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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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07. Dezember 2016

Behandlung des Ovarialkarzinoms im Gynäkologischen Krebszentrum am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

B. Schmalfeldt, L. Wagner, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, K. Seck, Medicenter Kaufbeuren

Für Patientinnen, die an einem Ovarialkarzinom erkrankt sind, ist die Behandlung an einem ausgewiesenen Zentrum entscheidend. Der Fokus der Klinik für Gynäkologie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) liegt auf der Diagnostik und Therapie gynäkologischer Krebserkrankungen. Das gynäkologische Krebszentrum des UKE gehört zum universitären Cancer Center Hamburg (UCCH). Die Patientinnen können hier von der Expertise verschiedener Fachbereiche und einer interdisziplinären Therapieplanung profitieren und eine individualisierte Behandlung ihrer Erkrankung erhalten.
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Das Ovarialkarzinom – Inzidenz und Früherkennung

Das Lebenszeitrisiko, an einem Ovarialkarzinom zu erkranken, liegt bei 1,5%. Damit erhält 1 von 68 Frauen diese Diagnose. Im Jahr 2008 wurden 7.790 Neuerkrankungen in Deutschland registriert. Insgesamt handelt es sich um eine seltene Erkrankung, die nach dem Mammakarzinom aber trotzdem die zweithäufigste gynäkologische Krebserkrankung darstellt und 5,6% aller Krebstodesfälle bei Frauen ausmacht. Aktuelle Untersuchungen haben gezeigt, dass bei 24% aller primär diagnostizierten Ovarialkarzinome eine prädisponierende Genmutation vorliegt.

Bisher gibt es keine effektive Früherkennungsuntersuchung, die ein Screening ermöglichen kann. Durch die geringe Inzidenz der Erkrankung ist ein flächendeckendes Screening schwierig. Bislang konnten Studien keinen Vorteil einer systematischen Vorsorge mittels transvaginaler Sonographie (TVS) und Tumormarkerbestimmungen (insbesondere von CA-125) zeigen. Erschwerend kommt hinzu, dass die Erkrankung lange Zeit symptomlos verläuft, bzw. sich ausschließlich mit unspezifischen Beschwerden wie Völlegefühl, Blähungen, Bauchumfangszunahme und erhöhter Miktionsfrequenz präsentiert. Bei der Erstdiagnose liegt in 75% der Fälle daher schon ein fortgeschrittenes Stadium vor, was insgesamt zu einer vergleichsweise schlechten Prognose führt. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate, bezogen auf alle Stadien, liegt bei 40%.


Prognosefaktoren

Aus diesen Gründen ist die optimale Therapie von besonderer Bedeutung und sollte an spezialisierten, gynäkoonkologischen Zentren geplant und durchgeführt werden. Die entscheidenden Prognosefaktoren beim Ovarialkarzinom sind:

- Tumorstadium
- postoperativer Tumorrest
- Alter bei Erstdiagnose
- Allgemeinzustand
- histologischer Typ
- BRCA-Mutationsstatus
- Tumorgrading
- Leitliniengerechte Therapie


Qualitätssicherung und kontinuierliche Weiterentwicklung

Die Klinik für Gynäkologie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf ist ein nach den Kriterien der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. und DIN ISO 9001:2000 zertifiziertes Zentrum. Dadurch müssen Behandlungsabläufe standardisiert und unabhängig gesetzte Normen und Vorgaben erfüllt sowie Zuständigkeiten festgelegt werden. Jährliche Audits führen zu einer kontinuierlichen Kontrolle und Anpassung dieser Abläufe und einer umfangreichen Qualitätssicherung.

Zusätzlich werden die einzelnen Erkrankungsfälle gesammelt und Verläufe ausgewertet, was letztlich den Patientinnen zu Gute kommt, da Rückschlüsse aus den erhobenen Daten gezogen und individuelle Therapiekonzepte erstellt werden können.


Der Behandlungsplan

Die Klinik für Gynäkologie des UKE steht in regem Austausch mit den niedergelassenen Kollegen. Wird extern der Verdacht auf eine Ovarialneoplasie gestellt, werden die Patientinnen zunächst in der hochspezialisierten Ovarsprechstunde vorgestellt. Dort erfolgt die gynäkologische Spiegel- sowie Tastuntersuchung und die transvaginale Sonographie. Hierfür stehen modernste Sonographiegeräte zur Verfügung. Sollte sich der Verdacht erhärten, wird in der Regel eine Computertomographie von Thorax und Abdomen veranlasst, um die intraabdominelle und ggf. auch thorakale Ausbreitung besser beurteilen zu können. Alternativ können auch MRT- oder PET-CT-graphische Untersuchungen veranlasst werden.

Alle Befunde werden anschließend in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt, in der sich Spezialisten aus der konservativen und operativen Gynäkoonkologie, internistische Onkologen, Radiologen und Pathologen mit jedem einzelnen Casus befassen und ein individuelles Therapiekonzept festlegen.

Über den Fortschritt des Behandlungskonzeptes und die Untersuchungsergebnisse werden alle Parteien kontinuierlich informiert.

Die Patientinnen und die einweisenden Kollegen profitieren von der langjährigen engen Zusammenarbeit der Kooperationspartner (Pathologie, Radiologie, Onkologie, Allgemeinchirurgie) und der jeweils großen Expertise auf den einzelnen Gebieten. Die Handlungsabläufe sind eingespielt und die Kommunikationswege kurz, wodurch die Patientinnen rasch eine individuelle Therapieempfehlung erhalten.

Zusätzlich profitieren die Patientinnen von einem hochspezialisierten Team an Gynäkoonkologen, die sich kontinuierlich fortbilden, über eine langjährige operative Erfahrung auf diesem Gebiet verfügen und daher eine optimale operative Therapie gewährleisten können. Das Zentrum verfügt außerdem über die Weiterbildungsbefugnis „gynäkologische Onkologie“, die über die Facharztprüfung hinaus erworben werden kann.

Allein im Jahr 2014 wurden am UKE 127 primäre Ovarialkarzinomfälle behandelt, was den großen Behandlungsumfang unterstreicht.

Zusätzlich verfügt die Klinik für Gynäkologie des UKE über eine große und renommierte Tagesklinik für konservative gynäkologische Onkologie, in der die adjuvanten Chemotherapien durchgeführt werden. Auch hier profitieren die Patientinnen von einem ganzheitlichen Therapiekonzept. Nach der Operation können die Patientinnen in einer bereits bekannten Umgebung weiter betreut werden, was ihnen zusätzlich Sicherheit gibt.

Es findet außerdem eine enge Zusammenarbeit mit der Psychoonkologie und dem Sozialdienst statt, wodurch die Patientinnen in dieser Ausnahmesituation aufgefangen und Verarbeitungsstrategien aufgezeigt werden können. Anschlussheilbehandlungen werden in diesem Zusammenhang ebenfalls für die Patientinnen organisiert.


Operatives Staging und  Tumordebulking

Zwar kann die ungefähre Ausdehnung der Erkrankung mittels Computertomographie abgeschätzt werden, entscheidend zur Festlegung des Tumorstadiums ist aber das operative Staging. Dieses besteht aus Längslaparotomie, Inspektion und Palpation der gesamten Abdominalhöhle, Peritonealzytologie, Biopsien aller auffälligen Bereiche, beidseitiger Adnektomie und Hysterektomie, infragastrischer Omentektomie, ggf. Appendektomie und beidseitiger pelviner und paraaortaler Lymphonodektomie. Das korrekte Staging und das daraus resultierende Tumorstadium ist entscheidend für die Festlegung der weiteren Therapie.

In der fortgeschrittenen Erkrankungssituation ist das oberste Ziel der Operation die makroskopisch vollständige Resektion aller Tumorherde. Die Prognose wird durch das Ausmaß der Tumorentfernung bei der Primäroperation bestimmt. Hier sind teilweise multiviszerale Eingriffe notwendig, bei denen zusätzlich zu den weiblichen Geschlechtsorganen auch Darm- und Leberanteile oder auch die Milz entnommen werden müssen. Hierbei profitieren die Patientinnen von der engen Zusammenarbeit zwischen Gynäkologie und Allgemeinchirurgie am UKE. Präoperativ wird ein interdisziplinäres Operationsteam festgelegt, das einen so ausgedehnten Eingriff durchführen kann. Das Erreichen der makroskopischen Tumorfreiheit gelingt daher in den allermeisten Fällen.

In Studien hat sich außerdem gezeigt, dass das Ziel der makroskopischen Tumorfreiheit häufiger erreicht werden kann, wenn die Operation federführend durch einen Gynäkoonkologen durchgeführt wird, da dieser über die größte Erfahrung verfügt.

Am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf steht den Patientinnen ein Team dieser hochspezialisierten Operateure zur Verfügung, die auf eine jahrelange operative Erfahrung zurückblicken und sich für jede Patientin einen Tag Zeit nehmen, um ein optimales operatives Ergebnis zu erreichen.


Gynäkologische Studien

Das Ovarialkarzinom ist die zweithäufigste gynäkologische Krebsentität der Frau. In den letzten Jahren hat sich besonders die systemische Therapie des Ovarialkarzinoms stark weiterentwickelt und gerade die Erhaltungstherapie mit dem monoklonalen Antikörper Bevacizumab stellt mittlerweile einen etablierten Bestandteil der Therapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms dar.

Das Bestreben, die bestehenden onkologischen Behandlungsmethoden zu verbessern und zu erweitern, ist ein zentraler Teil des Selbstverständnisses der Klinik für Gynäkologie des UKE und ist entscheidend, um den Patientinnen eine optimale Therapie zu ermöglichen.

Um diesem Bestreben gerecht zu werden, beteiligt sich die Klinik für Gynäkologie an verschiedenen Studien sowohl zum primären Ovarialkarzinom als auch zum platinsensiblen bzw. -resistenten Ovarialkarzinomrezidiv. Die Patientinnen haben hier die Möglichkeit, Prüfsubstanzen noch vor der Markteinführung zu erhalten.

Die Klinik für Gynäkologie verfügt über ein eigenes Studiensekretariat, in dem sich spezialisierte Study Nurses um die korrekte Abwicklung der Studien nach den Vorgaben der GCP (Good Clinical Practice) kümmern sowie im regen Austausch mit den Prüfärzten stehen und die Patientinnen intensiv betreuen.

Die Klinik für Gynäkologie besitzt zusätzlich die Weiterbildungsberechtigung „Medikamentöse Tumortherapie“, die ebenfalls über die Facharztweiterbildung hinaus erworben werden kann.


Zentrum für familiären Brust- und Eierstockkrebs

Ein etablierter Risikofaktor für die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms ist das Vorhandensein einer genetischen Prädisposition. In Familien, in denen eine solche Prädisposition vorliegt, tritt die Erkrankung häufiger und im jüngeren Erkrankungsalter auf.

Für gynäkologische Krebserkrankungen sind v.a. 2 genetische Mutationen wichtig:

- das familiäre Brust- und Eierstockkrebssyndrom (hereditary breast and ovarian cancer syndrome (HBOC)): hier liegt eine Mutation im BRCA1- oder BRCA2-Gen vor.
- das familiäre nicht-polypöse Kolonkarzinomsyndrom (HNPCC = Lynch-Syndrom): hier liegt meist eine Mutation im msh2- oder mlh1-Gen vor.

Die Feststellung einer genetischen Prädisposition ermöglicht der betroffenen Patientin die Einleitung einer individualisierten Therapie.

Seit April 2016 gehört das Brustzentrum des UKE zum Deutschen Konsortium familiärer Brust- und Eierstockkrebs der Deutschen Krebshilfe. In einer speziellen Sprechstunde für familiären Brust- und Eierstockkrebs werden Ratsuchende von Gynäkologen und Humangenetikern beraten und humangentische Untersuchungen eingeleitet, wenn die Kriterien dafür erfüllt sind.

Bekannt ist, dass Trägerinnen einer BRCA1-Mutation bis zum 69. Lebensjahr ein kumulatives Risiko von 46-65% haben, an einem Mammakarzinom zu erkranken und von 39% für eine Ovarialkarzinomerkrankung. Bei Vorliegen einer BRCA2-Mutation liegt das Risiko für ein Mammakarzinom bei 45% und für ein Ovarialkarzinom bei 11-22%.

Im Falle einer genetischen Prädisposition arbeiten die Zentren der Klinik für Gynäkologie des UKE ebenfalls Hand in Hand. Die Trägerin wird sowohl in eine intensivierte Vorsorge bezüglich des Mammakarzinoms eingeschlossen als auch in der Ovarsprechstunde zur weiteren Beratung vorgestellt, denn bei Vorliegen einer Mutation wird die prophylaktische Adnektomie beidseits nach dem Abschluss der Familienplanung, allerdings nicht vor dem 40. Lebensjahr, bzw. 5 Jahre vor dem jüngsten Erkrankungsalter in der Familie, empfohlen.

Die Patientin profitiert auch hier von kurzen Kommunikationswegen und einem eingespielten Team sowie standardisierten Abläufen und einem individuellen Therapiekonzept.


 
Barbara Schmalfeldt Prof. Dr. med. Barbara Schmalfeldt

Direktorin der Klinik und Poliklinik für Gynäkologie
Universitätsklinkum Hamburg-Eppendorf
Martinistr. 52
20246 Hamburg

Tel.: 040/7410-52510
Fax: 040/7410-54355
E-Mail: b.schmalfeldt@uke.de











 
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