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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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26. Juli 2016

Hochrisikopatientin mit frühem Mammakarzinom

Dosisdichte Chemotherapie immer mit G-CSF-Primärprophylaxe

Die adjuvante Therapie hat die Prognose bei frühem Brustkrebs erheblich verbessert. Wichtig für die Therapieentscheidung sind Tumorbiologie und Risikoprofil der Patientin. Beim interaktiven Symposium FACTTUM diskutierten Ärzte gemeinsam mit Brustkrebsexperten anhand von Kasuistiken über das optimale therapeutische Vorgehen. Betont wurde die unverzichtbare Rolle der leitlinienkonformen Primärprophylaxe mit G-CSF bei Hochrisikopatientinnen im Verlauf einer dosisdichten Chemotherapie.
Bei der von Prof. Dr. Volker Möbus, Frankfurt, vorgestellten postmenopausalen Patientin waren ein auffälliger Knoten in der rechten Brust sowie vergrößerte Lymphknoten in der Axilla getastet worden. Sonografisch verdichtete sich der Hinweis auf ein Mammakarzinom (BI-RADS 5) mit mindestens 3 suspekten Lymphknoten. Die daraufhin durchgeführte Stanzbiopsie von Mamma und Lymphknoten ergab ein mäßig differenziertes Karzinom, das bei gleichzeitiger Axilladissektion (Level I/II) brusterhaltend reseziert wurde. Pathologisch wurde der Tumor als pT1c R0 L1 V1 GII pN2a (5/17) klassifiziert. Der Hormonrezeptor(HR)-Status war positiv, der HER2-Status negativ. Der Ki-67-Wert betrug 20%, es lag ein Tumor vom Subtyp Luminal A vor. Experten und teilnehmende Ärzte waren sich einig, dass es sich bei dieser Frau um eine Hochrisikopatientin handelt. Entscheidend für das weitere Vorgehen ist der positive Nodalstatus: „Bei 4 und mehr befallenen Lymphknoten verschlechtert sich die Prognose erheblich“, so der Gynäkologe. Eine alleinige endokrine Therapie ist daher in dieser Situation inadäquat. Bei einer solchen Hochrisikopatientin sollte laut Möbus vielmehr eine dosisdichte Chemotherapie gewählt werden – eine Entscheidung, die von der Mehrheit der Symposiumsteilnehmer geteilt wurde. Für ein solches Vorgehen sprechen Einzelstudien und Meta-Analysen, in denen die Überlegenheit der dosisdichten Therapie im Vergleich zu konventionellen Regimen belegt wurde. Eine Verdichtung der Chemotherapie mit verkürzten Dosisintervallen wurde durch die leitliniengerechte Primärprophylaxe mit G-CSF-Präparaten ermöglicht. Standard ist heute nach den Leitlinien der Einsatz lang wirksamer G-CSF-Präparate wie Lipegfilgrastim (Lonquex®) im Verlauf einer dosisdichten dosisintensivierten Chemotherapie, betonte Möbus.

Einen wesentlichen Beitrag zur Etablierung dosisdichter Protokolle leistete eine Phase-III-Studie der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO ETC), in der das alle 2 Wochen sequenziell verabreichte dosisdichte und dosis-intensivierte iddETC(Epirubicin, Paclitaxel, Cyclophosphamid)-Regime mit der konventionellen Chemotherapie (EC→T) verglichen wurde. Nach langjährigem Follow-up erwies sich die dosisdichte Therapie mit einem Überlebensvorteil von absolut 10% als eindeutig überlegen (1): Die 10-Jahres-Rate für das Gesamtüberleben stieg von 59% im Vergleichsarm auf 69% bei dosisdichter Therapie (HR=0,72; p=0,0007).

Nicht alle Studien zur dosisdichten Chemotherapie waren positiv. So konnte in der britischen Studie TACT-2 keine Überlebensverlängerung durch die akzelerierte Epirubicin-Gabe erreicht werden (2). Als Grund für diese Diskrepanz nannte Möbus die Patientenselektion: Patientinnen in TACT-2 hatten im Median nur einen, Patientinnen in AGO ETC dagegen 8 positive Lymphknoten. „Nur Frauen mit hohem Risiko profitieren von einer dosisdichten dosisintensivierten Chemotherapie“, betonte der Gynäkologe. Nach seinen Worten ist die dosisdichte Therapie unter leitliniengerechter Primärprophylaxe mit einem lang wirksamen G-CSF wie Lipegfilgrastim sicher durchzuführen. Er bezeichnete es als „Irrglaube“, dass die dosisdichte Therapie toxischer sei als konventionelle Regime. In Studien sei die therapieassoziierte Mortalität in den dosisdichten Armen eher niedriger gewesen als in den konventionellen Armen. Prof. Dr. Diana Lüftner, Berlin, wies allerdings darauf hin, dass die Altersgrenze für die dosisdichte Chemotherapie bei 65 Jahren liegt, da die Knochenmarkreserve bei älteren Patientinnen bereits zu stark eingeschränkt ist.

Mit freundlicher Unterstützung der Teva GmbH

 
Doppelplus-Empfehlung für Lipegfilgrastim
Anfang März 2016 wurden die aktualisierten Therapieempfehlungen der AGO Organkommission Mamma vorgestellt. In der neuen Leitlinie wird Lipegfilgrastim jetzt im Abschnitt „Supportivtherapie“ mit einem Doppelplus (++), dem höchsten Empfehlungsgrad, aufgeführt. Gemäß einschlägiger Leitlinien wird Lipegfilgrastim zur Prophylaxe einer zu erwartenden febrilen Neutropenie eingesetzt.
Dr. Katharina Arnheim
Symposium FACTTUM „Herzensangelegenheiten bei der Therapie des Mammakarzinoms“ im Rahmen der 35. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Senologie, Dresden, 26.05.2016; Veranstalter: Teva
Literatur:
(1) Moebus V et al. SABCS 2012; Abstr. S3-4.
(2) Cameron D et al. SABCS 2012; Abstr. S3-3.
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