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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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08. Oktober 2012

FDG-PET/CT beim Harnblasenkarzinom

J. van Essen, D. Pfister, A. Heidenreich, Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Klinik für Urologie.

Das (18F)-FDG-PET/CT hat in einigen klinischen Studien eine bessere Sensitivität und Spezifität in Bezug auf die Detektion von Metastasen im Rahmen des Stagings bei Patienten mit fortgeschrittenen Harnblasenkarzinomen gezeigt als herkömmliche Computertomographien. Ein statistisch signifikanter Nachweis für diese Vorteile konnte bis dato noch nicht erbracht werden, trotzdem erscheint das Verfahren aufgrund der Studienlage sehr vielversprechend. Die Verlaufsbildgebung mittels PET/CT bei systemischer Chemotherapie der Blasenkarzinomerkrankung kann frühzeitig Informationen liefern, die eine Optimierung des therapeutischen Regimes nach sich ziehen.

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Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) ist ein bildgebendes nuklearmedizinisches Verfahren zur Detektion der Verteilung von Stoffwechselaktivität in einem Organismus. Hierzu werden spezielle Radiopharmaka appliziert und deren Verteilung und Anreicherung entsprechend detektiert. Das PET/CT hat bereits einen hohen Stellenwert in der Diagnostik und Verlaufsbeobachtung von Tumoren des Gastrointestinaltrakts, bei Bronchialkarzinomen, bei gynäkologischen Tumoren, bei Lymphomen, bei endokrinologischen Karzinomen und beim Seminom (1-3).

Bei Karzinomen der Harnblase existieren bis Dato nur Untersuchungen an relativ kleinen Patientenkollektiven, so dass die Fachgesellschaften momentan keine evidenzbasierte Empfehlung zur Verwendung von PET/CTs in der Diagnostik des Harnblasenkarzinoms in ihren Leitlinien aussprechen. Dieser Artikel soll einen Überblick über die derzeitige Studienlage und die Perspektiven für die Zukunft des Einsatzes von PET/CT beim Harnblasenkarzinom im klinischen Alltag verschaffen.

(18F)-FDG-PET/CT

Das (18F)-Fluor-2-Desoxy-D-Glucose-PET/CT kann zum präoperativen Staging bei bekannten muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen und außerdem zur Beurteilung des Ansprechens systemischer Tumortherapien beim metastasierten Harnblasenkarzinom eingesetzt werden (Abb. 1). Die Beurteilung des Invasionsverhaltens primärer Karzinome der Harnblase lässt sich im FDG-PET/CT nicht hinreichend beurteilen, da das Radiopharmakon über die Nieren ausgeschieden wird, sich so in der Harnblase anreichert und somit insbesondere die Wandstruktur des Organs nicht beurteilt werden kann (4). In diesem Zusammenhang wurden und werden auch andere Radiopharmaka untersucht, wie z.B. das 11C-Cholin, welches nicht renal ausgeschieden wird und so Informationen zur Beurteilung der primären Harnblasenkarzinome erbringen kann.
 

Abb. 1: FDG-PET/CT mit Anreicherung
des Radiopharmakons in einer iliacalen
Lymphknotenmetastase.
 

Zum Einsatz des FDG-PET/CT im Rahmen des präoperativen Stagings gibt es einige Untersuchungen. Diese Studien konnten zeigen, dass die Beurteilung der Stoffwechselaktivität in konventionell bildmorphologisch sus-pekten Arealen eine Zusatzinformation darstellt, die die Sensitivität und Spezifität in der Detektion von metastatischen Absiedlungen verglichen mit konventionellen Computertomographien erhöhen (4-9). Dies hat sowohl einen hohen Stellenwert beim lymphonodulären Staging, da hier in der konventionellen Bildgebung nur die Größe der Lymphknoten als Parameter für den Malignitätsverdacht herangezogen werden kann und somit Mikrometastasen nicht erkannt werden als auch bei der Detektion von ossären, hepatischen und pulmonalen Fernmetastasen. Für Computertomographien werden in der Literatur in Bezug auf das lokoregionäre, lymphonoduläre Staging falsch negative Ergebnisraten von bis zu 40% beschrieben (10, 12, 13). An den drei bisher größten untersuchten Patientenkollektiven wurde bei Patienten mit einem bekannten muskelinvasiven Harnblasenkarzinom vor der radikalen Zystektomie mit extendierter pelviner Lymphadenektomie ein FDG-PET/CT durchgeführt und die Ergebnisse postoperativ mit der entsprechenden histopathologischen Aufarbeitung der Lymphknotenpräparate unter Berücksichtigung der Lokalisation korreliert. Drieskens et al. zeigten an einem Kollektiv von 55 Patienten eine Sensitivität von 50% bei einer Spezifität von 100% für die präoperative Detektion von lokoregionären Lymphknotenmetastasen, jedoch wurde das angestrebte Signifikanzniveau deutlich verfehlt (5). Swinnen et al. beschreiben in einer analogen Untersuchung an 51 Patienten eine Sensitivität von 46% bei einer Spezifität von 97%, auch hier konnte keine statistische Signifikanz gezeigt werden (8). Schließlich lieferten Kibel et al. bei ebenfalls vergleichbarem Studiendesign Ergebnisse in einer ähnlichen Größenordnung (n=43, Sensitivität 70%, Spezifität 94%, statistisch nicht signifikant) (9). In unserer Klinik wird momentan eine prospektive Studie mit der gleichen Fragestellung durchgeführt. In einer ersten Analyse der Daten von aktuell 27 eingeschlossenen Patienten konnten wir eine Sensitivität von 66% bei einer Spezifität von 96% zeigen (11). Bei allen Untersuchungen stellt die Rekrutierung hinreichend großer Patientenkollektive den statistisch limitierenden Faktor dar. Selbst in großen, spezialisierten uroonkologischen Zentren, in denen 50 bis 100 Zystektomien pro Jahr durchgeführt werden, liegt der Anteil von im Rahmen der Zystektomie als metastasiert diagnostizierten Patienten bei 10-20%. Hieraus leitet sich ab, dass insbesondere statistisch signifikante Aussagen zur Sensitivität des Verfahrens nur an verhältnismäßig großen Patientenkollektiven getroffen werden können.

Zur Beurteilung des Ansprechens systemischer Tumortherapien beim metastasierten Harnblasenkarzinom existieren momentan keine größeren Untersuchungen. In unserer Klinik wurde das FDG-PET/CT in einigen Fällen in diesem Zusammenhang eingesetzt. In diesen Einzelfällen konnten frühzeitig Informationen erhoben werden, die entweder eine Weiterführung der durchgeführten Therapie auch bei Toxizitätseffekten rechtfertigten, oder aber einen Wechsel des therapeutischen Regimes im Sinne einer Zweitlinienchemotherapie, eines multimodalen Behandlungskonzeptes oder einer palliativen Behandlungsstrategie zur Folge hatten. Der Einsatz des FDG-PET/CT erscheint uns deshalb vielversprechend, um die bestmögliche, adäquate und Stadien-gerechte Therapie für den Patienten festlegen zu können.

Diskussion

Die derzeitige Studienlage liefert Ergebnisse, die das FDG-PET/CT zu einem vielversprechenden bildgebenden Verfahren zur Beurteilung des Stadiums einer Harnblasenkarzinomerkrankung machen. Insbesondere für die Festlegung und Planung therapeutischer Regime und die Abwägung der verschieden Optionen (radikale Tumorchirurgie, systemische Tumortherapie, Radiotherapie, palliative Behandlungskonzepte) scheinen hilfreiche Informationen gewonnen werden zu können. Die frühzeitige Erkennung von Hochrisikopatienten und die daraus abzuleitenden Konsequenzen, eine adjuvante oder neoadjuvante Chemotherapie, oder ggf. eine adaptierte Modifikation des chirurgischen Vorgehens bei der Durchführung der Lymphadenektomie stellt das größte Potential des Verfahrens dar. Um eine evidenzbasierte Empfehlung zum Einsatz des FDG-PET/CT in diesem Zusammenhang aussprechen zu können, werden in Zukunft multizentrische prospektive Studien durchgeführt.


Dr. med. Julius van Essen

Klinik und Poliklinik für Urologie
Universitätsklinik der RWTH Aachen
Pauwelsstr. 30
52074 Aachen

Tel.: 0241/808 9374
Fax: 0241/808 2586
E-Mail: jvanessen@ukaachen.de


Abstract

J. van Essen, D. Pfister, A. Heidenreich, Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Klinik für Urologie

The (18F)-FDG-PET/CT has shown a better sensitivity and specificity concerning the detection of metastases in staging of patients with advanced bladder cancer than traditional CT scans in some clinical studies. A statistically significant evidence of such benefits could not have been demonstrated so far, but the process appears very promising due to the study situation. PET/CT as a staging tool during systemic chemotherapy of bladder cancer can provide information to consider the optimization of the therapeutic regimen.

Keywords: FDG-PET/CT, bladder cancer, staging


Literaturhinweise:
(1) Powles T, et al. Molecular positron emission tomography and PET/CT imaging in urological malignancies. Eur Urol 2007; 51: 1511-1521.
(2) Phelps ME. Inaugural article: positron emission tomography provides molecular imaging of biological processes. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 9226-9233.
(3) Rohren EM, et al. Clinical applications of PET in oncology. Radiology 2004; 231: 305-332.
(4) Kosuda S, et al. Preliminary assessment of fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography in patients with bladder cancer. Eur J Nucl Med 1997; 24: 615-620.
(5) Drieskens O, et al. FDG PET for preoperative staging of bladder cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005; 32: 1412-1417.
(6) Bachor R, et al. Lymph node staging of bladder neck carcinoma with positron emission tomography. Urologe A 1999; 38: 46-50.
(7) Heicapell R, et al. Staging of pelvic lymph nodes in neoplasms of the bladder and prostate by positron emission tomography with 2-((18)F)-2-deoxy-D-glucose. Eur Urol 1999; 36: 582-58.
(8) Schwinnen G, et al. FDG-PET/CT for the preoperative lymph node staging of invasive bladder cancer. Eur Urol 2009; 57 (4): 641-647.
(9) Kibel AS, et al. Prospective study of (18F) fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography for staging of muscle invasive bladder carcinoma. J Clin Oncol 2009; 27(26): 4314-4320.
(10) Lantz EJ, et al. Diagnostic imaging of urothelial cancer. Urol Clin North Am 1984; 11(4): 567-583.
(11) van Essen J, et al. Evaluation of (18F) FDG-PET-CT for preoperative lymph-node staging of high risk bladder cancer. 2012 Genitourinary Cancers Symposium. Abstract No: 275.
(12) Paik ML, et al. Limitations of CT in staging invasive bladder cancer before radiacal cystectomy. J Urol 2000; 163: 1693-1696.
(13) Herr HW, et al. Routine CT scan in cystectomy patients: does it change management? Urology 1996; 47: 324-325.

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