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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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28. Mai 2015

Osteoprotektion bei Tumorpatienten

Denosumab - neue Dimension im Schmerzmanagement von Knochenmetastasen

Knochenschmerzen sind das Leitsymptom bei Knochenmetastasen. Sie signalisieren zugleich ein hohes Risiko für Komplikationen wie beispielsweise Frakturen, die die Mobilität der Patienten zusätzlich einschränken und neben den Schmerzen die Lebensqualität weiter belasten. Mindern lässt sich das Risiko - und damit allgemein die Morbidität - durch eine frühzeitige Osteoprotektion, wie sie mit Denosumab (XGEVA®) zu realisieren ist. Der RANK-Ligand-Inhibitor vermittelt zudem eine effektive Schmerzkontrolle und hat sich in seiner Wirksamkeit bei der Osteoprotektion den Bisphosphonaten als überlegen erwiesen. Er ist zudem besser verträglich und deutlich einfacher in der Anwendung.

Knochenmetastasen sind eine häufige Komplikation bei fortgeschrittenen soliden Tumoren. Hoch ist ihre Inzidenz mit 65-75% vor allem beim Mammakarzinom sowie beim Prostatakarzinom. 30-40% der Patienten mit fortgeschrittenem Bronchialkarzinom entwickeln im Krankheitsverlauf Metastasen in den Knochen (1, 2). „Es ist dann mit erheblichen Knochenschmerzen zu rechnen und auch mit pathologischen Frakturen. Die Lebensqualität ist enorm eingeschränkt“, berichtete Prof. Dr. Ingo J. Diel, Vorsitzender der Deutschen Osteoonkologischen Gesellschaft (DOG), beim 26. Deutschen Schmerz- und Palliativtag 2015 in Frankfurt. Den Patienten drohen neben Frakturen weitere skelettale Komplikationen (SRE, Skeletal Related Events) wie beispielsweise ein vertebrales Kompressionssyndrom, aber auch die Notwendigkeit von Operationen mit entsprechender Hospitalisierung oder einer Strahlentherapie aufgrund der Schmerzen. Ein wesentliches Ziel bei der Betreuung von Patienten mit einem erhöhten Risiko für Knochenmetastasen muss nach Diel deshalb die Osteoprotektion sein: „Die Patienten brauchen einen effektiven Knochenschutz, um Schmerzen durch die Krebserkrankung und durch die Metastasen zu minimieren“, so Diel. Denn viele der Betroffenen haben noch eine Lebenserwartung von mehreren Jahren: „Wir müssen unbedingt vermeiden, dass sie diese Zeit aufgrund von Frakturen und enormen Knochenschmerzen im Bett verbringen müssen“, betonte der Mannheimer Krebsmediziner. Mit der Osteoprotektion werden weitere Therapieziele realisiert wie die Reduktion der allgemeinen Morbidität sowie die Verlängerung der symptomfreien Zeit und auch des Gesamtüberlebens der Patienten. Doch obwohl mit Wirkstoffen wie Denosumab eine effektive antiosteolytische Therapie möglich ist, werden die Chancen dieser Therapie laut Diel bislang bei Tumorpatienten noch nicht konsequent genug genutzt. Dabei leisten diese Wirkstoffe einen eigenständigen Beitrag bei der Vermeidung und bei der Bekämpfung von Knochenschmerzen.

 

Den Bisphosphonaten bei der Osteoprotektion überlegen

Eine besonders effektive und zugleich einfach zu praktizierende und gut verträgliche Möglichkeit der Osteoprotektion bietet nach Diel die Therapie mit Denosumab. Der RANK-Ligand-Inhibitor hat seine gute klinische Wirksamkeit in Head-to-Head-Studien im Vergleich zum Bisphosphonat Zoledronsäure unter Beweis gestellt. Er verzögert das Auftreten einer ersten sowie weiterer SRE und bewirkt somit eine verbesserte Prävention von SRE bei Patienten mit soliden Tumoren und Knochenmetastasen (3-5). Es wurde ferner dokumentiert, dass Denosumab im Vergleich zum bisherigen Goldstandard Zoledronsäure die Zeit bis zum erstmaligen Auftreten von moderaten bis schweren Schmerzen verlängert. Die Patienten benötigen dadurch insgesamt weniger Analgetika. Der RANK-Ligand-Inhibitor hemmt außerdem bei verschiedenen Tumortypen die Schmerzprogression im Vergleich zu Zoledronsäure signifikant um 22 Prozent (4). Konkret zögert er bei Patientinnen mit Mammakarzinom eine Verschlechterung von Knochenschmerzen im Mittel um 120 Tage hinaus, wie Diel darlegte (Abb. 1): „Das ist ein relevantes Ergebnis, das einen deutlichen Erhalt der Lebensqualität signalisiert.“ Denosumab wird aufgrund seiner überlegenen Wirkung gegenüber Bisphosphonaten auch in den aktuellen ESMO Clinical Practice Guidelines „Bone Health in Cancer Patients“ als Mittel der Wahl empfohlen (6). Entscheidend ist der frühe Einsatz der Substanz ab der ersten Knochenmetastase, auch wenn der Patient zu diesem Zeitpunkt noch nicht symptomatisch ist.

Abb. 1: Denosumab verzögert bei Patientinnen mit Mammakarzinom die Verschlechterung der Schmerzen signifikant gegenüber Zoledronsäure (nach (4)).
Abb. 1: Denosumab verzögert bei Patientinnen mit Mammakarzinom die Verschlechterung der Schmerzen signifikant gegenüber Zoledronsäure (nach (4)).

 

Palliative Begleitung bei Knochenmetastasierung

Wie bedeutsam die Erkenntnisse sind, machte Dr. Johannes Horlemann aus Kevelaer, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerz (DGS), deutlich: „Knochenmetastasen sind die häufigste Schmerzursache bei Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung. Die Patienten sind durch die Knochenmetastasen in ihrer Lebensführung massiv eingeschränkt, haben Schwierigkeiten, alltägliche Aufgaben wie das Einkaufen und die Hausarbeit zu erledigen und leben in ständiger Sorge, ihre Mobilität und Unabhängigkeit zu verlieren und von anderen abhängig zu werden (7). Die Knochenschmerzen stören die Patienten zudem in ihrem Schlaf, es kommt somit zu zum Teil erheblichen Schlafstörungen, wodurch wiederum die Schmerzschwelle gesenkt und so der Weg in einen Teufelskreis gebahnt wird. „Je ausgeprägter die Schlafstörung, umso niedriger die zentrale und periphere Schmerzunterdrückung und umso weniger ist den Patienten ein erholsamer Schlaf möglich“, erläuterte Horlemann.

Der Schmerztherapeut hob Denosumab als neue Dimension bei der palliativen Begleitung von Patienten mit Knochenmetastasen hervor, mit der sich die Lebensqualität deutlich stärker bessern lässt als mit den Bisphosphonaten (5). Der RANKL-Inhibitor ist laut Horlemann nebenwirkungsarm und zeigt auch bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz eine gute Verträglichkeit. Der Antikörper kann dazu beitragen, Opioide sowie andere Analgetika bei der Schmerztherapie einzusparen. „Er bessert die Nachtschlafqualität, erhält den Patienten die Mobilität und sorgt auch auf diesem Weg für mehr emotionale Stabilität“, so sein Fazit.

 

Denosumab - Basistherapeutikum in der Osteoprotektion

Professor Dr. Ingo J. Diel, MannheimKurzinterview Professor Dr. Ingo J. Diel, Mannheim:

Herr Professor Diel, wie bewerten Sie Denosumab aus onkologischer Sicht?

Diel: Wir setzen bei der Behandlung von Knochenmetastasen bevorzugt Denosumab ein, seit dieser Wirkstoff verfügbar ist. Denn es wurde in großen Studien bei mehr als 5.700 Patienten gezeigt, dass die Wirksamkeit von Denosumab besser ist als diejenige der Bisphosphonate bei zugleich weniger Nebenwirkungen und einfacherer Applikationsform. Denosumab ist aus meiner Sicht das Basistherapeutikum der Osteoprotektion.


 

Neues Konzept der Schmerztherapie bei Tumorpatienten

Dr. Johannes Horlemann, KevelaerKurzinterview Dr. Johannes Horlemann, Kevelaer:

Herr Dr. Horlemann, welche Bedeutung hat Denosumab in der Schmerztherapie?

Horlemann: Denosumab bietet uns einen völlig neuen Ansatz bei der Schmerztherapie. Bislang setzen wir Therapeutika erst ein, wenn bereits Schmerzen aufgrund von Schädigungen von Strukturen manifest sind, wenn also beispielsweise Schmerzen infolge von Knochenmetastasen oder deren Komplikationen auftreten. Wir haben mit dem Wirkstoff nun jedoch auch die Chance, den Krankheitsprogress und das Auftreten von Knochenschmerzen und damit auch die Notwendigkeit einer Schmerztherapie hinauszuzögern. Das ist eine neue Dimension im Schmerzmanagement von Patienten mit Knochenmetastasen. Die Patienten brauchen weniger Analgetika und insbesondere weniger Opioide, so dass ihnen auch deren zum Teil belastende Nebenwirkungen erspart werden können. Es gibt zudem Hinweise auf eine verzögerte Krankheitsprogression und ein längeres Gesamtüberleben.

 

Knochendichteverlust unter Hormonablation

Auch beim Management einer durch die Krebstherapie bedingten Osteoporose kommt Denosumab therapeutische Bedeutung zu. Der Wirkstoff, der für diese Indikation unter dem Markennamen Prolia® im Handel ist, wird bei der Behandlung der Osteoporose in einer Dosierung von 60 mg verabreicht. Studiendaten belegen laut Dr. Thomas Maurer, Orthopäde aus Bergzabern, dass der RANKL-Inhibitor einem Knochendichteverlust als Folge einer Hormonablation bei Männern und Frauen effektiv entgegenwirken kann. Bei Patienten, die sich wegen eines Prostatakarzinoms einer Androgen-Deprivationstherapie (ADT) unterziehen mussten und ein erhöhtes Frakturrisiko hatten, kam es unter Denosumab zu einer signifikanten Zunahme der Knochendichte (8).

Mit freundlicher Unterstützung der Amgen GmbH

Christine Vetter
Symposium „Denosumab in der Schmerztherapie von Knochenerkrankungen - eine zusätzliche Option“ im Rahmen des 26. Deutschen Schmerz- und Palliativtages 2015, 05.03.2015, Frankfurt; Veranstalter: Amgen
Literatur:

(1) Coleman R. Cancer 1997;80:1588-1594.
(2) Diel I et al. Semin Oncol 2001;28:75-80.
(3) Lipton A et al. Ann Oncol 2010;21 (Suppl 8) vIII379, Abstract 1249P.
(4) Cleeland CS et al. Cancer 2013;119(4);832-838 (Article first published online: 5 SEP 2012).
(5) Fallowfield L et al. Vortrag EMCC 2011, Abstract 7004.
(6) Coleman R et al. Annals of Oncology 2014;00:1-14.
(7) Harris K et al. Eur J Cancer 2009;45:2510-2518.
(8) Smith MR et al. N Engl J Med 2009;361:745-755.

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