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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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16. Februar 2011

Fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom: „Ganz entscheidend für die Wahl der Therapie ist auch die Komorbidität des Patienten“

Interview mit PD Dr. med. Michael Siebels, Urologie München Pasing und Urologische Belegabteilung Rotkreuzklinikum München

0 PD Dr. med. Michael Siebels
Urologie München Pasing und Urologische Belegabteilung
Rotkreuzklinikum München

Zur Therapie des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms standen innerhalb kurzer Zeit mehrere innovative Krebsmedikamente zur Verfügung – inzwischen 5 oral verabreichbare Substanzen und eine i.v. zu verabreichende Substanz. Herr Dr. Siebels, wie hat sich der Praxisalltag verändert mit der Einführung der neuen Substanzen für die Therapie des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms?

Der Praxisalltag hat sich seit Einführung der neuen Substanzen nicht wesentlich geändert. Natürlich müssen wir aufgrund der vielen neuen Substanzen in der Nierenzellkarzinomtherapie ausführliche Patientengespräche über die verschiedenen Therapiemöglichkeiten, Vor- und Nachteile der einzelnen Substanzen und die einzelnen Nebenwirkungen führen. Dies ist Sache des Arztes und gehört zum Alltag des onkologisch tätigen Urologen.

Allerdings verlangen die in sehr kurzer Zeit zugelassenen neuen Substanzen eine sehr umfassende und regelmäßige Fortbildung über die einzelnen Wirkungen und Nebenwirkungen. Eine spezielle Schulung des Personals ist dagegen nicht notwendig. Es reicht die übliche onkologische Ausbildung der onkologisch tätigen Fachschwester aus.

Über Vergütungen muss man gerade in der heutigen Zeit in diesem Zusammenhang keine großen Worte verlieren, wenn man weiß, wie „hervorragend“ zeitintensive onkologische Therapien, die eine ständige Betreuung und regelmäßige Gespräche mit den Patienten erfordern, in der Medizin bezahlt werden.

Wie nehmen die Patienten die orale Therapie an, welche Erfahrungen haben Sie in Ihrer Praxis gesammelt?

Die Patienten sind oft sehr dankbar dafür, dass ihre onkologische Therapie oral durchgeführt werden kann. Gerade in der palliativen Situation möchten die Patienten keine Minute mehr als nötig in Arztzimmern oder Krankenhäusern verbringen. Allerdings verleitet dies die Patienten auch häufig dazu, zu glauben, es handle sich um eine harmlose und gut verträgliche Therapie. Dies ist jedoch häufig nicht so. Aber auch für den Arzt und das Personal ist die orale Therapie natürlich in vielen Dingen vorteilhaft, da z.B. lange und komplikationsträchtige Infusionen entfallen.

Wie fügt sich Bevacizumab/Interferon als einziges i.v.-Präparat in die gesamte Therapie ein?

Diese Therapie ist eine sehr gute Ergänzung zu den übrigen oralen Therapiemöglichkeiten. Gerade in der Erstlinien-Therapie hat sich meiner Meinung nach die Kombination aus Bevacizumab und Interferon als nebenwirkungsarme Kombination bewährt. Ich sehe zusätzliche Vorteile in der intravenösen Therapie, da man dadurch die Compliance des Patienten gewährleisten kann und den Patienten regelmäßig in der Praxis zur Kontrolle sieht.

Für die Erstlinientherapie sind jetzt mehrere Präparate zugelassen, mit welchem beginnt man in der Regel, wovon ist es abhängig, welches Präparat zuerst eingesetzt wird?

Aufgrund der Vielzahl an zugelassenen möglichen Medikamenten in der Erstlinientherapie gibt es derzeit keine Notwendigkeit, Medikamente außerhalb ihres Zulassungsstatus zu verwenden. In vielen Fällen wird dabei Sunitinib als orales Medikament bevorzugt. Ich persönlich fange jedoch gerne auch mit Bevacizumab/Interferon als Erstlinientherapie an, um dem Patienten in Zukunft alle Therapieoptionen offen zu halten. Gerade bei Patienten in gutem Allgemeinzustand, die sich in einer guten Prognosegruppe befinden, ist Bevacizumab in Kombination mit Interferon eine gute Option.

Ich möchte an dieser Stelle betonen, dass man gerade bei den vielen neuen Therapiemöglichkeiten beim Nierenzellkarzinom die Therapie nicht nur hinsichtlich der Erfolgsaussichten (PFS, OS oder CR/PR) auswählen sollte. Natürlich ist ein Patient, der sich in einer hohen Risikogruppe befindet, aufgrund der Studienlage eher für einen mTOR-Inhibitor geeignet, während ein Patient der geringen Risikogruppe eher einen TKI oder Bevacizumab erhalten sollte.

Ganz entscheidend für die Auswahl eines Medikamentes ist jedoch auch der Zustand und die Komorbidität eines Patienten. Die einzelnen Medikamente unterscheiden sich erheblich hinsichtlich ihres Nebenwirkungsprofils. Dies wird leider immer noch viel zu wenig beachtet. Ich möchte zwei Beispiele bringen: Gehbehinderte bzw. immobile Patienten oder Patienten mit kardialen Problemen sollten nicht unbedingt zuerst mit Medikamenten behandelt werden, die Hand-Fuß-Syndrome hervorrufen oder kardiovaskuläre Nebenwirkungen besitzen. Dagegen sollten Patienten mit Darmerkrankungen oder nach Darmeingriffen nicht unbedingt mit Bevacizumab behandelt werden. Auch die Ko-Medikation, z.B. die Wechselwirkung mit Cyp3A4, sollte beachtet werden.

Wie häufig müssen die Patienten in die Praxis einbestellt werden?

Das richtet sich natürlich ganz entscheidend nach der Verträglichkeit der Medikation und der Applikationsart. Während bei Bevacizumab naturgemäß die Patienten alle zwei Wochen zur Infusion in die Praxis kommen und dabei kon-trolliert werden, reicht bei oraler Medikation und guter Verträglichkeit eine Kontrolle alle vier Wochen aus.

Gibt es Probleme mit der Compliance bei den oral verfügbaren Substanzen?

Auch bei den oralen Medikamenten ist nach meiner Erfahrung die Compliance gut. Die Patienten sind aufgrund ihrer schweren Tumorerkrankung gewillt, etwas zu tun. Allerdings kann man nach langen Therapiezeiten (z.B. nach 1 Jahr TKI-Behandlung) schon bei einigen Patienten eine Therapiemüdigkeit erkennen. Daher sind offene Gespräche mit den Patienten in allen Therapiephasen sehr wichtig.

Wie ist die Zusammenarbeit an den „Schnittstellen“ Klinik – niedergelassener Facharzt – Hausarzt?

Die Betreuung von onkologischen Patienten sollte heutzutage interdisziplinär erfolgen. Dabei sollte der Organ-Spezialist, hier z.B. der Uroonkologe die Koordination zwischen den einzelnen Fachdisziplinen regeln. Wir tun dies in regelmäßig abgehaltenen Tumorboards, in denen wir unsere Patienten besprechen. Dabei spielen Radiologen, Chirurgen, Strahlentherapeuten, Pathologen, Palliativmediziner und auch Psychoonkologen eine große Rolle. Selbstverständlich wird auch der Hausarzt einbezogen und über die einzelnen Therapieschritte regelmäßig informiert. Dabei hat sich meiner Meinung nach das persönliche Gespräch im Rahmen eines Telefonates bewährt. Die Klinik steht im Hintergrund bereit, wenn chirurgische Interventionen anstehen oder aufgrund von (allerdings seltenen) schweren Nebenwirkungen eine stationäre Behandlung notwendig wird.

Vielen Dank für das Gespräch!
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