Dienstag, 22. August 2017
Benutzername
Passwort
Registrieren
Passwort vergessen?

Home
e-journal
Der Aktuelle Fall
CME online
News
Gesundheitspolitik
Fachgesellschaften
Therapiealgorithmen
Videos
Veranstaltungen
Broschüren


Suche
Archiv
Buchbestellung
Newsletter
Probe-Abo
Impressum


journalmed.de


Anzeige:
 
 
Anzeige:
Fachinformation
 

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
24. Februar 2015

ASCO GI 2015

HBV-Reaktivierung unter Chemotherapie und immunsupprimierender Therapie

Die Reaktivierung von Hepatitis B Virus (HBV) kann bei Patienten, die eine Chemotherapie oder andere immunsupprimierende Substanzen erhalten, zu einer schweren Hepatitis und sogar zum Tod führen. Erster und wichtigster Schritt ist daher das Screening auf HBV bei allen Patienten vor Beginn einer immunsupprimierenden Therapie. "Denn eine orale antivirale Medikation kann diese Komplikationen verhindern", sagte Anna Lok, Ann Arbor/USA. "Kein Patient, dessen Krebserkrankung geheilt werden kann, sollte heute noch wegen einer HBV-Reaktivierung sterben müssen."

Anzeige:
 
 

Bei Patienten mit chronischer oder durchgemachter HBV-Infektion kann eine Chemo- oder eine andere immunsupprimierende Therapie die HBV-Replikation ganz plötzlich erhöhen. Ein erhöhtes Risiko besteht für Patienten, die seropositiv sind für Hepatitis B surface Antigen (HBsAg+), aber auch für Patienten, die Antikörper gegen HBsAg und HBcAg aufweisen (anti-HBs+ und anti-HBc+).

Die Reaktivierung von HBV kann sowohl stumm verlaufen, mit einer Erhöhung der Leberenzyme einhergehen, als auch zu Leberversagen und sogar zum Tod des Patienten führen. Immunsupprimierende Therapien, die eine HBV-Reaktivierung auslösen können, sind neben Zytostatika auch Antikörper, die die Funktion von B-Zellen - insbesondere CD20 - oder andere Immunzellen blockieren, Kortikosteroide, Biologika wie z.B. anti-TNF oder Methotrexat. Sogar zu zielgerichtet wirkenden Substanzen wie den Tyrosinkinase- oder mTOR-Inhibitoren gibt es laut Lok Fallberichte.

Zur Inzidenz gibt es zwar nur wenige prospektive Studien, sagte Lok, doch diese weisen darauf hin, dass es bei 40-50% der HBsAg+ Patienten unter Chemo- oder immunsupprimierender Therapie zu einer HBV-Reaktivierung kommt und die Sterberate bei 4-5% liegt. Die meisten Untersuchungen zur HBV-Reaktivierung wurden bei Lymphompatienten durchgeführt, doch auch Patienten mit soliden Tumoren sind gefährdet. Zu einer HBV-Reaktivierung kann es sogar bei Patienten mit Hepatozellulärem Karzinom (HCC) kommen, die eine TACE erhalten. In einer randomisierten, kontrollierten Studie aus Korea war dies bei 40,5% der Patienten aus der Kontrollgruppe der Fall, die keine Prophylaxe erhalten hatten (n=37), während eine HBV-Reaktivierung nur bei 1 von 36 Patienten (2,8%) auftrat, der eine Prophylaxe mit Lamivudin erhalten hatte. 1 Patient aus der Kontrollgruppe war aufgrund der HBV-Reaktivierung gestorben, bei 11 kam es zu Therapieunterbrechungen.

Rituximab ist wahrscheinlich die Substanz, die mit der höchsten HBV-Reaktivierung in Zusammenhang gebracht werden kann, sagte Lok. Interessant ist laut Lok, dass die Reaktivierung des HBV durch Rituximab verzögert auftritt, im Median nach 6 Gaben und dass auch noch mehr als 6 Monate nach der letzten Rituximab-Gabe die Rate der HBV-Aktivierung bei 29% liegt (1).

Die FDA hat deshalb 2013 eine Black-Box-Warnung herausgegeben, die besagt, dass eine HBV-Reaktivierung bei Patienten, die mit anti-CD20-Antikörpern behandelt werden, auftreten kann, und diese in einigen Fällen zu fulminanter Hepatitis, Leberversagen und Tod führt. Deshalb sollten alle Patienten vor Therapiebeginn mit einem anti-CD20-Antikörper auf HBsAg und anti-HBc gescreent werden. Patienten, die positiv getestet wurden, sollten während und nach der Therapie beobachtet werden, und eine antivirale Prophylaxe ist in Erwägung zu ziehen. HBV-Reaktivierungen wurden bis zu 24 Monate nach Beendigung einer anti-CD20-Therapie berichtet.

Eine antivirale Prophylaxe reduziert das Risiko dramatisch. Dies ergab u.a. ein systematischer Review von 14 Studien, in denen die Prophylaxe mit Lamivudin die HBV-Reaktivierung und HBV-induzierte Hepatitis um 79-100% reduzierte, ein HBV-assoziiertes akutes Leberversagen um 100%, durch HBV-induzierten Tod um 80-100% und auch die krebsbedingte Mortalität um 25-35%. Letzteres ist darauf zurückzuführen, dass Chemotherapie-Unterbrechungen vermieden wurden. Bevorzugte antivirale Substanzen sind laut Lok heute Entecavir und Tenofovir. Sie sind potenter als Lamivudin und haben eine geringere Resistenzrate.

 

Abb. 1: Algorithmus zu Screening und Prävention einer HBV-Reaktivierung.
 

Lok empfahl folgenden Algorithmus für das Screening und die Prävention einer HBV-Reaktion (Abb. 1): 1. Screening aller Patienten vor einer immunsuppressiven Therapie. 2. Patienten, die seropositiv für HBsAg (HBsAg+) und seronegativ für HBsAg, aber positiv für HBc sind (HBsAg-/anti-HBc+) können nach dem Level der HBV-DNA 3 Risikogruppen zugeordnet werden (high, moderate, low), da ein hoher Ausgangswert von HBV-DNA ein Risiko für eine HBV-Reaktivierung ist. Für die Hochrisikogruppe empfiehlt Lok eine antivirale Prophylaxe. Bei der mittleren Risikogruppe ist die antivirale Prophylaxe eine Option, ebenso wie das enge Monitoring und die antivirale Therapie bei Bedarf. Zur Gruppe mit hohem Risiko gehören seropositive Patienten (HBsAg+), die eine Chemotherapie, eine anti-CD20- oder anti-CD56-Therapie, eine immunsuppressive Therapie vor Transplantation oder Steroide in Kombination mit anderer immunsuppressiver Therapie erhalten sollen. Ein ebenfalls hohes Risiko haben Patienten mit HBsAg-/anti-HBc+, die eine Chemotherapie bei einer hämatologischen Erkrankung erhalten sollen oder eine anti-CD20- oder anti-CD56-Therapie. Zur Gruppe mit moderatem Risiko zählen HBsAg+ Patienten unter anti-TNF, Erhaltungstherapie mit low dose Steroiden, Therapie mit anderen Immunsuppressiva ohne Steroide, sowie HBsAg-/anti-HBc+ Patienten mit Chemotherapie bei soliden Tumoren, mit immunsuppressiver Therapie vor Transplantation und mit einer Steroidtherapie in Kombination mit anderer immunsuppressiver Therapie.

Lok betonte abschließend, dass prospektive Studien zur HBV-Reaktivierung bei Patienten mit soliden Tumoren dringend benötigt werden.

as

Prophylaxis of the Hepatitis B Virus in the Oncologic Context. General Session 5: Viral Hepatitis in the Oncologic Landscape. ASCO GI, 16.1.2015

Literaturhinweis:
(1) Evens AM. Ann Oncol 2011; 22: 1170.

Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 
 
 
Themen
CUP
NET
CML
Nutzen Sie auch die Inhalte von journalmed.de, um sich zu Informieren.
Mediadaten
Hilfe
Copyright © 2014 rs media GmbH. All rights reserved.
Kontakt
Datenschutz
AGB
Fakten über Krebs
 
EHA 2017