Um die Bewegung des Zielgebiets durch Atmung zu berücksichtigen wird bei der extrakraniellen stereo-taktischen Strahlentherapie ein zeitauflösendes 4D-BPL-CT verwendet. Dieses CT zeigt den Tumorsitz und die Änderung der Anatomie in unterschiedlichen Atemphasen, so dass das zu behandelnde Volumen sehr genau bestimmt werden kann (Abb. 5). Eine extrakranielle stereotaktische Bestrahlung kann in 3 verschiedenen Techniken durchgeführt werden: Das Zielgebiet wird unter Berücksichtigung der Atemverschieblichkeit bestimmt und anschließend analog einer 3D-konformen Planung bestrahlt (Abb. 6). Eine weitere Möglichkeit ist die Bestrahlung des Tumors, solange er sich in einer bestimmten Atemphase aufhält. Dabei kann entweder in freier Atmung die aktuelle Atemphase bestimmt werden oder unter Atemanhalt bestrahlt werden. Das Gerät wird somit nur dann eingeschaltet, wenn sich der Tumor in der intendierten Atemphase aufhält. Weiterhin konnte in Phantomstudien und an wenigen Patienten gezeigt werden, dass die Möglichkeit besteht, den Tumor während der Atmung mittels Änderung der Feldöffnung (MLC) nachzuverfolgen ("Tracking").
 

Abb. 6: Dosisverteilung einer Lungenstereotaxie (oben) und einer Leberstereotaxie (unten). Durch viele Einstrahlrichtungen kann der Hochdosisbereich auf den Tumor beschränkt werden und gleichzeitig das gesunde Gewebe optimal geschont werden.
 


 


 

Dr. med. Katharina Nikolajek

Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie
Klinik der Universität München - Standort Großhadern
Marchioninistraße 15
81377 München

Tel.: 089 7095 3770
E-Mail: Katharina.Nikolajek@med.uni-muenchen.de



Abstract

K. Nikolajek, S. Kantz, M. Reiner, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie der Universität München

Cancer is the second most frequent cause of death in developed countries. Hereby radiation therapy of tumors is one of the crucial treatment options besides surgery and systemic therapies. Around 60% of all cancer patients receive radiation therapy during their treatment. As ionizing radiation kills both tumor cells and normal body cells very effectively exact application of the radiation to the affected body regions is very important for the therapeutic gain. Together with image guided radiation therapy intensity modulated radiation therapy (IMRT) and stereotactic radiation therapy are the key techniques to achieve this aim.

Keywords: Radiation therapy, intensity modulated radiation therapy, IMRT, stereotactic radiation therapy, radio surgery




Literaturhinweise:

(1) Bortfeld T, Webb S. Single-Arc IMRT?. Phys Med Biol 2009; 54:N9-N20.
(2) Bortfeld T, Webb S. Reply to ‘Comments on ‘Single-Arc IMRT?’’. Phys Med Biol 2009; 54:L35-L36.
(3) Bortfeld T, Webb S. Reply to ‘Letter to the Editor on ‘Single-Arc IMRT?’’. Phys Med Biol 2009; 54:L43-L344.
(4) Cozzi L, Fogliata A, Bolsi A, et al. Three-dimensional conformal vs. intensity-modulated radiotherapy in head-and-neck cancer patients: comparative analysis of dosimetric and technical parameters. Int J Rad Oncol Biol Phys 2004, 58(2): 617-624.
(5) Intensity Modulated Radiation Therapy Collaborative Working Group. Intensity-Modulated Radiation Therapy: Current Status and Issues of Interest. Int J Rad Oncol Biol Phys 2001, 51(4): 880-914.
(6) Milano MT, Jani AB, Farrey KJ, et al. Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) in the treatment of anal cancer: Toxicity and clinical outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63(2):354-361.
(7) Otto K. Letter to the Editor on ‘Single-Arc IMRT?’. Phys Med Biol 2009; 54:L37-L341.
(8) Saarilahti K, Arponen P, Vaalavirta L, et al. The effect of intensity-modulated radiotherapy and high dose rate brachytherapy on acute and late radiotherapy-related adverse events following chemoradiotherapy of anal cancer. Radiother Oncol 2008; 87:383-390.
(9) Sheets NC, Goldin GH, Meyer AM, et al. Intensity-Modulated Radiation Therapy, Proton Therapy, or Conformal Radiation Therapy and Morbidity and Disease Control in Localized Prostate Cancer. JAMA 2012; 307(15):1611-1620.
(10) Tolendano I, Graff P, Serre A, et al. Intensity-modulated radiotherapy in head and neck cancer: Results of the prospective study GORTEC 2004-03. Rad Oncol 2012; 103:57-62.
(11) Verbakel WFAR, Senan S, Lagerwaard FJ, et al. Comments on ‘Single-Arc IMRT?’. Phys Med Biol 2009; 54:L31-L34.
(12) Webb S. The physical basis of IMRT and inverse planning. Br J Radiol 2003; 76:678-689.
(13) Zelefsky MJ, Levin EJ, Hunt M, et al. Incidence of Late Rectal and Urinary Toxicities After Three-Dimensional Conformal Radio-therapy and Intensity-Modulated Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 70(4):1124-1129.
(14) Wong JW, Sharpe MB, Jaffray DA, et al. The use of active breathing control (ABC) to reduce margin for breathing motion. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 44(4):911-919.
(15) Rottmann J, Keall P, Berbeco R. Markerless EPID image guided dynamic multi-leaf collimator tracking for lung tumors. Phys Med Biol 2013; 58:4195-4204.
(16) Azcona JD, Li R, Mok E, Hancock S, Xing L. Development and clinical evaluation of automatic fiducial detection for tumor tracking in cine megavoltage images during volumetric modulated arc therapy. Med Phys 2013; 40(3):031708-1-11.
(17) Dupuy DE. Treatment of Medically Inoperable Non-small-cell Lung Cancer with Stereotactic Body Radiation Therapy versus Image-guided Tumor Ablation: Can Interventional Radiology Compete? J Vasc Intervent Radiol 2013; 24(8):1139-1145.
(18) Aoyama H, Shirato H, Tago M, et al. Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 295(21):2483-91.
(19) Gaspar L, Scott C, Rotman M, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy On-cology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37(4):745-751.
(20) Flickinger JC, Schell MC, Larson DA. Estimation of complications for linear accelerator radiosurgery with the integrated logistic formula. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990; 19(1):143-148.
(21) Kocher M, Mueller RP, Abacioglu MU, et al. Adjuvant whole brain radiotherapy vs. observation after radiosurgery or surgical resec-tion of 1-3 cerebral metastases - results of the EORTC 22952 - 26001 study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 75(3), Suppl. S5.
(22) Shaw E, Scott C, Souhami L, et al. Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tu-mors and brain metastases: final report of RTOG protocol 90-05. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47(2):291-298.
(23) Baumann P, Nyman J, Hoyer M, et al. Outcome in a prospective phase II trial of medically inoperable stage I non-small-cell lung cancer patients treated with stereotactic body radiotherapy. J Clin Oncol 2009; 27(20):3290-3296.
(24) Benedict S, Yenice KM, Followill D, et al. Stereotactic Body radiation Therapy: the Report of AAPM Task Group 101. Med Phys 2010, 37(8):4087-4101.
(25) Boda-Hegemann J, Walter C, Mai S, Dobler B, Dinter D, Wenz F, Lohr F. Frameless Stereotactic Radiosurgery of a Solitary Liver Metastasis Using Active Breathing Control and Stereotactic Ultrasound. Strahlenther Onkol 2006; 182:216-221.
(26) Chang JY, Shervini, Nagata, et al. Primary Lung cancer. In: Stereotactic Body Radiation Therapy, edited by Lo SS. First Edition, 2012, 163-182.
(27) Dahele M, Senan S. The role of stereotactic ablative Radiotherapy for early stage and oligometastatic non-small cell lung cancer: Evidence of changig paradigms. Cancer Res Treat 2011; 43(2):75-82.
(28) Guckenberger M, Kestin LL, Hope AJ, et al. Is there a lower limit of pretreatment pulmonary function for safe and effective stereo-tactic body radiotherapy for early-stage non-small cell lung cancer? J Thorac Oncol 2012; 7(3):542-551.
(29) Herder GJ, van Tinteren H, Golding RP, et al. Clinical prediction model to characterize pulmonary nodules: validation and added value of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Chest 2005; 128(4):2490-2496.
(30) Inoue T, Shimizu S, Onimaru R, et al. Clinical outcomes of stereotactic body radiotherapy for small lung lesions clinically diag-nosed as primary lung cancer on radiologic examination. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 75(3):683-687.
(31) Louie AV, Rodrigues G, Hannouf M, et al. Stereotactic body radiotherapy versus surgery for medically operable Stage I non-small-cell lung cancer: a Markov model-based decision analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 81(4):964-973.
(32) Louie AV, Rodrigues G, Hannouf M, et al. Withholding stereotactic radiotherapy in elderly patients with stage I non-small cell lung cancer and coexisting COPD is not justified: outcomes of a Markov model analysis. Radiother Oncol 2011; 99(2):161-165.
(33) Nguyen NP, Garland L, Welsh J, et al. Can stereotactic fractionated radiation therapy become the standard of care for early stage non-small cell lung carcinoma. Cancer Treat Rev 2008, 34(8): 719-727.
(34) Palma D, Lagerwaard F, Rodrigues G, et al. Curative treatment of Stage I non-small-cell lung cancer in patients with severe COPD: stereotactic radiotherapy outcomes and systematic review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 82(3):1149-1156.
(35) Soliman H, Cheung P, Yeung L, et al. Accelerated hypofractionated radiotherapy for early-stage non-small-cell lung cancer: long-term results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011, 79(2):459-465.
(36) Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, et al. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radio-logically indeterminate nodules. Arch Intern Med 1997; 157(8):849-855.
(37) Verstegen NE, Lagewaard FJ, Haasbek JA, et al. Outcomes of stereotactic ablative radiotherapy following clinical diagnosis of Stage I NSCLC: Comparison with a contemporary cohort with pathologically proven disease. Radiother Oncol 2011, 101(2):250-254.

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