Montag, 21. August 2017
Benutzername
Passwort
Registrieren
Passwort vergessen?

Home
e-journal
Der Aktuelle Fall
CME online
News
Gesundheitspolitik
Fachgesellschaften
Therapiealgorithmen
Videos
Veranstaltungen
Broschüren


Suche
Archiv
Buchbestellung
Newsletter
Probe-Abo
Impressum


journalmed.de


Anzeige:
 
 
Anzeige:
Fachinformation
 

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
07. November 2014

Chirurgische Therapie des Magenkarzinoms

C. Meißner, K. Ridwelski, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Magdeburg.

Die chirurgische Resektion stellt die einzige Möglichkeit zur kurativen Behandlung und damit die Standardtherapie für alle potentiell resektablen Magenkarzinome dar. Natürlich muss bis zur operativen Behandlung eine Reihe - mittlerweile standardisierter - diagnostischer Prozeduren erfolgen. Hierzu zählen die radiologischen sowie endoskopischen Verfahren. Im heutigen Zeitalter ist der Alleingang des Chirurgen undenkbar, die Krankheitsbilder werden in einer gemeinsamen Tumorkonferenz diskutiert. Frühkarzinome können heutzutage sehr gut durch den versierten interventionellen Endoskopiker sicher diagnostiziert und reseziert werden. Befinden wir uns jedoch in einer R1- oder pT1sm Situation, muss der Befund interdisziplinär erneut besprochen werden. Das weitere Verfahren, u.a. Lymphadenektomie, sollte dann durch einen erfahrenen Chirurgen in Abwägung von Risiko und Nutzen erfolgen. Da bei 85% der Patienten bereits bei Diagnose Magenkarzinom ein Gewichtsverlust vorliegt, sollte auch die Ernährungsmedizin frühzeitig mit involviert werden. Dieses ist für die folgende Chirurgie, auch im metastasierten Stadium, essentiell in der Behandlung des Magenkarzinoms. Entscheidend ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Onkologen, Chirurgen, Ernährungsmedizinern und Strahlentherapeuten, um eine optimale Therapie und sehr gute chirurgische Ergebnisse zu erreichen. Der interdisziplinäre Gedanke und Standpunkt steht am Anfang einer jeden chirurgischen Therapie.

Anzeige:
 
 

Das Magenkarzinom spielt in der Tumorchirurgie eine wichtige Rolle, denn es verursacht ca. fünf Prozent aller Krebstodesfälle in Deutschland (1). 5 Jahre nach der Diagnose liegt die Mortalitätsrate in Europa laut EUROCARE-5 Studie aktuell immer noch bei etwa 75%.

Ziele der operativen Therapie des Magenkarzinoms

Ziel der chirurgischen Therapie ist die komplette Tumorentfernung und damit die kurative Behandlung des Grundleidens (2). Diese entspricht per Definition einer R0-Resektion gemäß den Festlegungen der UICC (3). Nur so ist eine Heilung bzw. eine Prognoseverbesserung für den Patienten erreichbar. Inkomplette Tumorresektionen führen dagegen nicht zur Verbesserung des Überlebens (4).

Liegt jedoch eine palliative Situation vor, und ein chirurgischer Eingriff kann zur besseren Kontrolle der Palliation erfolgen und/oder zum Erreichen der bestmöglichen Lebensqualität für den Betroffenen, ist auch dies die Indikation der chirurgischen Therapie (5).
Indikation

Magenkarzinome stellen per se immer eine Indikation zur Operation dar. Die chirurgische Resektion ist die einzige Möglichkeit zur kurativen Behandlung und damit die Standardtherapie für alle potentiell resektablen Magenkarzinome (2).

Ist Kuration bei dem Betroffenen nicht erreichbar, so stellt die chirurgische Palliation eine weitere therapeutische Möglichkeit dar (5). Bei fortgeschrittenen Karzinomen kommen hierzu Chemo- bzw. Radiochemotherapiekonzepte zum Einsatz. Die Studien zu neoadjuvanten oder adjuvanten multimodalen Therapien sind aufgrund der bisherigen mangelnden Datenlage zum Vorteil der Chemotherapie bisher nur für Patienten im Stadium III oder IV oder im Stadium II bei Serosainfiltration empfehlenswert (6).

Chirurgische Therapie: Welches Verfahren ist richtig?
 
Welches Verfahren in der chirurgischen Therapie seine Anwendung findet, hängt initial von der Einteilung des Magenkarzinoms ab. Die Einteilung erfolgt heute über die histologischen Klassifikationen nach Laurén und der WHO, die makroskopische Beurteilung der Wachstumsformen nach Borrmann sowie vor allem nach der TNM- bzw. UICC-Klassifikation. Diese verschiedenen Klassifikationsmöglichkeiten spielen sowohl für die Diagnose als auch Wahl des Therapieverfahrens eine Rolle.

Die kurative chirurgische Resektion umfasst die Tumorentfernung unter Einhaltung eines adäquaten Sicherheitsabstandes (intestinaler Typ nach Laurén: 5 cm, diffuser Typ nach Laurén: 8 cm; jeweils in situ gemessen) und die systematische Lymphadenektomie einschließlich der Resektion des großen und kleinen Netzes. Erfolgt nun eine distale oder totale Gastrektomie, sollte stets eine systematische en-bloc Lymphadenektomie der Kompartimente DI und DII erwogen werden (2).

Magenresektion: Wann und wie viel?

Nach den histologischen Kriterien: Die totale Gastrektomie ist in der Regel beim diffusen Typ indiziert. Beim intestinalen Typ ist die subtotale Resektion bei Tumoren des unteren Magendrittels sowie bei Tumoren im mittleren Magendrittel der Gastrektomie gleichwertig, wenn ein oraler Sicherheitsabstand eingehalten werden kann (7).

Sollten die Resektionsränder nicht tumorfrei sein, so fällt die Prognose eines Stadium-II-Tumors auf die schlechtere Prognose eines Stadium-IV-Tumors zurück (von 30% 5-Jahresüberlebensrate nach kurativer Resektion auf 1% 5-Jahresüberlebensrate) (2, 6).

Patienten mit einem Kardiakarzinom sind insofern schwer zu beurteilen, da dieser Tumor häufig den distalen Ösophagus infiltriert. Er ist teilweise schwer vom Barrett-Karzinom zu unterscheiden. Ein genügend großer Sicherheitsabstand am Ösophagus sollte angestrebt werden.

Die klassische kurative Therapie (transhiatale Resektion oder abdominothorakale Resektion) erfordert die Resektion des gesamten Magens und des distalen Ösophagus mit DI- und DII-Lymphadenektomie sowie einer zusätzlichen Lymphadenektomie im unteren hinteren Mediastinum (8).

Lymphabflussgebiete: Die Lymphadenektomie


In der deutschen Nomenklatur werden die Lymphknoten des Magens in 3 Kompartimente eingeteilt:

- Kompartiment DI: Perigastrische und peripylorische Lymphknoten an der großen und kleinen Kurvatur und ober- und unterhalb des Pylorus (2).
- Kompertiment DII: Lymphknoten entlang des Truncus coeliacus, der A. gastrica sinistra, A. lienalis, der A. hepatica communis und die am Milzhilus sowie im Lig. hepatoduodenale entlang der A. hepatica propria, am Pankreasoberrand und an der Rückseite des Duodenum und Pankreaskopf (2, 9, 10).
- Kompartiment DIII: Lymphknoten an der Mesenterialwurzel und an der A. colica media sowie paraaortal sind keine regionären Lymphknotenstationen des Magens (1, 9-11). Die Lymphknoten dieses Kompartiments sind prognostisch wie Fernmetastasen zu werten und werden deshalb bei einem Tumorbefall als Fernmetastasen gewertet.

Die Rekonstruktion nach Gastrektomie

Erfolgt nun die Resektion des Magens, gibt es verschiedene Rekonstruktionsprinzipien. Zum einen die End-zu-Seit Ösophagojejunostomie und zum zweiten die ösophagoduodenale Interposition.

Ziel der unterschiedlichen Rekonstruktionsformen ist die Wiederherstellung der Reservoirfunktion und die Vermeidung eines Dumping-Syndroms. Hierbei kommt es zu einem raschen Übertritt der aufgenommenen Nahrung in den Dünndarm, dieser Vorgang ist sowohl für das Früh- als auch das Spät-Dumping-Syndrom verantwortlich.

Um diese Probleme zu lindern, empfehlen wir die Rekonstruktion mittels einer retrokolisch ausgeschalteten Roux-Schlinge.

Folgekrankheiten nach kurativer Resektion des Magens

Postoperative Malnutrition sind durch die Malabsorption und die unzureichende Kalorienaufnahme der operierten Patienten bedingt. Ursachen sind zum einen, dass die Patienten über ein fehlendes Hungergefühl klagen, oder auch an einem Dumping-Syndrom leiden.

Die ernährungsmedizinische Konditionierung und stetige Mitbehandlung der gastrektomierten Patienten ist essentiell. Auch hier spielt der interdisziplinäre Gedanke eine große Rolle. Angefangen von der einfachen Prophylaxe der megaloblastären Anämie durch die parenterale Gabe von Vitamin B12 (1000 µg alle 3 Monate) bis hin zur hochkalorischen Trink- und Zusatznahrung (12, 13). Nach Splenektomie sollte 2-3 Wochen postoperativ eine Pneumokokkenimmunisierung erfolgen.

Aktuelle Ergebnisse aus dem An-Institut Magdeburg (14)
 
Der Fundus des An-Institutes für Qualitätssicherung in der operativen Disziplin umfasst seit 2007 mehr als 5.000 Datensätze zum Magenkarzinom (Primärtumor). In der Diagnostik des Magenkarzinoms als Primärtumor stellt auch hier die Gastroskopie zu 94,8% das Mittel der Wahl dar (Tab. 1).

Die Operationsrate liegt derzeit bei 95,8%, was im Vergleich zu anderen Tumoren des Gastrointestinaltraktes  weit vorn anzusiedeln ist (Tab. 2). Es wird jedoch auch ersichtlich, dass die Gastrektomierate im Vergleich zu Jahren zuvor eher abgenommen hat und nun bei ca. 47,7% liegt (Tab. 3). In den anderen Fällen ist eine Resektion des Tumors unter Belassung eines Restmagens heutzutage möglich.

 

Tab. 1: Diagnostik des Magenkarzinoms (14).
 
Tab. 2: Ergebnisse der Operationsrate (14).
 


 

Tab. 3: Häufigste Operationsverfahren (14).
 
Tab. 4: Häufigste Rekonstruktionsverfahren (14).






 

Auch in den Rekonstruktionsverfahren hat sich die Y-Roux-Rekonstruktion ohne Pouch durchsetzen können (Tab. 4). Viele Studien zum Magenkarzinom sind gerade inauguriert worden und tragen somit zum heutigen geforderten Standard der Evidence-Based-Medizin bedeutend bei.



 

Dr. med. Carl Meißner

Klinikum Magdeburg gGmbH
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Birkenallee 34
39130 Magdeburg

Tel.: 0391/7910
Fax: 0391/7912 165

 

Prof. Dr. med. Karsten Ridwelski

Klinikum Magdeburg gGmbH
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Birkenallee 34
39130 Magdeburg

Tel.: 0391/7914 201
Fax: 0391/7912 165



Abstract


C. Meißner, K. Ridwelski, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Magdeburg

Surgical resection is the only curative option for treatment and thus, the standard of care for all potentially resectable gastric carcinoma. A number of now standardized diagnostic procedures have to be accomplished before an operation. These include radiologic and endoscopic procedures. Nowadays, the single-handed operation by the surgeon is inconceivable, the individual diseases are discussed in a common tumor conference. Early cancers can be very safely diagnosed and resected by the experienced interventional endoscopist. However, in an R1 or pT1sm situation rises again the need for discussing interdisciplinary findings. Among others, lymphadenectomy should be performed by a surgeon who is experienced in balancing risk and benefit. As 85% of patients already suffer underweight at diagnosis, the nutritional medicine should be involved at an early stage. This is essential in the treatment of gastric carcinoma in matters of the subsequent surgery, including metastatic disease. The interdisciplinary cooperation of oncologists, surgeons, radiation oncologists and medical nutrition is decisive to achieve optimal therapy and excellent surgical results. The interdisciplinary thought and position should be the very beginning of each surgical therapy.

Keywords: surgery, endoscopy, nutritional medicine, tumor conference, oncology



Literaturhinweise:
(1) RKI: Robert Koch Institut.
(2) AWMF-Leitline (AWMF-Register-Nummer (032-009OL)): Magenkarzinom - Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs.
(3) Wittekind C, Meyer HJ, Bootz F. Magen. In: Wittekind C, Meyer HJ, Bootz F (Hrsg.): TNM Klassifikation maligner Tumoren, 59-62. Springer Verlag Berlin Heidelberg New York 2002.
(4) Kobayashi A, Nakagohri T, Konishi M et al. Aggressive surgical treatment for T4 gastric cancer. Journal of Gastrointestinal Surgery 2004; 8:464-470.
(5) Ekbom GA und Gleysteen JJ. Gastric malignancy: Resection for palliation. Surgery 1980; 88:476.
(6) Barr H and Greenall MJ. Carcinoma of the stomach. In: Morris PJ and Malt RA (eds.). Oxford Textbook of Surgery (Vol. I). 1994, New York, Oxford, Tokyo; Oxford University Press.
(7) National Cancer Institute USA. Gastric cancer 1998; Treatment overview. http://www.meb.uni-bonn.de/cancernet/100025.html
(8) Siewert JR und Stein HJ. Barrett's cancer: indications, extent, and results of surgical resection. Sem Surg Oncol. 1997; 13(4):245-252.
(9) Meyer HJ und Hauss J. Magen - Duodenum. In: Pichlmayr, Löhlein (Herausgeber). Chirurgische Therapie. Richtlinien zur prä-, intra- und postoperativen Behandlung in der Allgemeinchirurgie. Zweite, völlig neu bearbeitete Auflage 1991; Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, Hond Kong, Barcelona; Springer-Verlag. Seite 256.
(10) Siewert JR, Lange J, Böttcher K et al. Lymphadenektomie beim Magenkarzinom. Langenbecks Arch Chir. 1986; 368:137-148.
(11) Japanese Research Society for Gastric Cancer. The general rules for the gastric cancer study in surgery and pathology. Jpn J Surg. 1981; 11:127-139.
(12) Meißner C: Ernährungsmedizinische Aspekte in den operativen Disziplinen. In Anlehnung an die DGEM-Leitlinie "Enterale Ernährung" nach A. Weimann et al. Ärzteblatt Sachsen-Anhalt. 2013; 12(24):20-22.
(13) Weimann A, Breitenstein S, Breuer JP et al. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE, der DGCH, der DGAI und der DGAV: Klinische Ernährung in der Chirurgie. Der Chirurg 2014; 4:320-326.
(14) Ridwelski K, Gastinger I, Ptok H et al. Chirurgie des Magenkarzinoms: Multizentrische Beobachtungsstudien. Der Chirurg. 2013; 1:46-52.

Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
STICHWÖRTER:
Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 
 
 
Themen
CUP
CML
NET
Nutzen Sie auch die Inhalte von journalmed.de, um sich zu Informieren.
Mediadaten
Hilfe
Copyright © 2014 rs media GmbH. All rights reserved.
Kontakt
Datenschutz
AGB
Fakten über Krebs
 
ASCO 2017