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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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07. Mai 2013

Serie: Zertifizierte Zentren – Teil 3

Das Pankreaszentrum im Onkologischen Zentrum Vorpommern der Universitätsmedizin Greifswald

J. Mayerle, M. M. Lerch, Klinik für Innere Medizin, Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald.

Seit 2010 werden auch Organkrebszentren im Bereich des Pankreas durch die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) zertifiziert - ein weiterer Schritt auf dem Weg der Zentrenbildung in der onkologischen Versorgung, den die DKG bereits seit 2003 beschreitet. Als eines der ersten bundesweiten Zentren hat sich das Pankreaszentrum Greifswald als überregionales Zentrum seit Januar 2011 etabliert. Die Leitung hat Prof. Dr. med. Markus M. Lerch, dessen klinischer wie auch wissenschaftlicher Schwerpunkt seit mehr als 20 Jahren die gutartigen und malignen Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse sind. Der Zusammenschluss der Kliniken für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie sowie der Klinik für Innere Medizin A mit anderen Einrichtungen an der Universitätsmedizin Greifswald ist nun eine zentrale interdisziplinäre Anlaufstelle für Patienten mit bösartigen Neubildungen der Bauchspeicheldrüse.

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Das Pankreaskarzinom ist das 4. häufigste Malignom des Gastrointestinaltrakts. Der Deutsche Krebsatlas errechnet eine Inzidenz von 9,36 pro 100.000 Einwohner. Diese Inzidenz entspricht bei einem mittleren Überleben aller Patienten von weniger als 12 Monaten praktisch der Prävalenz. Nichtsdestotrotz konnten in den letzten Jahren erhebliche Therapiefortschritte erzielt werden. Dies wurde nicht zuletzt durch die Bildung von spezialisierten Zentren erreicht. Durch die interdisziplinäre Diskussion der Therapiekonzepte, die Leitlinien-gerechte Therapieplanung und die Behandlung von größeren Fallzahlen erhöht die Behandlungsqualität und verbessert so signifikant das Überleben. Erst kürzlich wurde in einer großen Studie an 474.108 Patienten der Zusammenhang zwischen der Fallzahl pro Krankenhaus und der Mortalität bei chirurgischen Eingriffen untersucht. Hier zeigte sich eindeutig, dass die operative Mortalität abhängig ist von der Anzahl der Operationen, die in einem Pankreaszentrum pro Jahr chirurgisch behandelt werden, und darüber hinaus von der Infrastruktur des Zentrums (1).

Im Greifswalder Zentrum (Abb. 1), das seit Januar 2011 nach den Richtlinien der DKG als Pankreaszentrum zertifiziert ist, werden jährlich etwa 100 neue Patienten mit einem Pankreaskarzinom aufgenommen. Daraus errechnet sich ein Einzugsgebiet von etwa 775.000 Einwohnern und dies belegt die überregionale Zuweisung in dieses interdisziplinäre Zentrum unter der Leitung von Prof. Dr. Markus Lerch (Innere Medizin) und Prof. Dr. Claus-Dieter Heidecke (Chirurgie) an der Universitätsmedizin Greifswald.

Behandlungsschwerpunkte

Die Klinik hat bei der Behandlung von Pankreastumoren zwei Schwerpunkte: Die Diagnostik der Erkrankung und die Festlegung des Stadiums mit Hinblick auf eine operative Therapie und die Entwicklung eines interdisziplinären Konzepts zur Palliation bei fortgeschrittener Erkrankung. Ein Schwerpunkt der Klinik für Innere Medizin A und der Abteilung für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie liegt in der Diagnostik und Therapie von Pankreaserkrankungen - fast 900 Behandlungsfälle im Jahr 2012. Hier stehen dem Zentrum modernste Diagnose- und Therapieverfahren zu Verfügung. Jährlich werden in der interdisziplinären Endoskopie mehr als 1.000 Endosonographien durchgeführt und etwa 800 therapeutische ERC/ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie). Die Klinik untersucht federführend aktuell in einer doppelblind randomisierten Studie, gefördert durch die DFG, die Wirksamkeit von Medikamenten zur Prävention der post-interventionellen Pankreatitis.

Die Therapie und Prognose des Pankreasadenokarzinoms hängt vom Stadium zum Zeitpunkt der Diagnose ab. Da die R0-Resektion die einzige potentiell kurative Therapie darstellt, wird im Greifswalder Zentrum zunächst anhand der Bildgebung die Operabilität evaluiert (2). Entsprechend der aktuellen Leitlinien gelten im Allgemeinen Patienten mit Fernmetastasen oder mit einer Infiltration bestimmter arterieller Gefäße als inoperabel (1, 6). Im Greifswalder Zentrum kann dann über das Angebot zur Aufnahme in eine Studie zur neoadjuvanten Therapie im interdisziplinären Konsens entschieden werden. Chirurgische Standardverfahren von Pankreaskopfkarzinomen sind die partielle Duodenopankreatektomie (klassische Kausch-Whipple-OP) und die pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie (pp-Whipple), wobei als Therapieprinzip eine radikale Tumorentfernung mit einer Lymphknotendissektion peripankreatisch, im Bereich des Ligamentum hepatoduodenale sowie entlang des Truncus coeliacus und der Arteria und Vena mesenterica superior erfolgt. Ziel ist eine R0-Resektion. Die Mortalität dieser Operationen liegt heute in erfahrenen Zentren unter 5% und dies wird auch von der DKG für die Zertifizierung gefordert. Bei Pankreaskorpus- und -kaudatumoren wird eine Pankreaslinksresektion erforderlich. Die Komplikationsrate liegt hier bei 15-20%, die Mortalität aber unter 3% (2, 6).

Liegt zum Diagnosezeitpunkt ein cholestatischer Ikterus vor, sollte den Empfehlungen der Leitlinie entsprechend nur bei Zeichen einer Cholangitis oder einer zeitlichen Verzögerung der Operation eine Galleableitung mittels Stent- oder Drainageeinlage erfolgen (2).

Eine neoadjuvante, präoperative Strahlentherapie, Strahlen-/Chemotherapie oder Chemotherapie mit dem Ziel einer R0-Resektion ist außerhalb von Studien nicht indiziert. Aktuell rekrutieren Studien, die eine neoadjuvante Polychemotherapie überprüfen (z.B. FOLFIRINOX).

Aufgrund verschiedener Studien (CONKO-1, ESPAC-1 und -3v2) gilt eine adjuvante Chemotherapie nach R0-Resektion heute als Therapiestandard (2, 7). Auf Grundlage der CONKO-1- und der ESPAC-3v2-Studie bildete die 6-monatige Gemcitabin-Gabe die Standardchemotherapie (6). Eine 5-Fluorouracil(FU)-basierte adjuvante Chemotherapie ist ähnlich effektiv (Steigerung der 5-Jahres-Überlebensrate von ca. 10% auf über 24%), hat aber etwas ausgeprägtere Nebenwirkungen. Trotz verschiedener kleiner Untersuchungen empfiehlt die aktuelle Leitlinie keine Radiochemotherapie weder in der adjuvanten noch in der palliativen Situation, da die ESPAC-1-Studie einen Überlebensnachteil für Patienten nach Bestrahlung gezeigt hat.
 

Abb. 1: Universitätsmedizin Greifswald.
 

Palliative Therapie

Beim inoperablen Patienten (lokal fortgeschritten oder metastasiert) ist eine histologische Sicherung des Karzinoms obligat. Wie bei allen malignen Tumorerkrankungen steht eine patientenzentrierte und symptomorientierte Behandlung mit optimaler Schmerz- und Ernährungstherapie dabei im Mittelpunkt (2, 8). Daneben sollte bei entsprechend gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1 in Ausnahme ECOG 2) eine palliative Chemotherapie erfolgen. Diese besteht standardmäßig aus einer Gemcitabin-Monotherapie (1.000 mg/m2 i.v., 1x wöchentlich) bis zum Progress des Tumorleidens (2, 8). Studien haben für diese Therapie eine Lebensverlängerung, eine verbesserte Lebensqualität, einen verringerten Schmerzmittelbedarf und einen geringeren Gewichtsverlust im Vergleich zu "best-supportive-care" erbracht.

Die Studie von Moore et al. erbrachte einen signifikanten Vorteil für die Kombination von Gemcitabin mit dem Tyrosinkinaseinhibitor Erlotinib bei Patienten mit metastasiertem Pankreaskarzinom (2). Dabei korreliert das Ansprechen eng mit dem Ausbildungsgrad eines Exanthems (Rush) als typischer Nebenwirkung. So verlängerte sich die 1-Jahres-Überlebensrate von 17% bei Gemcitabin-Monotherapie auf 23% bei der Kombination mit Erlotinib. Es hat sich in der klinischen Praxis als praktikabel erwiesen und wird in der Leitlinie empfohlen, auf eine Erlotinib-Gabe zu verzichten, wenn nach etwa 8 Wochen kein Exanthem (Rush) aufgetreten ist. Die Therapie muss dann als wirkungslos angesehen werden. Bis auf die 2011 erschienene Studie von Conroy et al., die mit einem Schema aus 5-FU, Irinotecan und Oxaliplatin beachtliche Therapieerfolge um den Preis von 42% Neutropenieraten erzielen konnten, haben alle anderen bisherigen Chemotherapien/Kombinationen insbesondere unter Berücksichtigung der Toxizitäten keinen klinisch relevanten Vorteil. Als Zweitlinientherapien können 5-FU- oder Oxaliplatin-basierte Therapien bei Patienten mit gutem körperlichem Zustand angewendet werden. Die CONKO-003-Studie zeigte eine Verdoppelung der Überlebenszeit unter dem OFF-Regime (Oxaliplatin, Folinsäure, 5-FU) als Zweitlinientherapie.

Des Weiteren kommen auch komplikationsorientierte Maßnahmen wie endoskopische Drainage bei Verschlussikterus oder Parazentesen bzw. lokale Chemotherapie bei malignem Aszites in Betracht (2, 8). Die Gastroenterostomie bei Infiltration bzw. Stenosierung des Duodenums und die biliodigestive Anastomose bei sonst nicht drainierbarer Cholestase stellen palliativchirurgische Maßnahmen dar.

Zystische Läsionen des Pankreas

Immer mehr zur Aufgabe der Pankreaszentren wird die Differentialdiagnose zufällig entdeckter zystischer Läsionen des Pankreas. Neben entzündlichen (die von einer Wand aus Kollagen und Granulationsgewebe umgeben sind) und kongenitalen Veränderungen finden sich im Pankreas seröse und muzinöse Adenome. Serös zystische Adenome sind praktisch immer benigne und müssen nur bei Symptomen oder Komplikationen therapiert werden. Muzinöse Läsionen (muzinös-zystische Neoplasie, intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN), muzinöses Zystadenokarzinom) können bereits bei Diagnosestellung invasiv wachsen oder bergen ein malignes Potential.

Eine IPMN mit Gangdilatation ist meist im Pankreaskopf lokalisiert und zeichnet sich durch einen durch zähes muzinöses Sekret hervorgerufenen Füllungsdefekt aus. Der erste Fall wurde 1980 bei einem Patienten mit einem deutlich erweiterten Pankreasgang mit Muzinproduktion und einer pankreatikobiliären Fistel diagnostiziert. Seit 1996 wird zwischen einer muzinös-zystischen Neoplasie und einer IPMN unterschieden. IPMNs sind eine Erkrankung der zweiten Lebenshälfte, sie sind meist im Pankreaskopf lokalisiert und in 24% der Fälle geht der Diagnose eine akute Pankreatitis voraus. Hierbei ist der gallertartige Schleim der IPMN Ursache der Pankreatitis und nicht die Pankreatitis verantwortlich für die Entstehung der IPMN. In 1-2% aller CT-Untersuchungen des Abdomens wird eine zystische Läsion des Pankreas als Zufallsbefund entdeckt. In 2,4% der Fälle findet sich bei vermeintlich gesunden Probanden im MRT ein zystischer Pankreasbefund. Zufallsbefunde nehmen mit dem Alter zu. Etwa 10-15% der entdeckten zystischen Läsionen haben malignes Potential. In der größten publizierten Serie aus Frankreich an 73 Zentren (522 Patienten mit zystischen Läsionen) wurden in etwa 75% der operierten zystischen Läsionen Adenome diagnostiziert (32,6%: seröse Zystadenome, 28,5% muzinöse Zystadenome, 10,6% IPMN). 16,4% der Läsionen waren maligne transformiert (Zystadenokarzinom, muzinöses Zystadenokarzinom). 32% der serösen Zystadenome und 26% der muzinös-zystischen Adenome waren asymptomatisch. 6% der muzinösen Tumore hatten Ganganschluss im Sinne eines IPMN und 10% der malignen Läsionen hatten Gangschluss und entsprachen somit einem aus einer IPMN entstandenen Karzinom.

Die Diagnose einer zystischen Pankreasläsion erfolgt meist bildgebend, wobei dem transabdominellen Ultraschall eine wesentliche Bedeutung für die Erstdiagnostik zukommt. Das CT ist häufig noch die Bildgebungsmethode der Wahl. Das CT hat eine Sensitivität von 82-100% bei einer Spezifität von 98%. Zur Diskriminierung zwischen einer akuten Flüssigkeitsansammlung, einem Pankreasabszess und einer akuten Pankreaspseudozyste hat die Endosonographie (EUS) die höchste Sensitivität (93-100%) und Spezifität (92-98%). Zur Differentialdiagnose einer zystischen Läsion mit oder ohne Ganganschluss sowie zur Detektion von solidem Material in der zystischen Läsion sind das MRT und die MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie) geeignet. Auf eine ERP kann häufig verzichtet werden. Bei unklaren Befunden sollte sie jedoch eingesetzt werden. Die diagnostische Punktion einer Pseudozyste mittels EUS hilft bei der Unterscheidung zwischen zystischen Neoplasien und Pseudozysten. Bei einem CEA > 192 ng/ml kann von einer muzinösen Läsion ausgegangen werden, bei einem CEA > 6.000 ng/ml ist ein invasives Wachstum wahrscheinlich.

Eine IMPN, die vom Hauptgang ausgeht, sollte immer reseziert werden, da in 52-92% der Fälle sich in einem Zeitraum von 8 Jahren ein Karzinom aus dieser Läsion entwickelt. Für Läsionen des Seitengangs gilt dies in 6-46%. Läsionen die < 1 cm im MRT oder EUS sind und von einem Seitengang ausgehen, können nach der aktuellen Leitlinie nach 1 Jahr bildgebend kontrolliert werden. Seitengang-Läsionen, die 1-3 cm groß sind und keine soliden Anteile aufweisen, sollten nach 6 Monaten erneut kontrolliert werden. Hingegen müssen Läsionen, die > 3 cm sind oder wandständige Knoten oder eine Zytologie mit höhergradigen Dysplasien aufweisen, reseziert werden. Die IPMN kann multifokal auftreten und verhält sich in diesem Fall wahrscheinlich etwas aggressiver. Das Risiko für das synchrone Auftreten von IPMN und duktalem Adenokarzinom ist erhöht (Inzidenz 3,5-9,3%). Die Inzidenz für ein Pankreaskarzinom liegt bei 1,1% pro Jahr. Grundsätzlich muss deshalb im Rahmen der Nachbeobachtung auf solide Läsionen an anderer Stelle im Pankreas verstärkt geachtet werden. Auch nach einer Resektion muss in 10% der Fälle mit einer erneuten Entwicklung von IPMNs gerechnet werden und die Patienten sollten in ein Überwachungsprogramm eingeschlossen werden.
 

Laufende klinische Studien:

EUROPAC 1&2: Diagnostik und Therapie der idiopathischen und hereditären Pankreatitis.
 
ESPAC-4: adjuvante Chemotherapie nach Resektion eines Pankreaskarzinoms.
 
ProZyt: Identifikation von genetischem Risiko für die Entstehung der chronischen Pankreatitis und dem Pankreaskarzinom.
 
PanRad: Vergleich bildgebender Verfahren zur Beurteilung der Resektabilität des Pankreaskarzinoms.
 
Clovis LEAP: palliative Therapie des Pankreaskarzinoms (Rekrutierung abgeschlossen).
 
RASH: Gemcitabin + Erlotinib versus FOLFIRINOX bei ausbleibendem Rash.


Kann kein Ganganschluss in der MRCP oder ERP belegt werden und ergibt die EUS-gestützte Punktion einer Zyste ein CEA > 400 ng/ml, eine hohe Viskosität, den Nachweis von Muzin oder epithelialen Zellen im Zysteninhalt, so muss vom Vorliegen einer muzinösen Neoplasie ausgegangen werden. Eine muzinös-zystische Neoplasie (MCN) tritt gehäuft bei Frauen im Alter von 30-50 Jahren auf, ist meist im Pankreasschwanz lokalisiert (95%) und weist bildgebend wandständige Knoten auf. Typisch ist das sog. Eierschalen-Muster. Ca. 2% aller exokrinen Pankreastumoren sind MCN. Bei nicht-invasivem Wachstum ist die Prognose nach einer Operation gut. Wird jedoch ein invasives Wachstum nachgewiesen (11%), so beträgt das mittlere Überleben 45 Monate und das 5-Jahres-Überleben 64%. Bei einem CEA > 6.000 ng/ml ist von einer malignen Läsion auszugehen.

Die Differenzierung zwischen einer Pankreaspseudozyste und einer zystischen Neoplasie ist oft schwierig. Neben der Punktion der Zystenflüssigkeit gibt es weitere Kriterien, die bei der Differentialdiagnose helfen: Eine stattgehabte akute oder bekannte chronische Pankreatitis machen eine Pankreaspseudozyste wahrscheinlicher. Bei Frauen tritt ein zystisches Malignom häufiger auf als bei Männern. Ein Gewichtsverlust und eine palpable Raumforderung machen ein Malignom wahrscheinlicher. Pankreaspseudozysten haben häufiger eine verkalkte Zystenwand, liegen meist im Kopf und die Wanddicke liegt meist unter 1 cm. Zystische Malignome treten oft multilokulär und überwiegend in Pankreaskorpus und Cauda auf, haben nur sehr selten eine verkalkte Wand, dafür jedoch häufiger eine Wanddicke über 1 cm. Ein wesentliches Kriterium für die Malignität ist ein deutlich erhöhter CEA-Wert in der Zystenflüssigkeit. Insgesamt gilt: Wenn Zweifel über die Dignität der Läsion bestehen, sollte diese operiert werden.

Das seröse Zystadenom wird in 30% der zystischen Läsionen ohne Anamnese als Pankreatitis diagnostiziert. Es wird unterschieden zwischen dem serös-mikrozystischen und dem serös-oligozystischen bzw. -makrozystischen Adenom. Es tritt mit einem Verhältnis von 1:3,5 häufiger bei Frauen auf und das mittlere Alter bei Diagnosestellung ist 65 Jahre. Die Läsion liegt in drei Viertel der Fälle im Pankreaskorpus und -schwanz und ist meist ein Zufallsbefund. Der überwiegende Teil der Läsionen ist größer als 4 cm. Das Wachstumsverhalten ist benigne und der Tumor wächst im Schnitt 1 mm pro Jahr. Seit 1978 wurden weniger als 25 Fälle beschrieben, die maligne entartet sind. Das Zystenpunktat ist negativ für Muzin, CEA oder Amylase. Es findet sich ein glykogenreiches Epithel in der Zytologie. Radspeichenartige Narben, die vom Zentrum der Läsion ausgehen, sind ein sicherer bildgebender Hinweis auf diese benigne Neoplasie. Bei sicherer Diagnose muss keine Operation erfolgen.

Bei Zufallsbefunden ohne Symptomatik spielt die Artdiagnose der Läsion eine wesentliche Rolle. Bisher gibt es keinen etablierten Beobachtungsalgorithmus, der prospektiv untersucht worden wäre.

Auf die Diagnosestellung einer zystischen Läsion des Pankreas in einem bildgebenden Verfahren sollte immer eine ausführliche Anamneseerhebung folgen. Hierbei soll geklärt werden, ob der Patient jemals ein abdominelles Schmerzereignis erlebt hat, das mit einer Pankreatitis vereinbar ist. Weiterhin, ob er jemals an einer akuten Pankreatitis erkrankt ist, oder ob eine akut rezidivierende oder chronische Pankreatitis vorliegt. Sollte dies der Fall sein, so ist die Klärung der Ätiologie wesentlich, um entsprechende therapeutische Maßnahmen einzuleiten (z.B. Cholezystektomie, Alkoholkarenz, endoskopische Intervention, Therapie eines entzündlichen Prozesses). Kann keine Pankreatitis in der Anamnese eruiert werden, so werden die Symptome einer Tumorerkrankung ausgeschlossen (gürtelförmige Schmerzen, Rückenschmerzen, neu aufgetretener Diabetes, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, subfebrile Temperaturen). Kann keine Symptomatik oder pankreatische Vorerkrankung eruiert werden, so erfolgt eine weiterführende Diagnostik, die die Frage klären soll, ob die zystische Läsion Anschluss an das Pankreasgangsystem hat. Sollten keine Kontraindikation vorliegen, so wird die Durchführung einer MRCP empfohlen. Bei Kontraindikationen oder fehlender Verfügbarkeit kann eine ERCP durchgeführt werden. Es muss dann peri-interventionell eine Antibiotikaprophylaxe erfolgen, um eine Infektion der Zyste zu verhindern. Die Erfahrungen des jeweiligen Zentrums sind ausschlaggebend.

Artdiagnose

Im nächsten Schritt wird die Frage der Artdiagnose adressiert. Es empfiehlt sich, bei nicht sicherer Zuordnung in der bildgebenden Diagnostik eine Endosonographie mit Punktion der Zystenflüssigkeit. In der Zystenflüssigkeit erfolgt die Bestimmung von CEA, Muzin, Lipase oder Amylase, ggf. der Viskosität der Flüssigkeit und die zytologische Untersuchung.

Für Läsionen mit Ganganschluss kann die Differentialdiagnose auf eine IPMN (Haupt- oder Nebengang) oder eine Pankreaspseudozyste eingeschränkt werden. In der Zystenflüssigkeit einer Pseudozyste findet sich praktisch immer eine hohe Lipase oder Amylase und ein niedriges CEA bzw. kein Muzin. Umgekehrt ist die Lipase oder Amylase in der IPMN variabel (Anschluss an das Gangsystem und somit Vermischung mit Pankreassaft), aber es kann fast immer CEA oder Muzin nachgewiesen werden. Die Viskosität des Aspirates ist hoch. Eine sichere Unterscheidung zwischen einer muzinösen Läsion und einer Pseudozyste gelingt in > 75% der Fälle. Das weitere Vorgehen nach Diagnosestellung einer IPMN ist abhängig von der Lokalisation. Liegt ein Hauptgang-IPMN vor, so schlagen die Leitlinien der internationalen Konsensuskonferenz bei einem hohen Entartungspotential eine Resektion vor. Bei einem Seitengang-IPMN ist das Vorgehen differenzierter. Kleine Seitengang-IPMN < 1 cm können in jährlichen Abständen bildgebend (EUS, MRCP/MRT) kontrolliert werden. Für Läsionen > 1 cm und < 3 cm ohne Malignätskriterien wird eine Kontrolle alle 6 Monate empfohlen. Malignitätskriterien sind das Auftreten wandständiger Knoten, sog. Noduli (solide Komponente), eine Zytologie mit dysplastischen Zellen oder ein dilatierter Hauptgang. Sollten Malignitätskriterien vorhanden sein, wird eine Resektion empfohlen. Läsionen, die von einem Seitengang ausgehen und > 3 cm sind, sollten nach den Leitlinien in Abwägung des Allgemeinzustands des Patienten operiert werden.

Bei Läsionen ohne Ganganschluss kommen differentialdiagnostisch ein seröses Zystadenom (SCN), ein MCN, eine kongenitale Zyste oder eine Pankreaspseudozyste in Frage. Das Zystenaspirat einer MCN entspricht dem der IPMN und bei einer hohen Entartungstendenz, und da die Läsion im Median mit 35 Jahren (30-50 Jahre) diagnostiziert wird, kann eine Resektion empfohlen werden. Die Differentialdiagnose eines SCN kann bei fehlendem Nachweis von Muzin, CEA und Amylase im Zystenaspirat gestellt werden. Theoretisch nachweisbar ist ein glykogenreiches Epithel in der Zytologie. Die Läsion ist fast immer gutartig und sie wächst nur sehr langsam. Hier kann beobachtet werden, und eine Behandlungsindikation besteht erst bei Symptomen. Für die Pankreaspseudozyste ohne Ganganschluss gelten die oben gemachten Ausführungen, lediglich eine transpapilläre Drainage ist nicht möglich. Selten kann die Diagnose einer soliden pseudopapillären Neoplasie gestellt werden. Auch hier sind CEA und Muzin im Zystenaspirat erhöht und es ergibt sich aus diesem Befund die Indikation zur Resektion. Typisch ist hier ein hämorrhagisches Punktat.

Grundsätzlich kann die Differentialdiagnose erschwert sein, wenn die zystische Läsion vor dem Hintergrund einer akuten Pankreatitis diagnostiziert wird. 20% der Patienten mit einer IPMN werden durch eine akute Pankreatitis unklarer Ätiologie auffällig. Die Prävalenz zwischen einer zystischen Raumforderung, die zu einer Pankreatitis führt, ist für die anderen Ätiologien nicht sicher geklärt. Die Pathophysiologie legt jedoch nahe, dass bei Kompression oder Verlegung des Pankreasgangs ein erhöhtes Risiko besteht. In Analogie berichten 14% der Patienten mit einem Pankreaskarzinom über eine Episode von akuter Pankreatitis. Bei 1,2% der Pankreatitiden mit ungeklärter Ätiologie wurde als Ursache ein Pankreaskarzinom gefunden. Der Verlauf der durch ein Pankreaskarzinom ausgelösten Pankreatitis ist in 90% mild. Es wird daher empfohlen, nach Abklingen der Symptome einer akuten Pankreatitis unklarer Ätiologie mit Nachweis von zystischen Läsionen eine bildgebende Verlaufskontrolle zu veranlassen.

Behandlung im Zentrum durch Experten

Prof. Lerch und seine Mitarbeiter gelten als national und international ausgewiesene Experten auf dem Gebiet der Pankreaserkrankungen. Etwa 20% der Patienten, die in der Klinik stationär und ambulant betreut werden, leiden an Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse und werden dem Zentrum überregional zugewiesen. Die molekulargenetische Diagnostik der erblichen Pankreatitis sowie die Pathophysiologie der akuten und chronischen Pankreatitis wie auch des Pankreaskarzinoms stellen einen weiteren wichtigen Behandlungs- und Forschungsschwerpunkt der Klinik dar.

Zahlreiche Studien zur Diagnostik, Ernähungstherapie und Behandlung werden von der Klinik zu verschiedenen Fragestellungen des Pankreaskarzinoms, der akuten und chronischen Pankreatitis sowie zur erblichen Pankreaserkrankungen, für die eine besondere Expertise besteht, durchgeführt.

Zuletzt war das Greifswalder Zentrum maßgeblich an der größten Therapiestudie zur adjuvanten Therapie des Pankreaskarzinoms beteiligt (ESPAC-3) und rekrutiert aktuell für die Nachfolgestudie ESPAC-4 unter der Leitung der Klinik für Chirurgie des Universitätsklinikums Heidelberg (Prof. Dr. Markus W. Büchler). Insgesamt wurden 22% der Patienten, die im Greifswalder Pankreaszentrum behandelt werden, in Studien eingeschlossen. Nicht zu unterschätzen in den Möglichkeiten des Pankreaszentrums ist die enge Unterstützung durch die Mitglieder der Pathologie, Radiologie, Psychoonkologie und das Pflegeteam mit onkologischen und palliativmedizinisch ausgebildeten Fachschwestern. Selbst die Kinderchirurgie in Greifswald ist auf Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse spezialisiert. Nur in einem perfekt aufeinander eingespielten Team, das den Patienten von der postoperativen Intensivtherapie bis zur ambulanten Nachsorge begleitet, ist eine hohe Ergebnisqualität in der Behandlung von Patienten mit so komplexen Tumorerkrankungen wie dem Pankreaskarzinom möglich. Nicht nur die medikamentöse Tumortherapie, sondern auch ernährungsmedizinische Interventionen haben dabei im Greifswalder Zentrum einen hohen Stellenwert.

Der wissenschaftliche Schwerpunkt der Klinik für Innere Medizin A in Kooperation mit der Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie und dem Institut für Pathologie und Radiologie sind Pankreaserkrankungen. Projekte und Studien, gefördert durch die DFG, das BMBF, die Deutsche Krebshilfe und die EU arbeiten mit Hochdruck an Möglichkeiten von anti-proliferativen Substanzen, an der Rolle des peritumoralen Stromas und der Modulation des Immunsystems zur Therapie des Pankreaskarzinoms.
 

 

Prof. Dr. med. Markus M. Lerch

Klinik für Innere Medizin A
Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität
Ferdinand-Sauerbruch-Straße
17475 Greifswald

Tel.: 03834-8680888
E-Mail: lerch@uni-greifswald.de



Literaturhinweise:
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