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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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02. Juni 2014

Das chronische Lymphödem und seine chirurgische rekonstruktive Therapie

D. Müller1, M.-S. Kwak1, F. Rezaeian2, Y. Harder1, 1Klinik u. Poliklinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München,

Das Lymphödem beschreibt eine sicht- bzw. tastbare Flüssigkeitsansammlung im Zwischenzellraum (Interstitium). Das durch eine mechanische Insuffizienz des Lymphgefäßsystems hervorgerufene Lymphödem ist bei etwa 140 Millionen Menschen weltweit anzutreffen. Durch die mechanische Insuffizienz kann die Lymphflüssigkeit aus dem Interstitium nicht mehr ausreichend über die Lymphbahnen abtransportiert werden. Dabei kommt es zu einem Rückstau und zur Ansammlung von Lymphflüssigkeit in den Zwischenzellräumen, welche dann durch die Schwellung (Ödem) in verschiedenen Körperregionen sichtbar wird. Am häufigsten betroffenen sind dabei die Extremitäten (Arme und Beine), jedoch kann das Lymphödem auch Gesicht, den Hals, Rumpf und die Genitalien betreffen.

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Unterschieden wird das angeborene so genannte primäre Lymphödem vom erworbenen sekundären Lymphödem. Die häufigste Ursache für das sekundäre Lymphödem ist die Krebserkrankung (z.B. Brustkrebs, Kehlkopfkrebs, Gebärmutterkrebs, Eierstockkrebs, Prostatakrebs etc.), welche häufig die Lymphknotendissektion (operative Entfernung von Lymphknoten), wiederholte chirurgische Eingriffe sowie die Strahlentherapie des Tumors nach sich zieht. Auch Unfälle (z.B. Knochenbrüche), Lymphangitiden (Entzündungen der Lymphbahnen durch Bakterien, Viren, Pilze und Parasiten), chronisch venöse Insuffizienz, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) sowie viele andere chronische Erkrankungen können zu einem sekundären Lymphödem führen.

Das Lymphödem wird anhand seiner Symptomatik (Beschwerden) in vier verschiedene Stadien und Schweregrade eingeteilt. In den ersten beiden Stadien des Lymphödems ist das Gewebe in der betroffenen Körperregion noch "teigig-weich" und kann per Fingerdruck eingedrückt ("Delle") werden. Das Hochlagern der Körperregion (z.B. nach Schlaf in den Morgenstunden) reduziert die Schwellung. Die ersten beiden Stadien sind daher noch spontan reversibel (heilbar). Im vorletzten Stadium der Erkrankung ist die Schwellung hart und ist per Finger nicht mehr eindrückbar sowie ist durch das Hochlagern keine Abnahme der Schwellung mehr zu erzielen. Es kommt vermehrt zu Schmerzen, Spannungs- und Schweregefühl in der betroffenen Extremität. Im letzten Stadium spricht man von der so genannten "Elephantiasis". Hierbei kommt es zu einer irreversiblen, teilweise grotesken Schwellung der betroffenen Körperregion. Die Beweglichkeit ist stark eingeschränkt und die ausgedehnten Umbauprozesse im Gewebe verursachen Bläschen, Fisteln, wiederkehrende Infektionen und schlecht heilende Wunden der betroffenen Haut. Im schlimmsten Fall kann es sogar in ganz seltenen Fällen zu einer Entartung des Lymphödems, dem so genannten Lymphangiosarkom, kommen.

Die Diagnostik des Lymphödems setzt sich aus klinischen und bildgebenden Verfahren zusammen. Vom so genannten "Stemmerschen Zeichen" spricht man, wenn sich eine Hautfalte im Bereich der Zehen oder Finger nicht oder nur noch sehr schwer abheben lässt. Durch die rechteckige Form der geschwollenen Zehen spricht man auch von "Kastenzehen" (Unterscheidung vom Lipödem, bei welchem die Zehen nie betroffen sind). Durch die Ultraschalluntersuchung können Veränderungen des Gewebes genau beurteilt und vor allem Veränderungen der Lymphbahnen von Veränderungen der Venen unterschieden werden. Mit Hilfe der Lymphszintigraphie können durch Verabreichung strahlender Substanzen Anreicherungen der Lymphe in den Lymphgefäßen oder Lymphknoten dargestellt werden. Auch die Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) sowie die Computertomographie (CT) können wichtige Hinweise für die Beurteilung des Lymphödems und assoziierter Veränderungen der Gewebestruktur liefern.

Die Möglichkeiten der Therapie des Lymphödems stehen insbesondere in den letzten Jahren im Zeichen des Wandels. Lange galt die komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) als einzige Therapie der Wahl. Unter der KPE werden folgende Methoden zusammengefasst: die manuelle Lymphdrainage (spezielle Massagetechnik, mit welcher die Lymphflüssigkeit in den Bauch- und Brustraum befördert wird), die Hautpflege, das Tragen von Kompressionsbandagen und Kompressionsstrümpfen (Unterstützung des Lymph-Abtransports) und die spezielle Bewegungstherapie (regelmäßige Bewegungsübungen in Kompressionsbandagen).

Neben den konservativen Maßnahmen gibt es auch operative Therapiemöglichkeiten. Anfang der 80er Jahre wurde durch Professor Baumeister im Klinikum Großhadern (München) die Technik der Lymphbahntransplantation erstmalig durchgeführt. Hierbei werden von einer gesunden Körperregion (Arm oder Bein) Lymphgefäße frei präpariert und dann sowohl vor als auch hinter der Lymphengstelle an andere Lymphbahnen (Lymphkollektoren) mikrochirurgisch angeschlossen. Hierbei muss man sich vorstellen, dass die Lymphe dann wie in einem Bypass wieder abtransportiert werden kann. Eine weitere operative Möglichkeit, den Abtransport der gestauten Lymphflüssigkeit zu erzielen, besteht in der mikrochirurgischen Anastomose (direkte Verbindung) von Lymphbahnen mit Venen. Hierbei werden unter lokaler Betäubung an mehreren Stellen durch viele kleine Schnitte die so genannten lympho-venulären Anastomosen durchgeführt.

Die Operation, die wir als erste Klinik in Deutschland anbieten, ist die Transplantation von Lymphknoten. Diese Methode fand erstmalig in den 80er Jahren in Paris ihre Anwendung und wurde dort bereits bei über 2.500 Patienten durchgeführt. Da die ersten ausgewerteten Daten zu dieser Operation erst 2006 veröffentlicht wurden, stellt diese Operationstechnik eine sehr neue Strategie zur Bekämpfung des Lymphödems dar. Seit Februar 2011 bieten auch wir diese Operation in unserer Klinik an. Hierbei werden nicht die Lymphbahnen, sondern die Lymphknoten in die erkrankte Region des Körpers mikrochirurgisch verpflanzt. Die Lymphknoten dienen in Form einer Zwischenstation als "Auffangbecken" für die Lymphflüssigkeit und antreibender "Motor" für den Abtransport. Die Lymphknoten werden dabei in einem zusammenhängenden Paket samt Fettgewebe und dazugehörigen Blutgefäßen (1 Arterie und 1 Vene) durch einen kleinen Schnitt von ca. 5-8 cm Ausmaß aus der Leisten- oder seitlichen Brustkorbregion entnommen und unter einem Operationsmikroskop an Gefäße der erkrankten Empfängerregion angeschlossen. Aufgrund der dabei notwendigen mikrochirurgischen Fähigkeiten (Blutgefäßdurchmesser < 0,5 mm) werden solche Operationen hauptsächlich von erfahrenen plastischen Chirurgen auf dem Gebiet der Supramikrochirurgie durchgeführt. Der Patient ist unmittelbar postoperativ mobil und kann sich unter Schonung der betroffenen Lymphknotenregion frei bewegen. Der Krankenhausaufenthalt beträgt durchschnittlich 4-5 Tage.

 

Abb. 1: 57jährige Patientin mit seit 20 Jahren bestehendem Lymphödem des linken Beines nach Bagatelltrauma im Bereich des Sprungelenkes.
 

 

Abb. 2: 2 Jahre nach Lymphknotentransplantation und Fettabsaugung des Unterschenkels.
 

Bisher konnten 45 Patienten mit Lymphödem an unterschiedlichen Regionen (Arm, Bein, Genitalregion, Hals) erfolgreich operiert werden. Die Operation war bisher erfreulicherweise mit sehr wenigen und nicht schweren Komplikationen assoziiert (Ansammlung von Wundflüssigkeit (Serom), Lymphfistel, Hämatom, lokaler Wundinfekt), die nur in den seltensten Fällen operativ saniert werden mussten, und den Operationserfolg nicht beeinträchtigten.

40% der Patienten, die vor der Operation über Schmerzen, 83% der über Spannungsgefühl und 67% der über Wetterfühligkeit Klagenden, zeigten eine deutliche Verminderung bzw. Fehlen dieser Symptome in einem Beobachtungszeitraum von 2 Jahren. Bei 20% der Patienten konnte die Häufigkeit der Lymphdrainagen pro Woche und bei 67% der Patienten konnte die Kompressionsklasse der Strümpfe reduziert werden. Ebenfalls berichten 33% der Patienten über das komplette Absetzen der Kompressionsbandage. In keinem der Fälle wurde eine Verschlechterung des Lymphödems beob-achtet. Die über die ersten 2 Jahre ausgewerteten Patienten zeigen im Durchschnitt eine 27,9%ige Verminderung des Lymphödems. Durch die Anwendung einer 3-dimensionalen Erfassung der betroffenen Areale wird es in Zukunft auch möglich sein, eine sehr objektive Messung des Volumens zu errechnen. Durch regelmäßige Umfangmessung auch der Spenderregion konnte ebenfalls gezeigt werden, dass es durch die Entfernung der Lymphknoten zu keinerlei Ausbildung eines Lymphödems in der Spenderregion gekommen ist.

Diese bisher sehr positiven Daten sind aus unserer Sicht sehr viel versprechend, jedoch möchten wir weiterhin durch unsere sehr genaue Datenerfassung sowie die Anwendung der 3-D-Analyse die Ergebnisse kritisch bewerten. Zudem ist die Anzahl der bisher durchgeführten Operationen zu gering, um eine klinisch verlässliche Aussage über diese Operationsmethode zu machen. Diese Operation ist natürlich nur in der Kombination mit der üblichen KPE in der postoperativen Phase als erfolgreich anzusehen. Im Verlauf ist nach Abschwellung des Lymphödems zudem möglich, das überschüssige Fettgewebe in der betroffenen Extremität per Liposuktionstechnik abzusaugen, und ebenfalls eine weitere Abnahme des Volumens und ein Feinkonturierung zu bewirken.

Weiterhin ist diese Operation auch in Kombination mit einem sekundären Brustaufbau mit Eigengewebe durchführbar. Hierbei wird der Bauchlappen mit einem anhängenden Lymphknotenpaket der Leiste gehoben, welches dann in der betroffenen Axilla positioniert wird. Diese Operation wurde von uns bisher 6 mal durchgeführt.

Was uns insbesondere von dieser Operation überzeugt ist, dass den Patienten mit wenig Aufwand (kleiner Schnitt, kurzer Krankenhausaufenthalt, keine Verschlechterung des Lymph-ödems, sehr geringes Risiko für intra- und postoperative Komplikationen) eine zusätzliche Therapiemöglichkeit zur Verfügung steht, welche in den meisten Fällen eine deutliche Besserung der Lebensqualität (verminderte Frequenz der Lymphdrainagen, kein "Wickeln" mehr, weniger bis keine Schmerzen, verminderte Kompressionsklasse bis hin zum Absetzen der Strümpfe) nach sich zieht.


 

 

Priv.-Doz. Dr. med. Daniel Müller

Klinik u. Poliklinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie
Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München
Ismaninger Straße 22
81675 München

Tel.: 089/4140 -2171 (Sekr.) -5170 (Office)
Fax: 089/4140 4869
E-Mail: daniel.mueller@lrz.tum.de
Internet: www.plastchir.med.tum.de



Abstract

D. Müller1, M.-S. Kwak1, F. Rezaeian2, Y. Harder1, 1Klinik u. Poliklinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, 2Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie UniversitätsSpital Zürich

Objective: Chronic lymphedema is mainly treated conservative by physiotherapy. Ablative methods like liposuction reduce only the volume. Reconstructive techniques like lymph vessel transplantation or lymphatic-venous anastomosis did not establish as a standard procedure because of great donor site defects and minor efficiancy. In 2006 Becker et al. introduced the microvascular lymph node transplantation. Compared to the before mentioned reconstructive techniques it is less invasive and a safe procedure.

Methods: Since 2011 45 patients received microvascular lymph node transplantations. In most cases they suffered a secondary chronic lymphedema caused by mammary cancer. Legs and arms were mainly affected. Pre- and postoperative circumference measurements, 3D imaging and patient’s history were evaluated.

Results: Postoperative morbidity revealed 4 hematomas, 5 wound dehiscences, 6 lymphoceles, 4 wound infections and 2 tissue necrosis. In 6 cases a surgical revision was necessary. After 2 years the volume could be reduced up to 27,9%. 40% of the patients stated less pain, 67% less meteoropathy and 83% less feeling of tissue tension. The mobility of the affected extremity could be improved up to 40%.

Conclusion: The microvascular lymph node transplantation is a safe technique for the treatment of lymphedema. Nevertheless physiotherapy is still an important tool to ensure a good result after operation. Significant results will be detected after months or even years. It is also possible to perform a lymph node transplantation combined with a DIEP-Flap for breast reconstruction. Currently we are working on bioartificial lymph nodes based on three-dimensional scaffolds.

Keywords: Chronic lymphedema, microvascular lymph node transplantation, treatment of lymphedema

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