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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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04. August 2014

Expertenforum Pankreaskarzinom

Erstlinientherapie mit nab-Paclitaxel + Gemcitabin im Fokus

S.-E. Al-Batran, Krankenhaus Nordwest, UCT – Universitäes Centrum für Tumorerkrankungen Frankfurt, S. Böck, Klinikum der Universität München, Campus Großhadern, Medizinische Klinik III und Poliklinik.

Die Gemcitabin-Monotherapie galt lange als Standardtherapie des metastasierten Pankreaskarzinoms seit die 1997 erschienene randomisierte Studie von Burris et al. (1) einen zwar geringen, jedoch signifikanten Überlebensvorteil von 5,65 vs. 4,41 Monaten, aber vor allem eine Verbesserung des klinischen Benefits (CBR=clinical benefit rate) hinsichtlich Schmerzen, Karnofsky Performance Status und Gewicht im Vergleich zu einer 5-FU-Monotherapie demonstrieren konnte (23,8% vs. 4,8%). Nachdem etwa 10 Jahre lang die meisten Studien mit verschiedenen Kombinationstherapien negativ verlaufen waren, ließ erst wieder eine Phase-I/II-Studie (2) aufhorchen, die nab-Paclitaxel + Gemcitabin in verschiedenen Dosierungen prüfte, und für die Kombination einen klinisch bedeutsamen Überlebenszeitgewinn für ein breites Patientenkollektiv nachwies. Basis für die Zulassung von nab-Paclitaxel in Kombination mit Gemcitabin zur Therapie des metastasierten Pankreaskarzinoms war die internationale, randomisierte, offene Phase-III-Studie MPACT (Metastatic Pancreatic Adenocarcinoma Clinical Trial), in der nab-Paclitaxel + Gemcitabin das Gesamtüberleben im Vergleich zum bisherigen Erstlinienstandard Gemcitabin mono bei Patienten mit metastasiertem Adenokarzinom des Pankreas um inzwischen mehr als 2 Monate signifikant verlängern konnte (3).

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Das Pankreaskarzinom ist die vierthäufigste tumorbedingte Todesursache in den USA und Europa. Die Mortalität ist fast genauso hoch wie die Inzidenz, die bei einem mittleren Überleben aller Patienten von weniger als 12 Monaten praktisch der Prävalenz entspricht. Bösartige Neubildungen der Bauchspeicheldrüse verursachen in den frühen Stadien oft keine oder nur unspezifische Symptome, sodass der Tumor häufig erst spät erkannt wird (4). Etwa 50-60% der neu diagnostizierten Pankreaskarzinome sind bereits metastasiert, 30-40% lokal fortgeschritten/ nicht resektabel und nur 10-20% sind resektabel.

Nachdem über viele Jahre in der metastasierten/ lokal fortgeschrittenen Situation des Pankreaskarzinoms eine Monotherapie mit Gemcitabin als Standard galt, brachte die Phase-I/II-Studie (2), die nab-Paclitaxel in drei verschiedenen Dosierungen in Kombination mit Gemcitabin untersuchte, erstmals wieder Bewegung in die Therapie, berichtete PD Dr. Stefan Böck, München-Großhadern. Mit der Kombinationstherapie konnte für die 125 mg/m2 nab-Paclitaxel-Dosierung in dieser Studie der Phase I/II ein Ge-samtüberleben (OS) von 12,2 Monaten und ein progressionsfreies Überleben (PFS) von 7,9 Monaten erzielt werden. Nach einem Jahr waren noch 48% der Patienten am Leben.

Der Überlebensvorteil durch die Kombination aus nab-Paclitaxel und Gemcitabin konnte in der internationalen, randomisierten, offenen Phase-III-Studie MPACT, in der nab-Paclitaxel + Gemcitabin mit dem bisherigen Erstlinienstandard Gemcitabin bei Patienten mit metastasiertem Adenokarzinom des Pankreas verglichen wurde, bestätigt werden (5).

MPACT-Studie

Eingeschlossen waren in die Phase-III-Studie MPACT 861 Patienten aus 151 Zentren. Sie erhielten randomisiert entweder Gemcitabin alleine (1000 mg/m2 im ersten 8-wöchigen Zyklus an den Tagen 1, 8, 15, 22, 29, 36 und 43 sowie in allen folgenden 4-wöchigen Zyklen an den Tagen 1, 8 und 15) oder in Kombination mit nab-Paclitaxel (125 mg/m2 nab-Paclitaxel gefolgt von 1000 mg/m2 Gemcitabin im ersten 8-wöchigen Zyklus an den Tagen 1, 8, 15, 29, 36 und 43 sowie in allen folgenden 4-wöchigen Zyklen an den Tagen 1, 8 und 15). Primärer Endpunkt war das Gesamtüberleben (Abb. 1).

 

Abb. 1: Gemcitabin + nab-Paclitaxel vs. Gemcitabin Monotherapie.
 

Vorgestellt wurde die MPACT-Studie erstmals auf dem ASCO GI 2013. In der primären Analyse überlebten die Patienten im Kombinationsarm mit im Median 8,5 Monaten signifikant um fast 2 Monate länger als Patienten in der Gemcitabin-Gruppe. Die Überlebenskurven separierten sehr früh. Dies drückt sich in einer Hazard-ratio (HR) von 0,72 aus. Die 1-Jahres-Überlebensrate betrug im nab-Paclitaxel + Gemcitabin-Arm 35% gegenüber 22% in der Gemcitabin-Gruppe (p<0,001) (5).

Die aktualisierte Analyse der MPACT-Studie (3), die auf dem ASCO GI 2014 vorgestellt wurde, bestätigt den Vorteil einer Therapie mit nab-Paclitaxel + Gemcitabin vs. Gemcitabin mit einem Gesamtüberlebensvorteil von inzwischen mehr als 2 Monaten (OS 8,7 Monate im nab-Paclitaxel + Gemcitabin-Arm vs. 6,6 Monate im Gemcitabin-Arm (HR 0,72; p<0,0001)). Ein Behandlungsvorteil konnte in allen Subgruppen gezeigt werden.

Eine interessante und klinisch relevante Beobachtung war, dass auch Patienten mit einem schlechteren Performance Status (KPS 70-80%) von der Kombination profitierten. Nach den Ergebnissen der vorher festgelegten Subgruppenauswertung hatten vor allem diejenigen Patienten einen höheren Benefit, die per se eine schlechtere Prognose aufwiesen, wie zum Beispiel die Patienten mit einem niedrigen Karnofsky-Index, Lebermetastasen, einer höheren Tumorlast oder einem erhöhten CA 19-9. Prof. Salah-Eddin Al-Batran, Frankfurt/Main, wandte ein, dass es sich dabei um eine univariate Analyse kleiner Subgruppen handelt.

Auffallend war auch, dass es im Kombinationsarm Langzeitüberlebende gab. Nach 36 Monaten lebten mit nab-Paclitaxel noch 4% der Patienten und nach 42 Monaten noch 3%. Im Gemcitabin-Arm lebte hingegen nach 36 Monaten kein Patient mehr.

Wie erwartet war die Hämatotoxizität unter der Kombination ausgeprägter. Häufigste Nebenwirkungen vom Schweregrad 3 oder höher waren Neutropenie (38% unter nab-Paclitaxel + Gemcitabin vs. 27% unter Gemcitabin), Leukopenie (31% vs. 16%), Fatigue (17% vs. 7%) sowie periphere Neuropathie (17% vs. 1%). Die Rate an febriler Neutropenie lag unter 5%, was Böck als akzeptabel bezeichnete.

Die Neuropathie, die unter nab-Paclitaxel auftreten kann, ist nicht vergleichbar mit der unter Oxaliplatin. So dauert es länger, bis eine Neuropathie unter nab-Paclitaxel auftritt und wenn eine Therapiepause gemacht wird, kommt es im Median nach 29 Tagen zu einer Verbesserung der Neuropathie auf ≤ Grad 1.

Unterschied FOLFIRINOX-Studie und MPACT-Studie

Die numerisch bislang besten Überlebenszeiten beim metastasierten Pankreaskarzinom lieferte die FOLFIRINOX-Studie (6) mit 11,1 Monaten unter FOLFIRINOX versus 6,8 Monaten unter Gemcitabin. Allerdings war die Toxizität unter FOLFIRINOX deutlich höher (Grad-3/4-Neutropenierate 46% vs. 21%). Ältere Patienten oder Patienten mit schlechterem Allgemeinzustand waren ausgeschlossen. Damit kommt FOLFIRINOX momentan nur bei Patienten in einem guten Allgemeinzustand infrage. In der MPACT-Studie gab es keine obere Altersbegrenzung wie in der FOLFIRINOX-Studie und weniger Einschränkungen bezüglich des Karnofsky-Index (KPS). Eingeschlossen waren Patienten mit einem KPS ≥ 70. Desweiteren handelt es sich bei der FOLFIRINOX-Studie um eine vergleichsweise kleine Studie, die ausschließlich an Studienzentren in Frankreich durchgeführt wurde. MPACT ist dagegen eine multizentrische und multinationale Studie mit einem heterogeneren Patientenkollektiv.

Böck schlussfolgerte, dass die Kombination nab-Paclitaxel plus Gemcitabin damit auch für ältere Patienten oder Patienten in schlechterem Allgemeinzustand eine effektive Behandlungsoption bieten kann. nab-Paclitaxel + Gemcitabin sei darüber hinaus die bessere Plattform für die Entwicklung weiterer Kombinationen, so Böck abschließend.


Kasuistiken

Im Rahmen des Expertenforums stellten Referenten ausgewählte Fallbeispiele vor, die das breite Einsatzspektrum und den klinischen Benefit von nab-Paclitaxel + Gemcitabin aufzeigen sowie den Stellenwert dieser neu zugelassenen Kombination im Vergleich zu den anderen Therapieoptionen beim metastasierten Pankreaskarzinom darstellen.
 

Der ältere Patient

Vorgestellt von Dr. med. Wolf Köster, Herdecke

Ein 75-jähriger Patient stellte sich im März 2013 zur Abklärung eines schmerzlosen Ikterus in der Klinik vor.

Diagnose
Azinöses Adenokarzinom des Pankreas (Stent-Anlage) mit Nachweis von retroperitonealen Lymphknoten- und Lungenmetastasen bds., Gewichtsverlust von 10 kg in 18 Monaten. Z.n. Nikotin-abusus 40 Packungsjahre. Der Patient war multimorbid (Nebendiagnosen: Prostatakarzinom, Diabetes mellitus Typ II B, insulinpflichtig, KHK mit 2-fach ACVB, Aneurysma der A. iliaca re - Goretex-Prothese, TIA bei ACI-Stenose links).

Therapie und Verlauf
Der Patient erhielt insgesamt 5 Zyklen einer Standardtherapie mit 125 mg/m2 nab-Paclitaxel + 1000 mg/m2 Gemcitabin. In den CT-Kontrollen (06/08/10/ 2014) zeigte sich eine Krankheitsstabilisierung. Die Therapie wurde insgesamt gut vertragen. Im 1. Zyklus trat lediglich eine Diarrhoe Grad 2 auf und nach den Zyklen 3, 4 und 5 eine geringgradige Fatigue sowie nach dem 4. und 5. Zyklus ein gering ausgeprägter Hautausschlag. Zu keinem Zeitpunkt war eine periphere Neuropathie (PNP) aufgetreten.

Diskussion
Dr. Köster betonte die Bedeutung des geriatrischen Assessments für die Therapieentscheidung beim älteren Patienten. Diese sollte immer interdisziplinär getroffen werden. Prädiktoren für einen frühen Tod nach Chemotherapiebeginn bei älteren Patienten, die mit einer Erstlinienchemotherapie wegen einer Tumorerkrankung behandelt werden, sind beispielsweise das Tumorstadium, das Mini Nutritional Assessment und "Time-up and go". Mit dem letztgenannten Test wird die Mobilität des Patienten geprüft. Beide Teste sind geeignet, um Risikofaktoren für eine erhöhte therapieassoziierte Toxizität abzuschätzen.

Die Einteilung der Patienten erfolgt in "go go's", "slow go's" und "no go's", wonach sich die Therapieentscheidung ausrichtet.

Nach Beurteilung von Funktionalität (Barthel-Index, IADL), Kognition (Mini-Mental-Status), Mobilität und Balance, Depressions-Score (GDS 15) und Komorbiditäten (Charlson-Score) wurde im Konferenzbeschluss der Patient für therapiefähig erklärt.

Köster mahnte, ältere Patienten nicht von vorn herein von einer wirksamen Therapie auszuschließen. Es würden valide Messmethoden zur Verfügung stehen, um die Patienten sicher zu identifizieren, die tatsächlich nicht mehr therapiefähig sind.

 

Der Patient im schlechten Allgemeinzustand (ECOG PS2)

Vorgestellt von Prof. Salah-Eddin Al-Batran, Frankfurt/Main

Der Patient, Jahrgang 1939, befand sich zum Zeitpunkt der Erstdiagnose noch in einem sehr guten Allgemeinzustand. Nach Resektion und unter adjuvanter Chemotherapie mit Gemcitabin trat eine Krankheitsprogression auf und  der Allgemeinzustand verschlechterte sich. Die darauf hin folgende Kombinationstherapie mit nab-Paclitaxel + Gemcitabin ging mit einer Verbesserung des Allgemeinzustands einher.

Diagnose
01/2013: Pankreasschwanzkarzinom mit Infiltration in die linke Colonflexur, Milzhilus, Treitz`sches Band sowie Nierenkapsel links. Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose bestand ein sehr guter Allgemeinzustand (ECOG PS0).

Therapie und Verlauf
01/2013: Multiviszerale Resektion
02/2013 bis 07/2013: Adjuvante Therapie mit Gemcitabin (1.000 mg/m2 d1, 8, 15 und 22). Therapieabbruch wegen Progress mit Peritonealkarzinose. Der Patient litt an Übelkeit, Erbrechen, Fatigue und Schmerzen nach Nahrungsaufnahme. Der Allgemeinzustand verschlechterte sich auf ECOG PS2.
07/2013: Umstellung der Chemotherapie auf die Kombination aus nab-Paclitaxel + Gemcitabin (zunächst nab-Paclitaxel 100 mg/m2, Gemcitabin 1000 mg/m2 d1, 8, 15 und 22). Die Dosismodifikation wurde wegen des reduzierten Allgemeinzustands des Patienten vorgenommen. Unter der Kombinationstherapie besserte sich der Allgemeinzustands (AZ) auf ECOG PS1. Die Kombinationstherapie wurde gut toleriert. Begleitet war die Besserung des AZ von einem Abfall des Tumormarkers CA19-9. Die Lebensqualität, gemessen mit dem EORTC C30 HRQL und Global Qol Score, besserte sich nach Beginn der Kombinationstherapie mit nab-Paclitaxel + Gemcitabin um 10 Punkte.

Diskussion
Dieses Beispiel zeigt, dass die Tumorprogression, d.h. die nicht kontrollierte Erkrankung, die Lebensqualität beeinträchtigt und weniger die Toxizität einer Chemotherapie. Prof. Al-Batran wies darauf hin, dass eine Verbesserung der Lebensqualität um 10 Punkte für den Patienten deutlich spürbar ist.

 

Der Patient mit hohem Bilirubin
 
Vorgestellt von Dr. med. Uwe Pelzer, Berlin

Ein Patient, Jahrgang 1948, wurde mit Oberbauchschmerzen in der Klinik vorstellig. Es bestanden Gewichtsverlust, Inappetenz und ein Ikterus (Bilirubin-Wert 8,2 mg/dl).

Diagnose
06/2013: Nach Probelaparotomie wurde die Erstdiagnose Adenokarzinom des Pankreas G3 gestellt. An Nebendiagnosen bestanden: Koronare Herzkrankheit, arterielle Hypertonie, dia-
lysepflichtiger Diabetes mellitus.

Therapie und Verlauf
Wegen intraoperativer Detektion von hepatischen Filiae Abbruch der Operation. Nach Drainage mittels DHC-Stent fiel der Bilirubinwert auf ca. 2,5 mg/dl.

07/2013: Einleitung einer individuellen Therapie mit nab-Paclitaxel + Gemcitabin zunächst wegen des erhöhten Bilirubins mit reduzierter Startdosis nab-Paclitaxel (100 mg/m2 d1, 125 mg/m2 d8, 15). Im 2. Zyklus d15 wurde nab-Paclitaxel auf 75 mg/m2 reduziert wegen einer Bilirubinerhöhung auf 2,3 mg/dl an Tag 8. Im 3. Zyklus Tag 8 Reduktion auf 50 mg/m2 wegen erhöhtem Bilirubin und Neutropenie. An Tag 15 Pause wegen Neutropenie/Cholangitis. Zyklus 4: 25mg/m2 nab-Paclitaxel und Gemcitabin wegen Neutropenie Grad 3, an Tag 8 Gabe von G-CSF zur Unterstützung,  PNP Grad 1, Alopezie Grad 2.

Im Verlauf bestanden eine weitgehend größenkonstante Raumforderung und weitgehend konstante hepatische Herde, so dass man sich zur Fortsetzung der Therapie entschlossen hat. Es folgten weitere 3 Zyklen, in denen die nab-Paclitaxel- und Gemcitabin-Dosis an die auftretenden Nebenwirkungen angepasst oder die Therapie pausiert wurde. In den letzten beiden Zyklen kam es zu einem unklaren Anstieg von Transaminasen.

Diskussion
Eine Kombinationstherapie mit nab-Paclitaxel + Gemcitabin war auch bei gering erhöhtem Bilirubin durchführbar. Erforderlich sind ein engmaschiges Monitoring sowie empirische Dosisreduktionen, da eine genaue Dosis-Toxizitätsbeziehung unbekannt ist, betonte Pelzer. Er empfahl mit einer niedrigen Dosis zu beginnen und dann individuell zu erhöhen. Pelzer erwähnte, dass der Tumormarkerverlauf unabhängig vom Bilirubin war.

Ab einem Bilirubinwert 5-fach des oberen Normwertes sollte gemäß Fachinformation keine Therapie mit nab-Paclitaxel + Gemcitabin durchgeführt werden, ab einem 2-fachen Wert des oberen Normwertes sollte eine Dosisreduktion vorgenommen werden.

Bei schweren Leberfunktionsstörungen (z.B. AST/ALT > 10xULN) sollte nab-Paclitaxel + Gemcitabin nicht eingesetzt werden.

 

 Palliativer Therapieansatz mit Gemcitabin-Monotherapie

Vorgestellt von Prof. Wolfram Brugger, Villingen- Schwenningen

64-jähriger Patient mit Pankreaskopfresektion, bei dem postoperativ Komplikationen auftraten und bei dem sich durch eine palliative Chemotherapie mit Gemcitabin der Allgemeinzustand besserte.

Diagnose
03/2011: Pankreaskopf-Karzinom (cT2NxMx). Im CT waren keine Fernmetastasen zu erkennen. Der Tumormarker CA19-9 lag bei 1.499 U/ml.

Nebendiagnosen: Insulinpflichtiger Diabetes mellitus, Hypertonie, Z.n. Bandscheiben-OP. ECOG PS1.

Therapie und Verlauf
Pylorus-erhaltende Pankreaskopfresektion (Taverso-Longmire). Es traten Komplikationen auf: Anastomosen-Insuffizienz, Sepsis, Schock, Re-Laparotomie mit Witzelung der Bilio-pankreatischen Schlinge. Fokale Peritonealkarzinose.

Tumorstadium postoperativ: pT3pN1 (4/14) M1 (Peritoneum) G2R1, mäßig differenziertes Adenokarzinom.

05/2011: Multiple Lebermetastasen. Das CA19-9 war auf 1.958 U/ml gestiegen. ECOG PS2.

Beginn einer palliativen Chemotherapie mit Gemcitabin  mono (1.000 mg/m2),
darunter deutliche Besserung des AZ. Das CA19-9 fiel auf 446 U/ml. Insgesamt erhielt der Patient 6 Zyklen.

10/2011: Im CT-Staging gute partielle Remission bei einem CA19-9 von 251 U/ml. Im Dezember 2011 Therapiepause auf Wunsch des Patienten.

03/2012: Progression mit Cholangiosepsis, Tumorstenose der zuführenden Dünndarmschlinge. Es wurde ein Hanarostent gelegt. CA19-9: 2.099 U/ml. Verschlechterung des AZ (ECOG PS2).

03-08/2012: 4 Zyklen 5-FU/Oxaliplatin, darunter Krankheitsstabilisierung, CA19-9 fiel auf 998 U/ml.

10/2012: Progression mit Harnstauung rechts. Harnableitung durch perkutane Nephrostomie, Best supportive care. CA19-9: 2.044 U/ml.

11/2012: E.coli-Sepsis und weitere Progression (CA19-9: 9730 U/ml).

02/2013: CA19-9 > 30.000 U/ml. Auf Wunsch des Patient erneut 2 Zyklen Gemcitabin mono, die Situation blieb klinisch stabil, der Tumormarker fiel auf 7300 U/ml.

03/2013: Trotz stabiler Situation lehnte der Patient eine weitere spezifische Therapie ab. Der Patient verstarb Ende April 2013 zu Hause. Das Gesamtüberleben betrug nach Erstdiagnose 25 Monate.

Diskussion
Die Kasuistik zeigt, dass es durch den palliativen Therapieansatz mit Gemcitabin zu einer deutlichen Besserung des Allgemeinzustandes kommen kann. Eine akzeptable Monotherapieoption für Patienten in schlechtem AZ ist Gemcitabin in einer Dosierung von 1.000 mg/m2 wöchentlich für 3 Wochen im 4-Wochenrhythmus. Die Vorgehensweise in der vorgestellten Kasuistik deckt sich mit der NCCN-Empfehlung. Die AIO empfiehlt bei einem ECOG ≥ 1-2 und wesentlicher Komorbidität eine Therapie mit Gemcitabin sowie supportive Therapie.


Therapieempfehlungen

Nach den NCCN-Guidelines (Version 01/2014) sind für Patienten mit metastasiertem Pankreaskarzinom in gutem Allgemeinzustand akzeptable Chemotherapieoptionen: nab-Paclitaxel + Gemcitabin, FOLFIRINOX und Gemcitabin + Erlotinib, Gemcitabin Monotherapie.

Entsprechend publizierter Daten gab Prof. Geißler folgende Empfehlungen zum Einsatz der genannten Chemotherapieoptionen:

nab-Paclitaxel + Gemcitabin:
ECOG 0-1(2) ("good risk", Bilirubin normal oder < 5x ULN)
ECOG 0-2 und geringer Komorbidität

FOLFIRINOX:
ECOG 0-1 (CONROY-Kriterien), Bilirubin < 1,5 x ULN

Gemcitabin + Erlotinib:
ECOG 0-2 und geringe Komorbidität (Bei Ausbleiben eines Hautausschlages bis zu 8 Wochen nach Therapiebeginn sollte die Therapie mit Erlotinib beendet werden.)

Gemcitabin + supportive Therapie:
ECOG ≥ 1-2, wesentliche Komorbitität

Grundlage für die Empfehlungen einer Kombinationstherapie in der Erstlinie sind die höheren Ansprechraten, die mit einer Kombination erzielt werden. Denn wird in der Erstlinie ein höheres Ansprechen erzielt, so erreichen mehr Patienten die Zweitlinientherapie. Unter Gemcitabin Monotherapie erreichen nur 30-40% der Patienten eine Zweitlinientherapie. Mit FOLFIRINOX können in der Praxis keine 50-60% der Patienten wie in der Studie intensiv behandelt werden, so z.B. keine älteren Patienten.

Mit nab-Paclitaxel + Gemcitabin steht eine gut verträgliche Kombinationstherapie für ein breites Patientenkollektiv - z.B. auch ältere Patienten und Patienten mit eingeschränktem Allgemeinzustand (Karnofsky Performance Index 70-80%) zur Verfügung. Somit erhöht sich die die Chance, dass Patienten, die in der Erstlinie mit nab-Paclitaxel + Gemcitabin behandelt werden, später noch eine Zweitlinientherapie erhalten können. Mit FOLFIRINOX als Erstlinientherapie wird es schwieriger noch eine wirksame, intensive Zweitlinientherapie zu geben, da die Patienten dafür meistens nicht mehr fit genug sind.

Weitere Therapieoptionen in der Erstlinie

Die Kombination Gemcitabin + Erlotinib ist eine weitere Option einer Erstlinientherapie des metastasierten Pankreaskarzinoms. Es profitieren nur Patienten, die unter einer Therapie einen Rash ≥ Grad 2 entwickeln, wie in dem Fallbeispiel einer 69-jährigen Patientin mit metastasiertem Pankreaskarzinom, das Prof. Michael Geißler, Esslingen, vorstellte. Bei Ausbleiben eines Hautausschlages bis zu 8 Wochen nach Therapiebeginn sollte die Therapie mit Erlotinib beendet werden. (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke 4, starker Konsens (27/27)). Patienten, die unter Gemcitabin + Erlotinib keinen Hautausschlag entwickeln, versterben innerhalb von 3-4 Monaten genauso wie unbehandelte Patienten. Das ist wesentlich kürzer als unter Gemcitabin-Monotherapie - diese Patienten haben i.d.R. ein medianes Gesamtüberleben von 6-7 Monaten.

Neue Therapieansätze

Als einen interessanten Ansatz für die Zukunft nannte Prof. Volker Kunzmann, Würzburg, die neoadjuvante Therapie bei lokal fortgeschrittenem Pankreaskarzinom, die nun im Rahmen einer Phase II geprüft wird. Rationale ist, dass Patienten mit lokal fortgeschrittenen Tumoren des Pankreas, die primär nicht resektabel sind, sekundär durch eine Chemotherapie in einen resektablen Zustand überführt werden können und dadurch einen Überlebensvorteil haben könnten. Das mediane Überleben der Patienten, deren Tumore resezierbar sind, liegt bei 20,1 bis 23,6 Monaten. Das mediane Überleben der Patienten, bei denen keine Tumorresektion möglich ist und die nur eine palliative Therapie erhalten können, beträgt nur 6-11 Monate.

Geplant ist eine randomisierte Phase-II-Studie (NEOLAP) zur neoadjuvanten Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenem Adenokarzinom des Pankreas, in die Therapie-naive Patienten mit lokal fortgeschrittenem Pankreaskarzinom eingeschlossen werden sollen (ECOG < 2, Bilirubin < 2 mg/dl). Nach Biopsie erhalten sie 2 Zyklen nab-Paclitaxel + Gemcitabin, anschließend werden sie randomisiert in einen Arm A mit 2 Zyklen nab-Paclitaxel + Gemcitabin (n=84) und einen Arm B mit 4 Zyklen FOLFIRINOX (n=84). Es folgt eine explorative Laparotomie (obligatorisch für alle Patienten ohne Progression) und eine Resektion, wenn eine Resektabilität besteht. Daran schließt sich eine adjuvante Chemotherapie mit 3x nab-Paclitaxel + Gemcitabin an.

Fazit

Das Fazit des Expertenforums: In die Therapie des Pankreaskarzinoms ist Bewegung gekommen. Die Entwicklung von Abraxane® hat daran einen maßgeblichen Anteil.


Expertenforum Pankreaskarzinom, Berlin, 19. Februar 2014

Literaturhinweise:
(1) Burris HA et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: A randomized trial. J Clin Oncol 1997; 15:2403-13.
(2) von Hoff DD et al. Gemcitabine plus nab-paclitaxel is an active regimen in patients with advanced pancreatic cancer: a phase I/II trial. J Clin Oncol 2011; 29(34):4548-54.
(3) Goldstein D et al. J Clin Oncol 2014; 32(Suppl. 3):Abstract 178.
(4) http://www.rki.de
(5) Von Hoff DD et al. N Engl J Med 2013; 369:1691-1703.
(6) Conroy T et al. NEJM 2011; 364(19):1817-25.

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