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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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13. Oktober 2018 Seite 1/6

Expertengespräch: Update 2018

Diagnostik und Therapie des Multiplen Myeloms – DKG-Thesen 2018/2019

M. Engelhardt1, I.W. Blau2, H. Einsele3, H. Goldschmidt4, W. Knauf5, C. Scheid6. 1Universitätsklinik Freiburg, 2Charité Campus Benjamin Franklin, Berlin, 3Universitätsklinikum Würzburg, 4UniversitätsKlinikum Heidelberg, 5Centrum f. Hämatol. u. Onkol. Bethanien, 1Universitätsklinikum Köln

Im Rahmen des Jahrestreffens der American Society of Hematology (ASH 2017) und des Europäischen Hämatologenkongresses (EHA 2018) trafen sich erneut Experten, um bestmögliche Therapieempfehlungen für das Multiple Myelom (MM) auszusprechen bzw. die bisherigen MM-Thesen zu aktualisieren. Ziel des interdisziplinären Expertengesprächs war es, auf Basis der publizierten sowie präsentierten Daten und der eigenen klinischen Erfahrung eine Orientierungshilfe zu geben sowie Konsequenzen für den Praxisalltag abzuleiten.
 
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Im Rahmen des Jahrestreffens der American Society of Hematology (ASH 2017) und des Europäischen Hämatologenkongresses (EHA 2018) trafen sich erneut Experten, um bestmögliche Therapieempfehlungen für das Multiple Myelom (MM) auszusprechen bzw. die bisherigen MM-Thesen zu aktualisieren. Ziel des interdisziplinären Expertengesprächs war es, auf Basis der publizierten sowie präsentierten Daten und der eigenen klinischen Erfahrung eine Orientierungshilfe zu geben sowie Konsequenzen für den Praxisalltag abzuleiten.
 
Im Vordergrund der ASH 2017- und EHA 2018-Diskussionsrunde standen folgende Themen: Die bestmögliche Diagnostik, Daten zur minimalen Resterkrankung (MRD), der Stand der autologen Stammzelltransplantation (autoSCT), der Erhaltungstherapie sowie neue Medikamente. Dabei wurden 2016/2017 viele neue Anti-Myelom-Substanzen zugelassen; dies umfasste sowohl Neuzulassungen (Pomalidomid, Carfilzomib, Ixazomib, Panobinostat, Daratumumab, Elotuzumab) als auch  Zulassungserweiterungen (Lenalidomid- Erhaltungstherapie) hinsichtlich der Therapielinie und/oder Medikamentenkombination. Somit stehen neben den immunmodulatorischen Substanzen (IMiDs) Thalidomid, Lenalidomid und Pomalidomid auch neue Proteasom-Inhibitoren (PI) der 2. Generation (Carfilzomib sowie der orale PI Ixazomib), der Histon-Deacetylase (HDAC)-Inhibitor Panobinostat sowie die beiden Antikörper Elotuzumab und Daratumumab zur Verfügung (1-4) und in Studien neue Antikörper (Isatuximab u.a.), Immuntherapeutika (monoklonale und bispezifische Antikörper, Checkpoint-Inhibitoren, Vakzine, adoptive T-Zell-Therapien), CAR-T-Zellen und Selinexor sowie Venetoclax (5, 6).
 
 
Was gehört zum „State of the Art“ bei der Primär-Diagnostik?
 
Die Primär-Diagnostik sollte dazu geeignet sein, die unterschiedlichen Entitäten der plasmazellulären Erkrankungen zu trennen und das therapeutische Vorgehen festzulegen. Diese Entitäten sind:
  • Monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS),
  • Plasmozytom als solitärer Plasmazelltumor,
  • Asymptomatisches Multiples Myelom („smoldering multiple myeloma“; SMM),
  • Symptomatisches Multiples Myelom („symptomatic MM“).
 
Zur Primär-Diagnostik gehören neben der Labor- auch die Skelett- und Organdiagnostik sowie die molekulare und zytogenetische Analyse (7-9).
 
 
Labor-Diagnostik
 
Beim MM spielt die genaue Charakterisierung und Quantifizierung des Paraproteins eine entscheidende Rolle (Eiweißelektrophorese, Immunglobuline quantitativ, Immunfixation, Freie-Leichtketten-Test), sowohl für die Diagnosestellung als auch für die Kontrolle des Therapieverlaufs. Ferner sind weitere Laborparameter wie Serum-Kreatinin, Kalzium, Beta-2-Mikroglobulin (β2-MG, Albumin, Gesamteiweiß und Hämoglobin wichtig zur Festlegung der Therapieindikation. Optional/in Studien wird der Hevylite-Test verwendet. Die Messung der Serum-freien-Leichtketten (SFLC) ist ein Parameter, der durch die Veröffentlichung der neuen Diagnosekriterien der International Myeloma Working Group (IMWG) 2014 essentiell ist (2, 4, 7, 8, 10). Zusätzlich zur Messung des Gesamt-IgG, IgA oder IgM erlaubt der Hevylite-Test eine separate Identifizierung des kappa (κ)- und lambda (λ)-Anteils und damit die Berechnung der κ/λ-Ratio für das betroffene Immunglobulin (11). Damit kann das Verhältnis der monoklonalen zur nicht-involvierten Ig-Konzentration berechnet werden. Im Rahmen der Diagnosestellung ist zudem die Bestimmung von Gesamteiweiß, Leichtketten- und Albumin-Anteil im Urin essentiell, um Vergleichswerte für den Therapieverlauf zu erhalten (Tab. 1).
 
Tab. 1: Erste Untersuchungen/Diagnostik beim MM (mod. nach (1, 12-14)). EM-MM=extramedulläre Myelom-Manifestation, FBC=full body count, FISH=Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung, LDH=Laktatdehydrogenase, MRT=Magnetresonanztomographie, *die höchste KM-Infiltration als %-Zahl zählt: d.h. z.B. KM-Infiltration 40% aus KM-Aspirat und 60% aus KM-Histologie bedeutet, dass 60% gewertet wird, grau=optional, ggf. mit klinischen Symptomen
Screening-Tests Tests zur Diagnosesicherung Test zur Abschätzung der Tumorlast und Prognose/Stadieneinteilung Tests zur Einschätzung Myelom-bezogener Organschäden (CRAB) Spezielle Tests (für best. Patienten)
• Individuelle u. Familien-Anamnese, körperl. Untersuchung
• komplettes Blutbild (Differentialblutbild; peripherer Blutausstrich)
• Elektrolyte in Plasma oder Serum, Harnstoff, Kreatinin, Kalzium, Albumin und Harnsäure
• Serum-Elektrophorese und Harn-Elektrophorese
• Quantifizierung von nicht-isotopischen Immunglobulinen mittels Nephelometrie und Densitometrie
• Unilaterales Knochenmarkaspirat, Stanzbiopsie* + FISH (z.B. für 17p13, 13q14, t(4;14), t(14;16), t(14;20), 1q + 1p Abweichungen)
• Immunfixation von Serum und Urin
• Serum-Elektrophorese und Harn-Elektrophorese von konzentriertem Urin
• Plasmaviskosität
• Ganzkörper-CT

• Zytogenetik des Knochenmarks: FISH bei 17p13, 13q14, t(4;14), t(14;16), t(14;20), 1q + 1p Abweichungen
• Quantifizierung monoklonaler Proteine in Serum und Urin
• Freie-Leichtketten-Test (nicht- oder oligosekretorisch und Smoldering MM)
• Kalzium
• Albumin
• β2-Mikroglobulin
• LDH
• FBC (Anämie)
• Serum oder Plasma, Harnstoff und Kreatinin
• (e)GFR (gemessen oder kalkuliert)
• Kalzium
• Albumin
• LDH
• C-reaktives Protein
• Quantifizierung von nicht-isotopischen Immunglobulinen
• Ganzkörper-CT
• Weitere Organ-Beeinträchtigungen, z.B. Herz: ECHO, proBNP; Neurologie/PNP
• Knochenmark-Immunhistologie oder Durchfluss-zytometrie
• Vitamin B12- und Folat-Assay
• Ganzkörper-CT
• MRT bei V.a. EM- MM
• PET-CT
 
 
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