Donnerstag, 17. August 2017
Benutzername
Passwort
Registrieren
Passwort vergessen?

Home
e-journal
Der Aktuelle Fall
CME online
News
Gesundheitspolitik
Fachgesellschaften
Therapiealgorithmen
Videos
Veranstaltungen
Broschüren


Suche
Archiv
Buchbestellung
Newsletter
Probe-Abo
Impressum


journalmed.de


Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
30. Mai 2016

DCIS – Heterogenität der Erkrankung erfordert individuelles Vorgehen

Interview mit Prof. Dr. Thorsten Kühn, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Esslingen.

Das duktale Carcinoma in situ (DCIS) ist eine potentielle Vorstufe zu einer Krebserkrankung (nicht obligate Präkanzerose) der Brustdrüse. Dabei liegen in den Milchgängen veränderte Zellen vor, die aber noch nicht invasiv in umliegendes Gewebe eindringen und somit „am Ort“, also in situ, verbleiben. Das Risiko, dass sich aus diesen Zellen ein Mammakarzinom entwickelt, ist im Vergleich zu normalen Zellen erhöht. Die Einführung des Mammographie-Screenings zur Brustkrebs-Früherkennung resultierte in einem deutlichen Anstieg der DCIS-Diagnosen um 20%. Mittlerweile ist bekannt, dass das DCIS eine heterogene Erkrankung ist. Es gibt Formen mit niedrigem und welche mit hohem Progressionsrisiko. Ein Update über die Behandlungsoptionen und -empfehlungen beim DCIS gab Prof. Dr. Thorsten Kühn, Esslingen, in einem Interview mit JOURNAL ONKOLOGIE.
Thorsten Kühn
JOURNAL ONKOLOGIE: Herr Prof. Kühn, wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass aus einem unbehandelten DCIS ein invasiver Brustkrebs entsteht?

Kühn:
Die Daten diesbezüglich sind natürlich begrenzt, weil ein DCIS in der Regel behandelt wird. Wir können aber anhand der wenigen Daten, die verfügbar sind, von einer Wahrscheinlichkeit von 20-50% ausgehen, dass aus einem DCIS ein invasives Mammakarzinom entsteht. Hier stellt sich auch die Frage nach der Effektivität des Mammographie-Screenings. Man hat ja häufig vermutet, dass aus den ganz früh im Screening entdeckten Vorstufen nur selten ein invasives Karzinom entsteht, aber dies konnte mittlerweile anhand einer Studie widerlegt werden, die gezeigt hat, dass auch bei der Untergruppe der sog. Screening-detected DCIS eine erhöhte Übergangsrate in invasive Karzinome vorhanden ist.


JOURNAL ONKOLOGIE: Wie viele Frauen, bei denen ein DCIS diagnostiziert wurde, sterben an Brustkrebs?

Kühn:
Dazu gibt es mittlerweile relativ gute Daten. Bisher ist man davon ausgegangen, dass das DCIS kein invasives Karzinom ist, und dass man demzufolge am DCIS nicht sterben kann. Nun wurde aber in einer aktuell erschienenen Arbeit von Narod und Kollegen (1) mit Hilfe der SEER-Database, dem Krebsregister in den USA, das 20-Jahres-Überleben von über 100.000 Patientinnen ausgewertet. Man hat gesehen, dass bei Frauen mit einem DCIS eine etwas erhöhte brustkrebsspezifische Sterblichkeit besteht und zwar von 3,3% gegenüber der Normalbevölkerung mit 1,8%. Es gibt also eine geringfügig erhöhte Mortalität durch ein DCIS. Die zweite wichtige Aussage dieser Publikation war, dass durch eine Intensivierung der Therapie, also durch eine Brustamputation oder eine Bestrahlung nach brusterhaltender Therapie die Mortalität nicht reduziert wird. Diese Erkenntnis beeinflusst die Diskussion um die Thematik der Behandlung von DCIS derzeit sehr. Wir müssen uns nun natürlich umso mehr Gedanken machen, wie radikal wir eine Patientin mit DCIS behandeln, wenn wir eigentlich durch die Intensivierung der Behandlung das Überleben nicht verbessern, sondern ausschließlich die lokale Rezidivrate. Und ein lokales Rezidiv wäre ja wiederum lokal beherrschbar.


JOURNAL ONKOLOGIE: Gibt es prognostische Faktoren, die auf ein DCIS mit höherem Risiko hinweisen?

Kühn:
Da kommt es darauf an, ob mit Risiko die brustkrebsspezifische Sterblichkeit oder ein lokales Rezidiv in der Brust gemeint ist. In Bezug auf die Mortalität spielten in der Arbeit von Narod et al. das Alter und die Ethnie eine Rolle. In Bezug auf lokale Rezidive gibt es eindeutige Risikofaktoren: Grading, Komedonekrosen, die Tumorgröße und Resektionsgrenzen. Das sind die klassischen Faktoren, die eine prognostische Relevanz haben. Auch das Alter der Patientin spielt hier eine Rolle für ein erhöhtes Lokalrezidivrisiko: Junge Patientinnen (< 35 Jahre) haben ein deutlich höheres Risiko.


JOURNAL ONKOLOGIE: Sollten alle DCIS lokal behandelt werden?

Kühn:
Ja. Begründen kann man das damit, dass auch durch die Entfernung der ganz frühen im Screening entdeckten DCIS die Rate der invasiven Karzinome gesenkt werden kann. Das Problem ist, dass wir die Läsionen, die kein invasives Karzinom entwickeln, derzeit nicht identifizieren können.


JOURNAL ONKOLOGIE: Was ist die Standard-Behandlung eines DCIS?

Kühn:
Die Standard-Behandlung besteht üblicherweise in einer brusterhaltenden Therapie. Nur bei ausgedehnten Läsionen ist eine Mastektomie erforderlich. Im Falle einer brusterhaltenden Therapie wird in der Regel eine Strahlentherapie der Brust durchgeführt.  Daten der Brustzentren und der deutschen Studienzentren zufolge liegt die Bestrahlungsrate nach brusterhaltender Therapie in Deutschland bei 96%. Wenn man sich überlegt, dass die Radiatio das Überleben nicht verbessert, ist es verständlich, dass wir viele Patientinnen übertherapieren. Das Problem liegt darin, dass wir durch eine Bestrahlung das lokale Rezidivrisiko um 50% senken, d.h. bei einem Lokalrezidivrisiko von 20% reduzieren wir dieses durch Radiotherapie auf 10%. Nun wird diskutiert, ob diese Reduktion des Lokalrezidivrisikos auch wirklich zum Vorteil der Frau ist, denn 80% der Patientinnen werden umsonst bestrahlt mit all den unerwünschten Nebeneffekten, die damit verbunden sind. Ein weiteres Problem ist, dass auch von denen, die bestrahlt werden, einige rezidivieren. Nach einer Bestrahlung kann die Brust nicht mehr erhalten werden, d.h., bei diesen Frauen muss dann eine Mastektomie durchgeführt werden. Wäre die Patientin nicht bestrahlt worden, könnte erneut brusterhaltend operiert werden. Daher ist es auch die Meinung der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO), dass wir in der Summe die Frauen übertherapieren. Das Problem liegt darin, dass wir keine Faktoren haben, um Frauen zu identifizieren, die nicht von der Bestrahlung profitieren. Deshalb ist eine sehr genaue Aufklärung über Nutzen und Risiko erforderlich. Das bedeutet, dass man die Daten aus den klinischen Studien kennt und mit der Patientin bespricht. Eine Frau hat immer das Recht, auf eine Bestrahlung zu verzichten, wenn sie bereit ist, eine geringe Risikoerhöhung in Kauf zu nehmen. Im Falle eines Rezidivs könnte sie dann noch einmal brusterhaltend operiert werden. Deshalb ist sehr wichtig, die Patientin in die Therapieentscheidung mit einzubeziehen.


JOURNAL ONKOLOGIE: Bis zu welcher DCIS-Größe kann brusterhaltend operiert werden?

Kühn:
Das kann man nicht eindeutig metrisch festlegen. Oft wird eine Ausdehnung von 5 cm diskutiert, in der klinischen Routine gibt es keine metrischen Cut-Offs. Es hängt immer von dem Verhältnis der Brustgröße zu der Ausdehnung des DCIS ab. Bei einer sehr großen Brust sind 5 cm kein Problem, da kann man auch 6 oder 7 cm brusterhaltend therapieren. Bei einer sehr kleinen Brust dagegen können 5 cm eine Herausforderung sein. Dafür haben wir heute aber spezialisierte onkoplastische Techniken, um größere Volumina aus der Brust herauszuoperieren und die Ästhetik der Brust zu erhalten. Insofern wird die Entscheidung anhand der Tumor-Brust-Relation getroffen. Wichtig ist es, dass die Patientin von einem onkoplastisch erfahrenen Brustoperateur behandelt wird. Die primäre Operation erfolgt unter Zuhilfenahme plastisch-chirurgischer Maßnahmen, so dass man bei größeren Defekten diese gleich aus ortsständigem Gewebe wieder decken kann. Wenn man diese komplexe Brustchirurgie beherrscht, kann man auch größere Läsionen brusterhaltend operieren. Die Arbeitsgemeinschaft für ästhetische, plastische und wiederherstellende Operationsverfahren in der Gynäkologie e.V. (AWOgyn) beschäftigt sich gezielt mit onkoplastischen Fragestellungen und hat ein  Zertifizierungsverfahren für Operateure eingeführt.

Die Einhaltung ausreichender Resektionsgrenzen ist beim DCIS von besonderer Bedeutung. Beim invasiven Mammakarzinom muss der Tumor im Gesunden entfernt werden, die Resektionsgrenzen spielen eine untergeordnete Rolle. Beim DCIS fordert man dagegen einen etwas weiteren Resektionsrand, der mindestens 2 mm betragen sollte, wenn die Brust nachbestrahlt wird.


JOURNAL ONKOLOGIE: Welchen Stellenwert nimmt die adjuvante medikamentöse Therapie ein?

Kühn:
Zu dieser Frage liegt ein Cochrane-Review, eine Meta-Analyse aus 2014, vor (2). Diese besagt, dass bei einem Hormonrezeptor-positiven DCIS – die Hormonrezeptor-Bestimmung ist natürlich Voraussetzung – die Antihormontherapie mit Tamoxifen bzw. mittlerweile auch mit Aromatasehemmern einen Effekt auf die Rate späterer Mammakarzinome hat. Aber wir unterscheiden dabei die ipsilateralen und kontralateralen nicht-invasiven und invasiven Läsionen. Denn nur die kontralateralen (nicht-invasiven und invasiven) Rezidive werden signifikant reduziert. Das Risiko ipsilateraler invasiver Karzinome wird dagegen nicht signifikant vermindert. D.h. mit der Gabe von Tamoxifen besteht kein Einfluss auf die Mortalität und auf invasive Rezidive, sondern der Effekt besteht nur in der Reduktion von Vorstufen und kontralateralen Karzinomen. Somit hat Tamoxifen einen rein präventiven Effekt. Man kann es der Patientin anbieten, um die Wahrscheinlichkeit, Brustkrebs zu bekommen, zu senken. Da eine Frau dann aber 5 Jahre lang ein Antihormonpräparat nehmen muss – mit allen Nebenwirkungen –, nur um ihre Wahrscheinlichkeit, Brustkrebs zu bekommen, um wenige Prozentpunkte zu reduzieren, raten wir ihr nicht aktiv dazu. Deshalb hat die Kommission Mamma der AGO die Antihormontherapie bei einem DCIS mit einem +/- bewertet, d.h., dass wir nicht wissen, ob wir mit der Gabe von Tamoxifen der Patientin mehr nutzen oder mehr schaden. Da eine Patientin nach einer Operation ohnehin eine intensive Nachsorge erfährt, kann man ihr eine mehrjährige Antihormontherapie oft ersparen. Die meisten meiner Patientinnen lehnen sie ab, nachdem sie genau über Nutzen und Risiken aufgeklärt wurden.


JOURNAL ONKOLOGIE: Wie ist das Vorgehen, wenn es nach erfolgter Behandlung zu einem Rezidiv kommt?

Kühn:
Wurde im Rahmen einer brusterhaltenden Therapie eine Bestrahlung durchgeführt, liegt das Rezidivrisiko bei 5-10% nach 10 Jahren. In diesem Fall wird in der Regel eine Mastektomie durchgeführt, da eine erneute Bestrahlung nicht möglich ist. Dies gilt insbesondere für invasive Rezidive. In Einzelfällen kann man eine erneute brusterhaltende Therapie nach sorgfältiger Aufklärung diskutieren. Wurde im Rahmen der brusterhaltenden Therapie keine Bestrahlung durchgeführt, kann eine Mastektomie vermieden werden, da in diesen Fällen eine Strahlentherapie angeschlossen wird.


JOURNAL ONKOLOGIE: Welche methodischen Ansätze zur Risikoabschätzung gibt es?

Kühn: Es gibt verschiedene Möglichkeiten. Neben den klassischen Prognoseparametern (s.o.) hat z.B. das Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York ein Nomogramm entwickelt. Dabei wird anhand von 10 verschiedenen Parametern, die in ein Rechenmodul eingegeben werden müssen, das Risiko errechnet. Darüber hinaus gibt es Genexpressionsanalysen, die sich gerade in der wissenschaftlichen Forschung/Evaluierung befinden. Darauf setzen wir große Hoffnungen. Es werden dringend neue Parameter benötigt, die wirklich die Biologie dieser Läsion erfassen. Ziel ist es, anhand des Genmaterials zu eruieren, ob es sich um ein DCIS handelt, welches das Potential hat, zu rezidivieren. Mit den älteren Methoden ist es bisher nicht zuverlässig gelungen, Patientinnen mit einem hohen oder niedrigen Risiko zu identifizieren.


JOURNAL ONKOLOGIE: Welche Rolle spielt der axilläre Lymphknotenstatus beim DCIS?

Kühn:
Primär spielt er keine Rolle. Es wird keine axilläre Lymphknotendissektion beim DCIS durchgeführt. Bei einer brusterhaltenden Therapie wird der Sentinellymphknoten nicht entfernt, dies erfolgt nur dann, wenn eine Mastektomie durchgeführt wird. Dies begründet sich damit, dass eine spätere Sentinellymphknotenbiopsie technisch nicht mehr möglich ist, falls im Mastektomie-Präparat überraschenderweise ein invasives Karzinom nachgewiesen wird.


JOURNAL ONKOLOGIE: Was sind die Ziele der Untersuchungen in aktuell laufenden DCIS-Studien?

Kühn:
Es gibt unter anderem zwei randomisierte Studien, die bei einem Niedrigrisiko-DCIS Operation versus aktive Beobachtung testen. Dann gibt es noch eine Studie, in der die Antihormontherapie gegen Operation mit Letrozol untersucht wird und in einer amerikanischen Studie wird neoadjuvant Trastuzumab gegeben. Des Weiteren laufen derzeit noch Studien zur Strahlentherapie, in denen verschiedene strahlentherapeutische Optionen überprüft werden (Tab. 1).

 
Tab. 1: Aktuelle Studien zum DCIS (mod. nach (3)). BCS=Brustkrebsoperation; VACB=Vakuum-assistierte Stanzbiopsie; WB=Gesamtbrust, SLNB=Sentinellymphknotenbiopsie
Tab. 1: Aktuelle Studien zum DCIS.


Die entscheidende Herausforderung für die Zukunft ist auf jeden Fall, dass neue Tools entwickelt werden, um die Biologie des DCIS besser zu verstehen, um Patientinnen dann individueller behandeln zu können. Klassische prognostische Marker werden unwichtiger, wir brauchen prädiktive Marker beim DCIS! Nur so können die Patientinnen selektiert werden, die von einer Operation und Bestrahlung und/oder Antihormontherapie profitieren.

Vielen Dank für das Gespräch!
Literatur:
(1) Narod SA et al. JAMA Oncol 2015;1:888-96.
(2) Staley H et al. Breast 2014; 23:546-51.
(3) Lebeau A, Kühn T. Curr Opin Obstet Gynecol 2016; 28:49-58.
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 
 
 
Themen
NET
CUP
Nutzen Sie auch die Inhalte von journalmed.de, um sich zu Informieren.
Mediadaten
Hilfe
Copyright © 2014 rs media GmbH. All rights reserved.
Kontakt
Datenschutz
AGB
Fakten über Krebs
 
EHA 2017