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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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09. Oktober 2017

HR+/HER2- metastasiertes Mammakarzinom: Initiale endokrin-basierte Therapie so wirksam wie Chemotherapie

Die endokrine Therapie ist seit Jahren Therapie der ersten Wahl beim metastasierten HR+/HER2- Mammakarzinom, sagte Prof. Dr. Wolfgang Janni, Ulm. Mit der Etablierung der CDK4/6-Inhibitoren wurde der Begriff in den Leitlinien erweitert auf „endokrin-basierte Therapie“, in der die Wirkung des Aromatase-Inhibitors (AI) durch den CDK4/6-Inhibitor verstärkt wird. „Für diese Patientinnen entsteht eine echte Alternative zur Chemotherapie, wie beispielsweise die Zulassungsdaten der MONALEESA-2-Studie für Ribociclib eindruckvoll gezeigt haben“, so Janni. 2 von 3 Substanzen dieser Wirkstoffklasse, Palbociclib und Ribocliclib, sind bereits zugelassen.
Die MONALEESA-2-Studie (1) zeigte bei Patientinnen mit HR+/HER2- metastasiertem Mammakarzinom für die Kombination Ribociclib und Letrozol ein medianes progressionsfreies Überleben (mPFS) von 25,3 Monaten – gegenüber 16,0 Monaten unter Letrozol mono. „Das, was bisher die Chemotherapie leistete, nämlich schnell und wirksam einzugreifen, ist mit dieser Kombinationstherapie genauso gut zu erreichen“, betonte Janni. Der Überlebensvorteil bestand in allen Subgruppen, auch bei mit AI vorbehandelten Patientinnen und sogar bei viszeraler Metastasierung.

Ähnliche Ergebnisse zeigten sich auch in den Zulassungsstudien PALOMA-2 für Palbociclib und MONARCH-3 für Abemaciclib. Für Abemaciclib wurde das mPFS gegenüber 15 Monaten im AI-Arm noch nicht erreicht. „Palbo- und Ribociclib scheinen vom Nebenwirkungsprofil her ähnlich zu sein (2) – im Vordergrund steht die Hämatotoxizität mit Neutropenien, die klinisch allerdings kaum relevant sind, da nur 1-2% febrile Neutropenien auftreten. Unter Abemaciclib treten mehr Diarrhoen auf.“

Lebensqualitätsdaten, die auf dem ESMO präsentiert wurden, zeigten im Kombinationsarm und AI-Arm eine ähnlich gute Lebensqualität, bei ossären Metastasen und Knochenschmerzen allerdings eine 40%ige Schmerzreduktion unter der Kombination gegenüber 29% im Mono-Arm, sowie eine deutlich stärkere Absenkung der Tumorlast (3), so Janni.

„Die Patientencharakteristika in der Zulassungsstudie enthielten Patientinnen in gutem Allgemeinzustand und geringer Symptomlast“, sagte Dr. Norbert Marschner, Freiburg. „Für Patienten in der Klinik muss die Dosis in bestimmten Fällen angepasst werden.“ Die Dosierung 3x täglich 200 mg könnte bei unerwünschten Wirkungen (AEs) von Grad 1/2 beibehalten werden. Bei Grad 3 werde pausiert, träten erneut AEs Grad 3 oder 4 auf, werde auf die nächstniedrigere Stufe dosiert. Besonderes Augenmerk müsste eventuellen Leberwerterhöhungen gelten; steige beispielsweise auch das Bilirubin an, sei das Medikament sofort abzusetzen. „Eine Lebertoxizität entwickelt sich über einen langen Zeitraum. Daher muss man bei prädisponierten Patienten immer auf die Leberwerte und auf CYP3A4/5-inhibierende Komedikationen achten.“ Eine Kardiotoxizität zeige sich dagegen in den ersten 15 Tagen, in Form einer QTc-Streckenverlängerung. Klinisch weniger relevant sei hingegen die gastrointestinale Toxizität unter Ribociclib, die selten für Therapiepausen oder -abbrüche verantwortlich sei, schloss Marschner.

Prof. Dr. Peter Fasching, Erlangen, wies darauf hin, dass die positiven Studienergebnisse für CDK4/6-Inhibitoren nun klinisch nutzbar gemacht werden müssten. Er stellte das Design der Phase-IIIb-Studie RIBECCA (4) (Studiendesign auf Seite 700) für Frauen (und Männer) mit HR+/HER2- lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs vor, die mit Ribociclib in Kombination mit Letrozol behandelt werden. Ergänzend zu einer bereits geschlossenen Kohorte mit postmenopausalen, in der Erstlinie behandelten Patientinnen rekrutiert RIBECCA auch für eine Kohorte mit prä- und postmenopausalen Patientinnen in späteren Therapielinien. „Dabei geht es neben den Aspekten Wirksamkeit, Sicherheit, Überlebensverlängerung und Lebensqualität auch um die Versorgungsforschung und Evaluation von Biomarkern. Hier erhalten wir die Real-World-Daten, die wir brauchen.“
(ab)
Launch-Pressekonferenz „Wandel in der Therapie des fortgeschrittenen Mammakarzinoms – Kisqali® als neue Erstlinientherapie zeigt überlegene und schnelle Wirksamkeit gegenüber Vergleichstherapie“, 13.09.2017, München; Veranstalter: Novartis Oncology
Literatur:
(1) Hortobagyi GN et al. N Engl J Med 2016; 375:1738-48.
(2) Forsythe A et al. ESMO abstract #254P.
(3) Janni W et al. ESMO abstract #245PD.
(4) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03096847
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