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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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02. Dezember 2015

Der Chronifizierung von Schmerz bei Krebs in der frühen Phase der Behandlung entgegenwirken

M. T. Pawlik, Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Palliativmedizin, Caritas-Krankenhaus St. Josef, Regensburg.

Die Diagnosestellung einer Tumorerkrankung führt bei Patienten zu einem tiefen Einschnitt in die Biographie der Betroffenen. Neben der Verarbeitung der Diagnose und den Ängsten um das eigene Überleben stellen Schmerzen eine wichtige Beeinträchtigung der Lebensqualität dar. Ca. 12 Millionen Menschen erkranken pro Jahr an Krebs, zwei Drittel davon leiden bei einer fortgeschrittenen Krebserkrankung an Schmerzen. Bei den meisten Tumorentitäten überlebt ein Großteil der Patienten ihre Krebserkrankung. Vor diesem Hintergrund kommt der Behandlung und Prävention von Schmerzen während der Tumortherapie eine immer größere Bedeutung zu, damit nach einer Heilung ein weiteres Leben ohne chronische Schmerzen möglich ist.

Die Zahl der Tumorerkrankungen steigt seit Jahren unaufhörlich. Dies ist u.a. Folge der Tatsache, dass die Menschen immer älter werden. Im Jahr 2013 erlagen 25% aller verstorbenen Personen in Deutschland einem Tumorleiden. Damit bleibt Krebs nach den Herz-Kreislauferkrankungen die zweithäufigste Todesursache. Krebs bedeutet jedoch nicht unbedingt, keine Chance auf das Erreichen eines höheren Alters zu haben: Immerhin waren 17% der im Jahr 2012 an Krebs verstorbenen Personen im hochbetagten Alter von 85 Jahren oder sogar noch älter. Vor 30 Jahren betrug dieser Anteil nur 8%.

Zwei Drittel aller Tumorpatienten leiden an mehr oder weniger ausgeprägten Schmerzsymptomen, viele von ihnen lebenslang, was die Interventions-notwendigkeit in der heutigen Tumorschmerztherapie unterstreicht.

In den vergangenen 15 Jahren hat sich die Schmerzmedizin nicht nur durch immer neuere Verfahren – wie die Entwicklung potenter Opioide mit immer ausgeklügelteren Galeniken – weiter entwickelt, sondern auch durch die Umsetzung der Forschungserkenntnisse der „Decade of Pain“, die der amerikanische Kongress in den 90er Jahren des letzten Jahrhunderts ausgerufen und mit großen Forschungsmitteln unterstützt hat. Updates von „Cancer pain guidelines“ verschiedener nationaler und internationaler Schmerzgesellschaften bieten einen Anhalt für eine moderne, die Krebserkrankung begleitende Schmerztherapie. 59% aller Tumorpatienten mit Therapie, 64% mit Metastasen und 33% aller Patienten, die eine kurative Therapie beendet haben, leiden an Schmerzen (1, 2).

Im kommenden Jahr wird mit dem WHO-Stufenschema die erste Leitlinie der modernen Medizin 30 Jahre alt, die inzwischen auf der ganzen Welt verbreitet sein dürfte. Trotzdem leiden Tumorpatienten immer noch unter Schmerzen, aus den verschiedensten Gründen. In einigen Studien der letzten Jahre konnte gezeigt werden, dass sich zwar graduelle, aber keine prinzipiellen Veränderungen an der „Unterbehandlung“ von Tumorschmerzen ergeben haben. So zeigte eine europäische Beobachtungsstudie, dass über 50% der Patienten an moderaten Schmerzen (VAS ≥ 5 von 10) und 27% an starken Schmerzen (VAS ≥ 7 von 10) litten, während nur ein Viertel Opioide und 11% überhaupt keine Schmerzmittel erhielten (3).

Die Situation für Tumorschmerz-Patienten ist deswegen prekär, da viele von ihnen Tumorerkrankungen heute überleben und im weiteren Verlauf mit einer Chronifizierung ihrer Schmerzen rechnen müssen.


Was heißt Chronifizierung von Schmerzen, wovon hängt sie ab?

Die Forschungsergebnisse der letzten 10 Jahre haben für viele Erkrankungen und postoperative Verläufe gezeigt, dass Patienten, die eine inadäquate Schmerztherapie erhalten, ein höheres Risiko für die Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms haben. Im Vordergrund stehen dabei Veränderungen, die durch Dauerschmerzen ausgelöst werden und zu einer Sensibilisierung von Nozizeptoren im Gewebe und zur ektopen Impulsentstehung führen. Die Neuroplastizität des Rückenmarkes führt zur Entstehung des Schmerzgedächtnisses, das letztlich Folge der chronischen Übererregbarkeit primär afferenter nozizeptiver Neurone ist. Durch den gesteigerten nozizeptiven Input verändert sich auch das zentrale Nervensystem (zentrale Sensibilisierung) durch Ausbildung komplexer Prozesse, die am Ende zu einem Umbau der zentralen Nervenzellen mit weiteren Rezeptoren und einer Erniedrigung des Membranpotentials mit Anfälligkeit für niederschwellige eintreffende Reize führen. Beim Übergang vom akuten zum chronischen Schmerz werden – zusätzlich – efferente Systeme wie das sympathische oder somatomotorische Nervensystem im Sinne einer Rückkopplung mit der Peripherie verbunden. Während in alten Schmerzlehrbüchern dieser Zeitraum definiert auf 3-6 Monate nach einem Akutschmerzereignis festgelegt wurde, ist man davon abgekommen, Chronifizierungsprozesse zeitlich exakt festzulegen, da einzelne Patienten auch deutlich vor diesem Zeitraum Anzeichen eines chronifizierten Schmerzes aufweisen können und andererseits Patienten auch viele Jahre mit chronischem Schmerz leben, ohne Anzeichen einer Chronifizierung oder eigenständiger Schmerzkrankheit zu zeigen.

Vor allem in der perioperativen Akutschmerztherapie weiß man, dass chronifizierte Schmerzen nach Operationen sehr stark von der Art der durchgeführten Operation abhängen. So führen Thoraxeingriffe und Mamma-Operationen vor Eingriffen am Knie oder der Hüfte regelhaft zu den höchsten postoperativen Schmerzsyndromen mit schlechter therapeutischer Einflussmöglichkeit (4). Die Prädiktoren für die Entstehung chronischer Schmerzen z.B. beim „Postmastektomie-Syndrom“ sind jüngeres Alter der Patientinnen, die Invasivität des operativen Eingriffes (ausgedehnte Lymphonodektomie) und das Auftreten starker, nicht ausreichend behandelter postoperativer Schmerzen (5).


Schmerzen bei Tumorpatienten, die chronifizieren können

„Tumorschmerzen“ können auf verschiedene Ursachen zurückgeführt werden. So steht die Tumorinfiltration in Weichteile oder Nervengewebe selbst in 60-90% an erster Stelle. Darüber hinaus können paraneoplastische Syndrome, Herpes zoster, Neuralgien oder Infektionen Schmerzen verursachen (5-20%). Regelhaft unterschätzt werden aber Schmerzen, die durch Operationen, Bestrahlung und in geringerem Ausmaß auch durch die Chemotherapie ausgelöst werden.

Zusätzlich dürfen Schmerzen nicht vergessen werden, die Patienten schon vor ihrer Krebsdiagnose hatten, wie z.B. Migränekopfschmerzen oder intermittierende, unspezifische Rückenschmerzen.

Neben der Ätiologie von Tumorschmerzen, wie eben gezeigt, spielen noch zwei weitere Aspekte eine Rolle:

1. Es gilt zu differenzieren, ob die Schmerzen dauerhaft vorhanden sind oder als Attacken („break through pain“) ein- oder mehrmals pro Tag mit unterschiedlicher Anfallsdauer auftreten.

2. Die Schmerzart der Tumorschmerzen spielt eine wichtige Rolle für die medikamentöse Behandlung. Es wird neben muskuloskelettalen Nozizeptorschmerzen, viszeralen Nozizeptorschmerzen, neuropathischen Schmerzen noch der sog. „Mixed Pain“ unterschieden.

Vor allem neuropathische Schmerzsyndrome sind schwierig zu behandeln, zeigen eine schlechtere Beeinflussung der Symptome und haben einen signifikant längeren Vorlauf bis zur endgültigen Diagnose durch den Arzt.


Woran liegt es, dass das professionelle Management bei Tumorschmerzen mäßig ist?

In der Vergangenheit wurde eine Vielzahl von Faktoren identifiziert, die ein adäquates Schmerztherapie-Management mit den heutigen Möglichkeiten verhindern. Tabelle 1 gibt einen Anhalt für die verschiedenen Gründe aus unterschiedlichen Perspektiven der beteiligten „Schmerztherapie-Player“. Interessanterweise hielt die Mehrzahl der befragten Ärzte in Studien das Schmerzmanagement bei Tumorpatienten für unterdurchschnittlich, wobei US-amerikanische Ärzte dies mit um 80% sehr viel schlechter einschätzten als ihre europäischen Kollegen, z.B. in Frankreich oder Finnland mit um 50% (7, 8).

Tab. 1: Faktoren, die ein adäquates Schmerzmanagement verhindern können (nach (6)).
Tab. 1: Faktoren, die ein adäquates Schmerzmanagement verhindern können (nach (6)).

 

Die mangelnde Durchführung eines Schmerzscorings bei Tumorpatienten mit validierten Schmerzskalen wie der numerischen Ratingskala (NAS 0-10) gilt als ein gravierender, nachteiliger Punkt bei der Erhebung der Anamnese solcher Patienten, stellt diese Erhebung doch den Eintritt in den bewussten Umgang mit Schmerzen und die Durchführung von Behandlungsschritten dar. Umso verwunderlicher erscheint es, dass in Studien nur 7-43% der Ärzte Instrumente wie die NAS verwenden (9).

Ein ganz wichtiger Grund hierbei dürfte sein, dass bei Tumorpatienten zunächst der Ablauf und die Behandlung der eigentlichen Tumorerkrankung im Vordergrund stehen. Vielfach wird dabei die begleitende Schmerzsymptomatik mehr oder weniger unbewusst verdrängt und sich ausschließlich auf die Tumortherapie mit Operation, Bestrahlung oder Chemotherapie konzentriert. Dieser Mechanismus ist sowohl für die behandelnden Ärzte als auch für Patienten beschrieben.

Darüber hinaus gibt es nach wie vor Vorbehalte gegen die Verschreibung von Opioiden, die aber bei den meisten Schmerzsituationen bei Tumorpatienten unumgänglich sind. Diese sind trotz inzwischen jahrelanger Schulungen immer noch weitverbreitet. Bis zu 25% aller behandelnden Allgemeinmediziner verzögern den Einsatz von Opioiden, bei den Onkologen waren es in einer australischen Studie etwas weniger. Dramatisch ist und bleibt die Tatsache, dass bis zu 50% der Ärzte auch bei starken Tumorschmerzen keine Opioide einsetzten (10).


Gibt es Faktoren, die bei Ärzten ein gutes Schmerzmanagement begünstigen?

Interessanterweise fanden sich in zwei Studien aus Asien Hinweise darauf, welche charakteristischen Eigenschaften Ärzte haben, die ein aggressives Schmerzmanagement bei Tumorpatienten durchführen (11, 12):

- Ein erst kürzlich durchlaufenes Schmerztraining (d.h. eine aktuelle Weiterbildung)
- der regelhafte Einsatz von Schmerzskalen zur Schmerzevaluation bei Tumorpatienten
- weniger Furcht vor Opioid-Abhängigkeit bei Patienten
- die Selbsteinschätzung, ein onkologisch tätiger Arzt zu sein
- eine Einstellung, die „Schmerzlinderung“ als definiertes Therapieziel im Gesamtkonzept darstellt
- eine Eigeneinschätzung, die für eine liberale Einstellung zu Opioiden steht
- die Bereitschaft, eine höhere Einforderung von Opioiden eher dem Schmerz als einer beginnenden Abhängigkeit zuzuschreiben.

Neben diesen Faktoren existiert noch eine Vielzahl anderer Gründe, die eine adäquate Schmerztherapie in der frühen Phase der Erkrankung verhindern. Obwohl das Wissen um die Schmerztherapie bei Ärzten zugenommen hat, gibt es dennoch zahlreiche Wissenslücken. Von allen ärztlichen Behandlern von Tumorpatienten scheint das Basiswissen zur Schmerztherapie bei Onkologen am größten zu sein, wenngleich auch in dieser Gruppe 50% keine adäquaten Antworten zu bestimmten Schmerzszenarien geben konnten (13). Die Wissenslücken sind exakt in den Gebieten zu finden, die zur Umsetzung einer adäquaten Schmerztherapie nötig sind: Standardmedikationen für chronischen Tumorschmerz, die Pathophysiologie von Tumorschmerzen (insbesondere der neuropathischen Schmerzkomponenten), äquianalgetische Dosen von unterschiedlichen Medikamenten und Dosistitration, Durchbruchschmerzen, adjuvante Schmerzmedikamente, Abhängigkeit und Toleranz.

Darüber hinaus scheinen viele Kollegen ihre Patienten nicht an spezialisierte und/oder besonders erfahrene Palliativspezialisten zu überweisen infolge von „Terminfindungsschwierigkeiten“, so dass Patienten zu wenig Gelegenheit bekommen, vom besonderen Erfahrungsgrad solcher Spezialisten zu profitieren.

Ein weiterer wichtiger Punkt ist der ungehinderte und staatlich bzw. gesellschaftlich nicht sanktionierte Zugang zu Opioiden. Dies ist in unserem Land trotz des – aus den schlechten Erfahrungen der Weimarer Republik mit Morphin resultierenden – relativ strengen Betäubungsmittelgesetzes der Fall. Ärztliche Kollegen anderer Länder, wie China oder den arabischen Staaten, beklagen einen sehr viel restriktiveren Zugang zu Opioiden (14).

Auf Seiten der Patienten gibt es ebenfalls eine ganze Anzahl an Gründen, die in der früheren Phase einer Tumorerkrankung eine erfolgreiche Schmerztherapie verhindern. Dazu gehören Bedenken wie die Angst vor Abhängigkeit, Injektionen, „Schmerztherapie könne das Immunsystem schwächen“, Toleranzentwicklung und nicht zuletzt die Angst vor Nebenwirkungen.

Tatsächlich ist die gute Verträglichkeit von Schmerzmedikamenten für Patienten besonders wichtig, da bis zu 25% in Studien die Medikamente wegen der Nebenwirkungen absetzen, während nur 12% diese wegen ungenügender Wirksamkeit beenden (15). Dies macht die geeignete adjuvante Prophylaxe vor allem gegen Opioid-induzierte Übelkeit und Obstipation so enorm wichtig.

Betrachtet man die genannten kognitiven und affektiven Vorbehalte aus Patientensicht als Hindernisse für eine zielführende Tumorschmerztherapie, so scheint eine bessere Patientenkommunikation und -edukation notwendig. Auch wenn auf den ersten Blick einleuchtend und zwingend erforderlich, so hat sich bislang kein spezifisches Aufklärungs- und Schulungskonzept von Patienten in Studien so klar durchsetzen können, dass man es favorisieren könnte (6).

Ein weiterer wichtiger Punkt ist die enge Zusammenarbeit zwischen dem Patienten, seinem Hausarzt, dem operativen Onkologen und dem Anästhesisten bei einer geplanten Operation. Bereits im Vorfeld müssen Vorerfahrungen mit Schmerzen, die aktuelle Schmerzsituation durch Tumor oder bereits stattgefundene Chemo-/Strahlentherapie interdisziplinär besprochen und ein gemeinsames Schmerzkonzept im perioperativen Setting festgelegt werden. Hierbei scheinen insbesondere Regionalanästhesieverfahren – oft auch additiv zu einer Allgemeinanästhesie – einen nicht zu unterschätzenden Vorteil für die Patienten zu erbringen, um die Erfahrung stärkster postoperativer Schmerzen erst gar nicht machen zu müssen. Die „Deafferentierung“ des Nervensystems mit Verhinderung des nozizeptiven Inputs in das Rückenmark ist die entscheidende Stellschraube in der frühen Phase perioperativer Schmerzen und kann derzeit mit keinem anderen schmerztherapeutischen Verfahren oder Medikament übertroffen werden. Dies konnte für eine ganze Anzahl von Tumoroperationen gezeigt werden (16), insbesondere aber für die onkologische Mammachirurgie (17).


Fazit

Die Erfolge moderner onkologischer Therapien führen in einem hohen Prozentsatz zu einem längeren Überleben von Patienten. Viele von ihnen leiden an chronischen Schmerzen, die durch eine insuffiziente Schmerztherapie in der frühen Phase der Erkrankung zu einer Chronifizierung des Schmerzes führt. Eine aggressive Schmerztherapie muss neben fundierten Schmerzkenntnissen über Pathophysiologie und Möglichkeiten der Behandlung beim Therapeuten auch eine bessere Information und Kommunikation mit dem Patienten zum Ziel haben. Schmerzscoring-Systeme wie die numerische Analogskala werden bei der Evaluation von Tumorschmerz immer noch zu wenig verwendet. Die Angst vor Opioiden und Abhängigkeit muss nach wie vor bei Behandlern und Patienten abgebaut werden. Schmerzhafte Interventionen wie Operationen sollten, wann immer möglich, durch ein Gesamtschmerzkonzept unter Einbeziehung von Regionalanästhesietechniken durchgeführt werden.

 

 

 

Michael T. Pawlik

PD Dr. med. Michael T. Pawlik
Klinikdirektor

Caritas Krankenhaus St. Josef
Landshuterstr. 65
93053 Regensburg

Tel.: 0941/782 3610
Fax: 0941/782 3615
E-Mail: anaesthesiologie@caritasstjosef.de
Internet: www.caritasstjosef.de

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ABSTRACT
 



M. T. Pawlik, Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Palliativmedizin, Caritas Krankenhaus St. Josef, Regensburg

Cancer is diagnosed in over 12 million patients per year and has a deep impact on their biography. Due to modern treatment strategies with operations, chemotherapy and radiation the majority of patients survives their cancer disease. In the light of surviving rates, pain therapy is a very important goal in those patients to prevent pain chronification. Mainstay of cancer pain therapy remains profound knowledge of pain pathophysiology, therapeutic options, more information to and better communication with the patient about pain topics. Pain scoring systems like the numerical rating scale are still rarely used to monitor pain during therapy. Fears of opioids and addiction are still present and should be removed in patients and doctors. Master plans of cancer pain treatment need to include much more regional anesthesia techniques in patients undergoing painful surgical interventions to prevent pain chronification.



Keywords: pain management, opioids, chronification, cancer pain

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Literatur:

(1) van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG et al. Prevalence of pain in patients with cancer: A systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007;18:1437-1449.
(2) van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG et al. High prevalence of pain in patients with cancer in a large population-based study in the Netherlands. Pain 2007;132:312-320.
(3) Breivik H, Cherny N, Collett B et al. Cancerrelated pain: A pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol 2009;20:1420-1433.
(4) Haroutiunian S, Nikolajsen L, Finnerup NB et al. The neuropathic component in persistent postsurgical pain: a systematic literature review. Pain 2013; 154(1):95-102.
(5) Andersen KG, Kehlet H. Persistent pain after breast cancer treatment: a critical review of risk factors and strategies for prevention. J Pain 2011;12(7):725-746.
(6) Kwon JH. Overcoming Barriers in Cancer Pain Management. J Clin Oncol 2014; 32(16).
(7) von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R et al. Physician attitudes and practice in cancer pain management: A survey from the Eastern Cooperative Oncology Group. Ann Intern Med 1993;119:121-126.
(8) Larue F, Colleau SM, Fontaine A et al. Oncologists and primary care physicians’ attitudes toward pain control and morphine prescribing in France. Cancer 1995;76:2375-2382.
(9) Silvoniemi M, Vasankari T, Vahlberg T et al. Physicians’ self-assessment of cancer pain treatment skills: More training required. Support Care Cancer 2012;20: 2747-2275.
(10) Luckett T, Davidson PM, Boyle F et al. Australian survey of current practice and guideline use in adult cancer pain assessment and management: Perspectives of oncologists. Asia Pac J Clin Oncol 2012.
(11) von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R et al. Physician attitudes and practice in cancer pain management: A survey from the Eastern Cooperative Oncology Group. Ann Intern Med 1993;119:121-126.
(12) Yun YH, Park SM, Lee K et al. Predictors of prescription of morphine for severe cancer pain by physicians in Korea. Ann Oncol 2005;16:966-971.
(13) Silvoniemi M, Vasankari T, Vahlberg T et al. Physicians’ self-assessment of cancer pain treatment skills: More training required. Support Care Cancer 2012;20:2747-2275.
(14) Yanjun S, Changli W, Ling W et al. A survey on physician knowledge and attitudes towards clinical use of morphine for cancer pain treatment in China. Support Care Cancer 2010;18:1455-1460.
(15) Kalso E et al. The Vicious Circle in chronic pain management: balancing efficacy and adverse effects. Curr Med Res Opin 2011;27(19):2069-71.
(16) Ferguson SE et al. A prospective randomized trial comparing patient-controlled epidural analgesia to patient-controlled intravenous analgesia on postoperative pain control and recovery after major open gynecologic cancer surgery. Gynecol Oncol 2009;114(1):111-6.
(17) Wu J et al. Thoracic paravertebral regional anesthesia improves analgesia after breast cancer surgery: a randomized controlled multicentre clinical trial. Can J Anaesth 2015;62(3):241-51.

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